La Enfermedad de Chagas y la Interrupción de su Transmisión en América Latina

(Papel de la Organización Mundial de la Salud en la coordinación de las acciones de investigación e interrupción de la transmisión entre 1978 y 2002)

Académico Alvaro Moncayo Medina*

Libros de Medicina

Resumen

Desde su inicio en 1978, la unidad de investigación y control de la Enfermedad de Chagas del Programa PNUD/Banco Mundial/OMS de Investigación y adiestramiento en Enfermedades Tropicales (TDR), ha financiado investigaciones conducentes al control y eventual eliminación de esta enfermedad en el continente siguiendo una secuencia lógica que abarca desde la investigación básica, la investigación epidemiológica y operativa y el desarrollo y producción industrial de técnicas de diagnóstico y de nuevas herramientas para control vectorial. (Lea también: La Enfermedad de Chagas, Iniciativa de los Países del Cono Sur)

En 1985 se calculaba que un veinticinco por ciento de los 400 millones de habitantes de América Latina, estaban a riesgo de contraer la infección por Trypanosoma cruzi, el agente causal de la Enfermedad de Chagas que es transmitido por insectos hematófagos del género Triatoma y por transfusiones de sangre infectadas por el parásito y se estimaba que existían en el Continente 18 millones de personas infectadas.

Los datos sobre prevalencia y distribución de la infección por T. cruzi y de la Enfermedad de Chagas se obtuvieron a través de los estudios epidemiológicos de prevalencia adelantados entre 1980-85 usando un protocolo común en aquellos países que carecían de esta información.

Estos estudios constituyen la única base confiable de datos sobre prevalencia para comparación posterior de la disminución de la incidencia de infecciones humanas.

En estudios prospectivos de seguimiento efectuados en Brasil y en Chile se ha observado que un 33% de los individuos infectados desarrolla lesiones cardíacas, digestivas y neurológicas irreversibles.

Los datos epidemiológicos y entomológicos sobre tasas de desinfestación de habitaciones rurales, disminución de la incidencia de infección por T. cruzi en grupos etáreos jóvenes y cobertura de tamizaje en bancos de sangre de que disponen los Ministerios de Salud de los países del Cono Sur, indican que la interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas se ha logrado en Uruguay (1997), Chile (1999) y Brasil (2000), y se alcanzará en Argentina, en 2003 y en Paraguay y Bolivia en 2005. Así pues, la drástica reducción en el número de nuevos casos de infección es consecuencia de las exitosas medidas de control vectorial y transfusional implementadas en estos países.

En la iniciativa de los países andinos, Venezuela es el único país que ha hecho progresos dignos de mención. Se observa una reducción del 90% en las tasas de infección el grupo de 0-4 años. La cobertura del tamizaje en los bancos de sangre es del 100% y la prevalencia de donaciones sanguíneas infectadas es de 0.78%.

En Colombia se han hecho grandes progresos en el control de la transmisión transfusional hasta llegar a una cobertura de tamizaje de las donacionesde sangre del 100%, pero solo se han logrado modestos avances en el control de la transmisión vectorial.

La iniciativa de Centro América se inició en 1997 y todos los países están adelantando medidas concertadas de gran envergadura para el control vectorial y transfusional dirigidas a lograr la interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas en sus territorios antes del año 2010 como lo pide la Resolución emitida por la Asamblea Mundial de la Salud en 1998.

I. Epidemiología de la enfermedad

La Enfermedad de Chagas (1) es una zoonosis transmitida en focos naturales o unidades ecológicas dentro de un ambiente geográfico bien definido.

La unidad ecológica está compuesta por mamíferos domésticos o selváticos y por triatominos silvestres o domiciliados infectados ambos por el parásito T. cruzi. La transmisión continua del parásito ocurre con o sin la presencia de los humanos. Es una enfermedad que ocurre exclusivamente en el continente americano.

Estas condiciones de transmisión están presentes desde la latitud 42°N a la latitud 40°S, es decir desde el sur de Estados Unidos al sur de la Argentina. Hay dos fases de la enfermedad en el hombre: la fase aguda que aparece inmediatamente después de la infección por el parásito y la fase crónica que puede durar varios años y produce lesiones irreversibles del sistema nervioso autónomo del corazón, esófago y colon y del sistema nervioso periférico.

