Anticonceptivos Orales Combinados (AOC), Guía Práctica

1. Tipos de AOC

Existen tres tipos de presentaciones de los anticonceptivos hormonales combinados orales:

– Las que contienen dosis constantes del es­trógeno y de la progestina en cada una de las tabletas o grageas. Se presentan en cajas de 21 tabletas o grageas. Algunas presentaciones incluyen siete tabletas o grageas adicionales que no contienen hormonas, sino sólo hierro o lactosa, resultando ciclos de 28 tabletas o grageas para administración ininterrrumpida.
– Las que contienen dosis variables del estrógeno y de la progestina en las tabletas o grageas que se administran dentro del ciclo de 21 días, se denominan trifásicos por incluir tabletas o grageas con tres cantidades diferentes de hormonas sintéticas.
– Los que contienen 28 tabletas, 24 activas monofásicas con igual dosis de estrógeno (generalmente bajas dosis de estrógeno: 15 o 20 mcg de EE) y progestina, y 4 placebos.

2. Efectividad anticonceptiva

– Bajo condiciones habituales de uso, este mé­todo brinda protección anticonceptiva del 92 al 99%.

3. Indicaciones

Los anticonceptivos hormonales combinados orales (AOC) están indicados para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas en las siguientes circunstancias:

– Antes del primer embarazo.
– En el intervalo intergenésico.
– En posaborto inmediato
– En posparto o poscesárea, después de la tercera semana, si la mujer no está lactando.

4. Contraindicaciones

– Lactancia en los primeros seis meses posparto.
– Embarazo o sospecha de embarazo.
– Tener o haber tenido enfermedad tromboembó­lica, incluyendo trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, y cardiopatía reumática.
– Tener o haber tenido cáncer mamario o del cérvix.
– Tener o haber tenido tumores hepáticos be­nignos o malignos.
– Enfermedad hepática aguda o crónica activa.
– Durante la administración crónica de rifampicina o anticonvulsivantes.

5. Precauciones (Contraindicaciones relativas)

– Hemorragia uterina anormal de etiología no determinada.
– Fumadoras mayores de 35 años de edad.
– Hipertensión arterial.
– Diabetes mellitus no controlada.
– Migraña focal.
– Leiomiomatosis uterina.
– Insuficiencia renal.
– Alteraciones de la coagulación.

6. Forma de administración

– Los anticonceptivos hormonales combinados orales, en el primer ciclo de tratamiento, de­ben iniciarse preferentemente dentro de los primeros cinco días del ciclo menstrual, ojalá el primer día de la menstruación. También pueden iniciarse al sexto o séptimo día. En este caso debe usarse simultáneamente un método de barrera durante los primeros siete días de la administración del método.

– En las presentaciones de 21 tabletas o gra­geas, se ingiere una tableta o gragea diaria durante 21 días consecutivos, seguidos de siete días de descanso sin medicación. Los ciclos subsecuentes deben iniciarse al concluir los siete días de descanso del ciclo previo independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual; es decir, siempre se iniciará el mismo día de la semana.

– En las presentaciones de 28 tabletas o gra­geas se ingiere una de éstas, que contienen hormonas, diariamente durante 21 o 24 días consecutivos, seguidos de cuatro o siete días durante los cuales se ingiere diariamente una tableta o gragea que contiene hierro o lactosa. Los ciclos subsecuentes se inician al concluir el previo, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual; es decir, siempre se iniciará el mismo día de la semana.

– Este método debe suspenderse dos semanas antes de una cirugía mayor electiva o durante la inmovilización prolongada de alguna extre­midad y reiniciarse dos semanas después.

7. Duración de la protección anticonceptiva

La protección anticonceptiva está limitada a cada uno de los ciclos durante los cuales se ingieren las tabletas o grageas en forma correcta.

8. Efectos colaterales

Algunas mujeres pueden presentar:

– Cefalea.
– Náusea.
– Vómito.
– Mareo.
– Mastalgia.
– Cloasma.
– Manchado intermenstrual.

9. Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales

– En caso de sintomatología leve, reforzar la con­sejería y recomendar a la usuaria que continúe el uso del método, ya que esta sintomatología generalmente es transitoria y comúnmente se presenta sólo en los primeros ciclos de uso.
– Suspender el uso del método, reforzar conseje­ría y ofrecer cambio de método si se presentara alguna de las siguientes situaciones:
– Sospecha de embarazo.
– Cefalea intensa.
– Alteraciones visuales.
– Dolor torácico intenso.
– Disnea.
– Dolor de miembros inferiores.
– Ictericia.
– Persistencia o intolerancia de efectos colaterales más allá de seis meses

10. Conducta a seguir en caso de uso irregular del método anticonceptivo

– En caso de olvido de una tableta o gragea: tomar al día siguiente dos tabletas o gra­geas.
– En caso de olvido de dos tabletas o grageas consecutivas: ingerir dos tabletas o grageas durante los dos días siguientes, y adicionar un método de barrera por siete días.
– En caso de olvido de tres tabletas o grageas consecutivas, el método ya no es efectivo. Se debe suspender la ingestión de las tabletas o grageas restantes, utilizar un método de barrera durante el resto del ciclo y reiniciar la ingestión de tabletas o grageas en el siguiente ciclo menstrual.
– La diarrea y el vómito intensos pueden interferir con la efectividad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomendar el uso adicional de un método de barrera.
– En cuanto al uso concomitante de antibióticos, no se requiere protección adicional, excepto en los que se usan para tuberculosis.

