Cirugía de Hígado por Metástasis, La Inyección de Ethanol

Uno de los primeros métodos paliativos locales fue la inyección percutanea de etanol, que produce necrosis de las metástasis. Ha sido utilizado por muchos años en el control del cáncer hepatocelular metastásico.

Las ventajas que tiene, son las siguientes: Efectos terapéuticos bien establecidos, es un método simple y relativamente económico, el tamaño de la aguja es pequeño, lo cual disminuye el riesgo de sangrado y el dolor.

Como desventaja se señala una distribución desigual del Etanol, requiere de tratamientos repetitivos, y hay un pequeño riesgo de diseminación del tumor. (Lea también: Cirugía de Hígado por Metástasis, Resultados y Discusión)

Crío-ablación
Utiliza la baja temperatura como método de control de las metástasis. Tiene como ventaja que permite la ablación de grandes tumores, y como desventajas, el tamaño de la metástasis debe ser grande, requiere de una laparatomía para ser administrado y tiene una alta morbilidad perioperatoria.

También se ha utílizado cuando despues de una resección quirúrgica el margen está comprometido, o, a menos de un centimetro del tumor.

En el Departamento de Cirugía de la Universidad de New South Wales, del Hospital St. George, Sydney, Australia, se realizaron Crioterapias a veintiún pacientes cuando el margen de resección estaba comprometido por tumor o era menor de un centímetro, en el seguimiento promedio de veintitrés meses cuatro pacientes estuvieron líbres de enfermedad, veintiuno tuvieron recurrencias de las cuales dieciséis fueron en el hígado y solo cinco en el margen de resección.

Los autores concluyen que el uso de Crio-terapias en el margen de resección puede ser útil para evitar las recurrencias locales en pacientes de alto riesgo’6.

Ablación Termal (Radiofrecuencia RFA)
Esta actúa por el aumento de la temperatura. La lesión térmica creada por el dispositivo, es producida por corriente eléctrica alternante y no por las ondas de RF emitidas. Los electrodos actúan como conductores de la corriente alterna.

La corriente agita los iones en el tejido adyacente de las agujas de los electrodos, creando calor por succión. El calor se inicia en una configuración (en guante) alrededor de los electrodos, y luego se expande por conducción para crear una esfera térmica. Las temperaturas mayores a 50° producen entonces, necrosis de coagulación¹⁷

Las ventajas: es el método más utilizado en los últimos años, por lo cual se ha acumulado una experiencia importante, produce un área mayor de ablación, y además, menores reacciones adversas, comparado con la inyección percutánea de Etanol¹⁸.

Como desventajas: tiene la posibilidad de diseminación del tumor. En un estudio realizado en el Hospital Clinic, de la Universidad de Barcelona, en España, en treinta y dos pacientes con cáncer hepatocelular único (con tumor primario de tamaño promedio de 2,8 cm) fue realizada la Ablación con RF percutánea, guiada por ultrasonido.

En el seguimiento de estos pacientes, se encontró que cuatro (12,5%) mostraron diseminación en el tracto de la aguja. En estos pacientes se encontraron como factores de riesgo: la localización subcapsular, un pobre grado de diferenciación, y los niveles de AFP altos’⁹.

La Radiofrecuencia también se ha utilizado combinada con quimioterapia en la arteria hepática. En el MD Anderson Cáncer Center, Houston TX, Department of Surgical Oncology, cincuenta pacientes fueron tratados con Ablación por Radiofrecuencia y Quimioterapia en la arteria hepática, con o sin resección, hubo complicaciones postoperatorias en el 22% incluyendo una muerte.

A los veinte meses de seguimiento promedio: el 32% de los pacientes permanecía libre de enfermedad, 10% tuvieron recurrencia en el sitio de la RFA, 30% desarrollaron nuevas metástasis hepáticas, y 48% desarrollaron enfermedad extrahepática20.

Los autores concluyen que la RFA en metástasis hepática de cáncer colorectal, seguida por la quimioterapia arterial adyuvante, es factible y está asociada con tasas de complicaciones y toxicidad aceptables. Sin embargo las altas tasas de recurrencia hepática y extrahepática, indican que aún se necesitan nuevas combinaciones de terapia regional y sistémica para mejorar los resultados de estos pacientes.

