Perfil de la Neurocirugía en Colombia: 2015

Remberto Burgos de la Espriella1

Resumen

Este artículo de refl exión tiene un propósito: construir un marco de referencia que nos permita un diagnóstico moderno de nuestra disciplina. Con esta información acumulada trazar metas colectivas y que la Academia Nacional de Medicina guarde en sus archivos proyectos comunes y sueños de integración.

En este ejercicio utilicé mis publicaciones de los últimos 25 años sobre el tema, partiendo del concepto macro de Recursos Humanos en Salud. Teniendo en cuenta la oferta y la demanda, construimos este escenario de la Neurocirugía en Colombia.

Esta publicación condensa pensamientos previos, artículos ya publicados y vistas hoy con la óptica de quien se acerca ya a treinta años de una práctica integral y muy activa en neurocirugía: académica, asistencial y gremial.

Estas son las tres aristas que articulan el contenido social de nuestra especialidad. Más que publicación original, es un ensayo reposado de quien ha disfrutado con pasión el ejercicio de la reina de las especialidades médicas: la neurocirugía.

Palabras clave: neurocirujano, Colombia, perfi l especialista.

Profile of Neurosurgery in Colombia 2015

Abstract

This refl ection paper has a goal: to build a reference mark that let us have a modern diagnosis of our specialty. Once all this information has been gathered, we should delineate collective goals to allow National Academy of Medicine of Colombia to fi le common projects and integration dreams.

I used my last 25 years publications on the subject, doing this exersice, starting with the macro concept de human health resources. Having in mind offer and demand, we built this scenario of neurosurgery in Colombia.

This paper summarizes previous thoughts, that are seen today with the lenses of a neurosurgeon with almost 30 years of experience with an integral practice, very active in academic, caregiving and gremial neurosurgery.

These are the 3 corners characterizing social content of our specialty. More than being an original publication, this article is a quiet essay written by someone that has enjoyed passionately the practice of the queen of medical specialties: neurosurgery.

Key words: Neurosurgeon, Colombia, specialty profi le.

Introducción

Julio Madero es un nombre muy especial para la Neurocirugía colombiana; fue el paciente de 14 años a quien el Profesor Samuel Fajardo Camero intervino en 1865 en Santa Fe de Bogotá. Este adolescente sufre un trauma, su condición neurológica se deteriora y el Doctor Fajardo lo ve agónico en su lecho de enfermo.

Con los cuidados básicos de la época practica una esquirlectomía y drena el hematoma epidural. El paciente se despierta, se torna inquieto y con una presión suave sobre el lecho quirúrgico nuevamente entra en este coma inducido por compresión. Finaliza el acto operatorio y el paciente se recupera.

En 1894 Medellín era una parroquia de 30 mil habitantes; en esa villa ejercía Tomas Quevedo Restrepo quien con ese olfato agudo, característico de la cultura paisa y fundamentado en la semiología de las manifestaciones clínicas, diagnóstico con precisión un tumor cerebral.

Utilizó tres principios cardinales de la cirugía: anestesia (cloroformo), asepsia y antisepsia y control de la hemorragia. El paciente después de cirugía recuperó funciones neurológicas.

En el contexto mundial se iniciaba la época de la cirugía como arte y como ciencia, los principios de Halsted y su trascendental escuela que nacía a principios del siglo XX; paralelo, surgían los primeros pasos que anunciaban el nacimiento de la Neurocirugía mundial como especialidad: Macewen, el primer neurocirujano, en Escocia; Horsley en Inglaterra y su influencia para el banderazo definitivo dado por Cushing en USA (1904) y acelerado por los procedimientos temerarios de Dandy en el Johns Hopkins.

Han pasado cerca de 150 años desde que Fajardo y Quevedo en Colombia y Macewen, Horsley en Reino Unido, marcaron el inicio de la especialidad. En esta larga ruta la Neurocirugía ha madurado. Ha sido un esfuerzo mayúsculo de varias generaciones, Fundadores (Siglo XIX), Facilitadores (mitad Siglo XX) y Maestros (1950- 1970), quienes con vocación colonizaron trochas y abrieron caminos permitiendo que el ejercicio de la profesión llegue a su estado actual.