Después de varios años de evolución en un período asintomático o forma indeterminada, el 25% de los individuos infectados desarrolla lesiones irreversibles del sistema nervioso autónomo que conducen a falla cardiaca y muerte súbita, el 5% desarrolla lesiones digestivas principalmente megacolon y mega esófago y el 3% presenta lesiones del sistema nervioso periférico.

Las migraciones del campo a las ciudades que ocurrieron en América Latina durante las décadas de los años 1970s y 1980s cambiaron el patrón epidemiológico tradicional de la enfermedad como una condición eminentemente rural y la transformaron en una infección que se puede transmitir en ambientes urbanos a través de la transfusión sanguínea.

En la mayoría de los países endémicos es obligatorio el tamizaje de sangre a transfundir en los bancos
de sangre.

II. Métodos y mediciones

Transmisión vectorial

Los datos sobre prevalencia y distribución de la infección por T. cruzi y la infestación domiciliar se obtuvieron a través de estudios epidemiológicos financiados por el programa TDR, en muestras representativas de la población en aquellos países que no tenían esta información. (2)

Un grupo de expertos se reunió en Brasilia en 1979 y preparó protocolos estandarizados para adelantar los estudios anteriores de manera uniforme en todo el continente para hacer comparables los resultados. (3)

Estos estudios se implementaron entre 1980 y 1985 en colaboración con los Ministerios de Salud en los respectivos países quienes utilizaron la información para planear y evaluar los programas nacionales de control de la Enfermedad de Chagas en el continente. (4-18)

Con base en estas encuestas epidemiológicas se calculó en 1985 que la prevalencia de infección en los 18 países endémicos era de 17-18 millones de personas y que 100 millones de personas en el continente estaban a riesgo de infectarse por vivir en áreas donde se daban las condiciones de transmisión del parásito (Ver Gráfico 1).

La incidencia anual se estimó en 1987 en 700.000 nuevos casos por año y el número de muertes anuales causadas por las lesiones cardíacas en 45.000. (19)

Los países endémicos se pueden dividir en tres grupos de acuerdo con algunos indicadores tales como prevalencia de infección, prevalencia de donaciones de sangre infectadas y presencia de vectores y reservorios infectados.

Los principales factores en los que se basan estos indicadores se refieren a la magnitud de la transmisión, cantidad y calidad de la información epidemiológica y existencia de programas nacionales de control.

Grupo 1

Los países en este grupo presentan alta prevalencia de infección por T. cruzi y altas tasas de infestación domiciliar por triatominos, lo cual ha llevado a las autoridades nacionales a establecer actividades de control. Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Uruguay y Venezuela se incluyen en este grupo.

Grupo 2

En los países de este grupo hay evidencias de transmisión intra domiciliar con una asociación entre infección por T. cruzi y alteraciones electrocardiográficas características de la Enfermedad de Chagas. No existen programas nacionales de control. Colombia, Guatemala y México se clasifican en este grupo.

Grupo 3

Estos países muestran evidencia de transmisión domiciliar pero se requiere mayor información parademostrar la correlación entre las infecciones por T. cruzi y los casos clínicos. En todos estos países se observan casos agudos y datos serológicos recientes que indican alta prevalencia de muestras infectadas en los bancos de sangre. No existen programas de control. Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Panamá y Perú pertenecen a este grupo.

Transmisión por transfusión sanguínea

La prevalencia de muestras de sangre infectadas en algunas ciudades del continente entre 1980 y 1989 varía entre 1.3 % y 51.0% según los países y es más alta que la prevalencia de muestras contaminadas por Hepatitis o por VIH. (20)

La transmisión por transfusión es una amenaza real aun para países donde no hay transmisión vectorial de la Enfermedad como Estados Unidos y Canadá. (21), (22), (23)

III. Curso de la infección humana

Morbilidad

Los estudios prospectivos controlados efectuados en distintas áreas geográficas del continente entre 1983 y 1990 que describen la evolución clínica de la forma cardiaca proveen datos precisos sobre la evolución de la infección y la patología clínica de la enfermedad de Chagas.