Aplicación de Microondas

Se ha utlizado la coagulación por microondas, especialmente en el Japón. Tiene como ventaja el que los efectos terapéuticos a largo plazo, han sido bien establecidos. El tiempo de ablación es menor, y hay menos reportes de diseminación tumoral.

Como desventajas: el área de ablación es pequeña, necesita de múltiples cambios direccionales para tumores grandes. También se puede utilizar a través de laparoscopia especialmente en lesiones de cinco a diez milímetros de diámetro.

IMAGEN 29. Equipo MCT (Microondas)

A B Tumor en el segmento lateral izquierdo el cual fue tratado con procedimiento laparoscópico con microondas.
C. Procedimiento completo de ablación con un margen aproximado de 5 a 10 mm.

Completa extirpación del tumor con márgenes negativos confirmados.

Láser
Su utilización es casi nula.

Quimioterapia
Hoy hay nuevos medicamentos citotóxicos disponibles comercialmente para el tratamiento de las metástasis del cáncer colo-rectal. Hasta muy recientemente, el 5 fluorouracilo (5 – FU), representó el principal agente quimioterápico para esta enfermedad. Hoy, con la adición del Leucovorín, se incrementa la inhibición enzimática y mejora la posibilidad de regresión de la enfermedad.

El anterior continúa siendo el tratamiento de primera línea del tumor primario, pero en las metástasis (hepáticas) se prefiere utilizar agentes de segunda línea como lo’s que se mencionan a continuación:

– Capecitabine: Es una prodroga del 5 -FU, se absorbe intacta por la mucosa gastrointestinal, por lo cual se utiliza por via oral. Irinotecán el cual inhibe la topoisomerasa 1, involucrada en la reparación del ADN. La combinación del Irinotecán y 5-FU/Leucovorin, como medida inicial para el tratamiento, ha demostrado mejores resultados que el 5 -FU/Leucovorin solo.

– El Oxaliplatino, combinado con 5-FU, Leucovorin, también ha demostrado ser superior que el 5.

– FU/Leucovorin, como tratamiento inicial.

– La cronoterapia modulada con oxaliplatino, ha logrado convetir hasta en un 15% de los casos de metástasis irresecables, en resecables, aumentando así la posibilidad de sobrevida en estos pacientes21.

Estos procedimientos anteriormente mencionados, tienen aplicación en:

-tumores múltiples que involucran ambos lóbulos
-lesiones anatómicamente reseca bies
-pacientes portadores de enfermedades concomitantes que impidan la resección hepática
-pacientes a los cuales se les practicó una resección hepática previa, quedando márgenes tumorales positivos.

Conclulsiones

1. Para el manejo de las metástasis hepáticas del cáncer colo-rectal, las resecciones parciales han mejorado la sobrevida de una manera significativa (en candidatos operables) debido: A. Una selección adecuada de los mismos, B. La consideración del volumen del tumor, C. La localización., D. La exclusión de metástasis extra hepáticas. E. A la conservación de una reserva hepática funcionalmente mejorada.

2. Las hepatectomías realizadas por enfermedad metastásica, son procedimientos seguros con una muy baja mortalidad y una morbilidad aceptables.

3. La resección hepática puede influenciar en la supervivencia de pacientes con metástasis de cáncer colo-rectal a corto, mediano y aún a largo plazo.

4. Los nuevos avances en el manejo preoperatorio, intraoperatorio, y postoperatorio, han contribuido a un mayor éxito quirúrgíco de los tumores hepáticos metástásicos.

5. Lo más importante es tener un conocimiento absoluto, previo al procedimiento a practicar en cirugía, mediante dispositivos de imagenología diagnóstica.

6. El requisito fundamental para la práctica de las resecciones hepáticas se basa en la experiencia, conocimiento y buen juicio del equipo quirúrgico.

7. Deben practicarse los procedimientos de cirugía hepática mayor solo en instituciones capacitadas para este tipo de intervenciones.

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