Para seguir construyendo futuro, debemos conocer cuál es la situación real, como son las facilidades, sus dificultades y obstáculos. Trabas que impiden a veces que el neurocirujano colombiano cumpla a cabalidad su proyecto de vida. (Lea también: Artículo de Reflexión: Epidemiología Molecular en la Prevención del Cáncer Ocupacional)

Variables

Para analizar la situación actual de la Neurocirugía en Colombia debemos construir el escenario de práctica y conocer las variables que determinan el entorno en el cual se ejerce la especialidad:

Población

Fundamental conocer el número de habitantes del área geográfica y sus características epidemiológicas. El perfil del grupo poblacional es importante porque existen enfermedades neuroquirúrgicas que están en estrecha relación con la edad de la muestra (Fig .1) (8).

Así por ejemplo, las enfermedades cerebro vasculares están articuladas con la edad, los padecimientos degenerativos de la columna (la cirugía más frecuente que hacen los neurocirujanos) es una de las dolencias usuales en los pacientes por encima de los 65 años. Las condiciones ambientales que determinan el estado de salud de la comunidad hacen parte de la visión integral que debemos tener como referente en este análisis.

Estudios demográficos e información de instituciones estatales muestran que Colombia es el tercer país con mayor población en Latinoamérica, se acerca a 48 millones de habitantes. Se concentra su población en dos grandes áreas: la Andina: donde Bogotá, el Valle de Aburrá con ciudades como Medellín y el Valle que gira alrededor de Cali son las más habitadas. La otra zona grande es la Costa Caribe, Barranquilla y Cartagena las ciudades más pobladas.

Es este un país de gente joven. El 26% de los habitantes tienen menos de 14 años; en el rango entre 15-64 años está el 67.2% y por encima de 65 años el 6.1% .Se calcula que la tasa de crecimiento es 1.128%, la tasa de natalidad es del 19.8% y la tasa de mortalidad 5.83%. Esta sola variable, aislada, (Fig. 2) modifica la proporción de neurocirujanos por habitantes que necesita una comunidad.

Sector salud y su dinámica

A diferencia de muchas personas, incluyendo profesionales del sector, considero que el sistema de salud en Colombia ha progresado en forma significativa.

Veamos los indicadores de salud: la tasa de mortalidad infantil hoy (15 por 1000 nacidos vivos) y como era hace 20 años. Asóciela con la tasa de mortalidad materna y el porcentaje de desnutrición (cerca del 12%) y verificamos que todos han disminuido. Otra señal, la expectativa de vida en hombres y mujeres, por encima de los 70 años; el perfil epidemiológico de la población nos indica que vamos mejorando.

Hay mucho por hacer, no es justo que en este país 11 de cada 100 personas no consuman los nutrientes básicos para los procesos energéticos elementales que el metabolismo necesita.

La cobertura de los dos regímenes, Contributivo y Subsidiado, está en el 96%. Salud para todos los colombianos no es una utopía y es posible. Hoy estamos casi en el 7.5% del PIB en gastos de salud, cerca de 50 billones de pesos/año, más de un millón de pesos por cada colombiano y este recurso bien administrado, con decencia y decoro, alcanza. Es un sistema solidario, el aporte de recursos del sector de los colombianos inscritos al sistema contributivo fue de 7.5 billones de pesos.

La Ley Estatuaria de Salud cumple un año, es un gran avance y expresa el anhelo de muchos médicos, que deseamos que la salud como derecho fundamental no solo sea una frase encantadora y retórica, sino que se traduzca en un mandato de un estado social de derecho.

El problema es la desviación de los recursos del sector y la corrupción vergonzosa que aleja la inversión social y lesiona a miles de colombianos. Debemos aumentar el clamor de esta comunidad lastimada para que sean ellos los auditores por excelencia que cuiden y vigilen sus recursos. La plata de la salud es de los colombianos.

La intención de mejorar la salud es el gran sueño de todos los médicos que se expresaron a través de la Gran Junta Médica Nacional. La voluntad de hacerlo existe y se tienen los recursos para ejecutarlo.

Si frenamos el sangrado de la corrupción y sancionamos ejemplarmente a los responsables (Supersalud fuerte y con herramientas) seguiremos avanzando.

En términos macro de gestión recomendaría dos áreas de trabajo: coherencia en la política de salud pública (por falta de agua potable, 42% de la población rural tiene riesgo de enfermarse) y estímulo para los centros especializados de referencia, pues especialidades como la Neurocirugía requieren innovación permanente y altísima tecnología.

Recursos físicos

En Colombia existen 11.386 Instituciones Prestadoras de Sevicios de Salud (IPS) y de las cuales 91% son privadas o mixtas. Existen 1.162 hospitales y la tendencia centralizadora en su distribución es evidente.: Bogotá, Valle del Cauca y Antioquia concentra la alta complejidad hospitalaria. Solo los niveles III-IV tienen las facilidades para una atención neuroquirúrgica.