11. Seguimiento de la usuaria

Se efectuará mediante una visita inicial al mes y posteriormente cada año a partir del inicio del uso del método o antes si es necesario. En cada visita se reforzará la consejería, se vigi­lará el uso correcto del método, la satisfacción con el mismo, la posible aparición de efectos colaterales y cuando proceda, se dotará a la usuaria de las tabletas o grageas. Siempre que sea posible, en la visita anual de revisión, se tomará muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou).

Situaciones Especiales

Contracepción en la perimenopausia

La perimenopausia es una transición hacia la fase donde cesan las reglas. Generalmente empieza de tres a cinco años antes de la última regla pero puede durar hasta 10 años en su proceso. La ventaja de la anticoncepción oral combinada es que no sólo previene el embarazo en esta población sino que también reduce las fluctuaciones hormonales que resultan en bochornos y también da a las mujeres de una protección hacia ciertos tipos de cáncer así como también protección ósea durante este periodo de tiempo. Los anticonceptivos orales combinados también son muy efectivos en esta población ya que estas mujeres tienen una fertilidad reducida de manera natural. La menopausia puede ser diagnosticada en estas pacientes midiendo niveles de FSH (diagnóstico por encima de 30 mUI/ml) u hormona anti-mulleriana (diagnóstico por debajo de 0,2 ng/ml), al final del periodo de pastillas placebo o simplemente se puede descontinuar de manera arbitraria entre los 50-52 años ya que en esta edad la menopausia ocurre de manera natural. Siempre debe hacerse la transición a terapia hormonal sustitutiva en la menopausia cuando es indicada, utilizando dosis más bajas que las que actualmente proveen los anticonceptivos orales.

Contracepción en adolescentes

Una de las razones para iniciar contracepción efectiva en mujeres adolescentes es el natural ries­go que tienen a presentar un embarazo. Además del aspecto contraceptivo, pacientes jóvenes que tienen un particular interés en verse bien, aprecian la reducción del acné que ocurre de manera natu­ral con su uso, así como también la reducción de la dismenorrea que es el factor estadísticamente más significativo y clínicamente importante como predictor del uso consistente de los contracepti­vos orales combinados. Pacientes adolescentes con dismenorrea severa que han experimentado efectos positivos por el uso de los contraceptivos, utilizan los contraceptivos de forma consistente ocho veces más frecuentemente que otras muje­res. Un aspecto que las adolescentes encuentran problemático de las pastillas anticonceptivas es el sangrado intermenstrual. Se debe tomar en cuenta que en pacientes que han sido bien reguladas con los contraceptivos orales combinados que desarrollan sangrado inter menstrual, éste sín­toma es un marcador predictivo de infecciones por clamidia. Al 29% de pacientes que entran al consultorio quejándose de este síntoma nuevo, se le encontró cultivos positivos para clamidia, en comparación a un 11% de pacientes que no tenían esta sintomatología pero estaban en riesgo de tener la infección. Las pacientes adolescen­tes también tienen miedo de que el uso de la anticoncepción oral les vaya aumentar el peso; sin embargo, estudios han demostrado que en realidad el efecto es mínimo y no es estadística­mente significativo.

En resumen los anticonceptivos orales pueden ser usados de manera eficaz en ambos extremos de la vida reproductiva femenina como es en la adolescencia así como también la perimenopausia.

Para las diferentes patologías y situaciones especiales, se recomienda consultar los criterios de elegibilidad de la OMS (capítulo IV).

Lecturas Recomendadas

1. Mohllajee AP, Curtis KM, Flanagan RG, Rinehart W, Gaffield ML, Peterson HB. Keeping up with evidence: a new system for WHO’s evidence-based family planning guidance. American Journal of Preventive Medicine, 2005; 28:483–490. WH
2. O, CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS actualización 2008, WHO/RHR/08.19
3. NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM 005-SSA2, De los Servicios de Planificación Familiar
4. Encuesta Nacional de Demografía y Salud – ENDS – 1990 / 2010
5. Ministerio de la Protección Social, Colombia. Norma Técnica para la Atención en Planificación Familiar
6. Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones. Guía de planificación familiar para agentes de salud comunitarios y sus clientes 2012.
7. https://www.unfpa.org.pe/publicaciones/publicacionesperu/PROMSEX-Mitos-Metodos-Anticonceptivos.pdf
8. https://www.msal.gov.ar/saludsexual/downloads/guia_de_metodos_anticonceptivos.pdf
9. Sociedad española de contracepción. Guías de métodos anticonceptivos 2011.

Recibido: Mayo 16, 2014
Aprobado: Junio 20, 2014
Correspondencia:
David Vásquez-Awad
vasconia12008@gmail.com.
da.vasqueza@javeriana.edu.co
Santiago Palacios
spalacios@institutopalacios.com
Nilson Roberto De Melo
diretoria.cientifica@febrasgo.org.br
Gustavo Gómez-Tabares
gustavo.gomez@imbanaco.com.co
Ricardo Loret de Mola
rloretdemola@siumed.edu