Hay unos requisitos mínimos que la especialidad exige para su práctica. Una institución de tercer nivel, con unidad de cuidados de intensivos e intermedios y una sala de cirugía que tenga unos recursos básicos que permitan la realización de la mayoría de los procedimientos.

No se concibe un quirófano donde se practique neurocirugía si no cuenta con estos elementos: microscopio quirúrgico donde puedan intervenir el neurocirujano y su ayudante (otro especialista de la misma disciplina), soporte de cráneo para mantener estática y segura la cabeza mientras se realiza el acto operatorio, set básico de microcirugía, craneotomía de alta velocidad y sus complementos.

Qué decir del apoyo de imágenes diagnósticas en quirófano: un intensificador de imagen multiplanar para la inmensa mayoría de las cirugías y que permitan, bajo guía fluoroscópica, hacer con seguridad los procedimientos de instrumentación de columna.

El diagnóstico de las lesiones en neurocirugía se fundamenta en la información que nos proporcionan procedimientos como la tomografía axial computarizada, resonancia de cerebro y sus aplicaciones, angiotac, etc.

Sus complementos y extensiones: reconstrucción tridimensional en la tomografía, angiografía por resonancia, espectroscopia y la resonancia funcional. La tecnología es imparable y las instituciones deben hacer mucho esfuerzo para su actualización. Como esto no es posible, están en la obligación de tener las condiciones básicas para un buen ejercicio.

Lo ideal es tener en la institución donde trabajamos un neurocirujano entrenado en neuroradiologìa para que en los procedimientos endovasculares, diagnósticos y terapéuticos, (malformaciones vasculares, por ejemplo) participen en el tratamiento de estas complejas lesiones y disminuya, como lo ha demostrado la literatura, la morbilidad en el paciente La “suite” neurovascular es el complemento ideal para los procedimientos de neurocirugía.

Otros equipos a los que debemos tener acceso son: un aspirador ultrasónico, monitoreo neurofisiológico para ciertos procedimientos y cuando se necesite, el estimulador cortical, para precisar ciertas áreas elocuentes como la zona motora. Neurocirugía y tecnología forman una unión indisoluble comprometida en la atención de los enfermos.

Hay que tener en cuenta el número de camas hospitalarias, cuantas en cuidados intensivos y los otros atributos ya mencionados.

Veamos la situación hospitalaria en Colombia; la proporción de camas es 1,25/1.000 habitantes y de cuidados intensivos es de 0,03/1.000 habitantes. La Organización Panamericana de Salud recomienda para países como el nuestro: 4,75 camas/1.000 habitantes y de cuidados intensivos 0,19/1.000 habitantes.

Referencia mundial: accesos a camas hospitalarias (Fig.3). Es un verdadero cuello de botella; el déficit de camas de cuidado intensivo que se requiere para el manejo posquirúrgico de la mayoría de las cirugías craneanas es responsable de aplazamientos de cirugías neurológicas electivas.

Recurso humano

Neurocirugía exitosa tiene como base un equipo multidisciplinario entrenado y el trabajo mancomunado es el que permite los mejores resultados. Una planta de enfermería con entrenamiento en neurociencias es una característica de las instituciones respetadas y debe ser una condición esencial del centro de atención donde se practique neurocirugía. No es posible una evaluación integral del enfermo cerebro vascular sin el concurso de un buen internista.

El acto operatorio en neurocirugía, navegar en las profundidades del encéfalo necesita de un cerebro dócil que permita una suave retracción sin lesión y esto lo consigue un neuroanestesiólogo con entrenamiento y experiencia. Condiciones azarosas como el TCE severo o la ruptura intraoperatoria de un aneurisma exigen la tranquilidad del anestesiólogo, quien con su habilidad logra dominar el cerebro alterado que se defiende de la lesión hasta que el neurocirujano la controle.

Decepcionante para el cirujano e irreparable para el enfermo es no tener una unidad de cuidado intensivo que permita llevar un estado posoperatorio con todo el detallado monitoreo y el cuidado que estos procedimientos exigen (un monitoreo de presión intracranena, drenaje de lcr, etc.).

Por más especializado que sea el violinista, él sabe muy bien que solo no hace canciones, la música la hace la sinfónica. Por esto, debe ser el cirujano el director de la orquesta fomentando la su especialización y unión armónica de todos sus integrantes.

1 MD, Esp. Miembro Correspondiente, Academia Nacional de Medicina. Presidente Honorario FLANC; expresidente Asociación Colombiana de Neurocirugía, Bogotá, Colombia.