En Brasil, un 58% de los casos de miocardiopatía se observan en adultos jóvenes de 20 a 40 años económicamente activos. Los síntomas de fallas cardíacas congestivas se observan en el 65% de estos pacientes. En el mismo grupo de edad se observa también un 52% de las lesiones digestivas tales como megacolon y megaesófago. (24)

Episodios de muerte súbita se registraron en el 64% de los pacientes con miocardiopatía con una edad media de 47 años y fallas cardíacas congestivas se observaron en el 36% de los pacientes cardiópatas. (25)

Después de siete años de seguimiento en un estudio electrocardiográfico prospectivo en una comunidad en Brasilia se observó igualmente que las lesiones cardíacas aparecían con más frecuencia en los grupos de edad más jóvenes que se infectaron antes de los 20 años.

Las tasas de incidencia por 1000 personas-año de Bloqueo de Rama Derecha (BRD) –una lesión de la conducción característica de la miocardiopatía chagásica crónica que lleva a arritmia severa y fallo cardíaco- fueron de 19.2 en el grupo de edad de 10 a 14 años, de 3.4 en grupo de 10-14 años, 3.5 en el grupo de 20-39 y 2.8 en el de 40-59 años entre los seropositivos que habían tenido un previo electrocardiograma normal.

En contraste, en los respectivos grupos control seronegativos no se observó el desarrollo de esta lesión. (26)

En otro estudio efectuado en Brasil después de cuatro años de seguimiento se encontró que el BRD fue tres veces más frecuente entre los pacientes seropositivos a antígenos de T. cruzi (25.8%) que entre los seronegativos (8.6%) y esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.01) (27)

En otro estudio prospectivo de nueve años de seguimiento en Chile, la incidencia de defectos circulatorios ventriculares incluyendo BRD entre los pacientes seropositivos fue de 23.8 por 1000 personas año en el grupo de 10-19 años y de 88.2 por 1000 personas-año en el grupo de 20-39 años mientras que entre los seronegativos fue de 3.3 y 6.8 respectivamente en los mismos grupos de edad. (28)

Se supone que la evolución de la infección humana hacia el desarrollo de las lesiones crónicas es similar en todas las áreas endémicas del continente.

Mortalidad

En un estudio realizado en Minas Gerais, Brasil, se encontró que entre todas las causas de muerte en un grupo de individuos de 20-50 años infectados por T. cruzi, el 21% de ellas era debido a miocardiopatía chagásica crónica pero únicamente el 9% de las muertes en pacientes chagásicos mayores de 60 años se debía a esta causa. (29)

La mortalidad por lesiones cardíacas en personas infectadas es el doble en hombres de 20-40 años (25%) que en mujeres del mismo grupo de edad (11%) (p<0.01) (30)

En otro estudio de seguimiento se encontró que la tasa de mortalidad en pacientes seropositivos de 30 años o menos fue de 71.4 por 1000 personas año mientras que entre los seronegativos de la misma edad no se observaron muertes por lesiones cardíacas. (27)

Como se observa en el Gráfico 4, la tasa de mortalidad por 1000 personas-año en pacientes seropositivos con BRD fue de 33.5 y con extrasístoles ventriculares fue de 39.2 mientras que para las dos condiciones combinadas la tasa subió a 116.3 por 1000 personas-año. En cambio en el grupo de seronegativos con electrocardiograma normal la mortalidad fue de 3.9 por 1000 personas-año (26).

Los datos de los estudios mencionados indican claramente el mayor riesgo relativo de desarrollar lesiones cardíacas y de morir por esta causa entre los individuos seropositivos a antígenos de T.cruzi que entre los seronegativos del mismo grupo de edad. Se asume que la mortalidad por lesiones cardíacas en la Enfermedad de Chagas sigue un patrón similar en todas las áreas endémicas del continente.

IV. Cronología de los proyectos de investigación, desarrollo de productos de control e interrupción de la transmisión

Un resumen de las fechas más importantes en el desarrollo del programa de investigación e interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas financiado, planeado y coordinado por el programa TDR, se indica a continuación:

• 1980-1985: Realización de estudios de prevalencia de infección humana por T. cruzi y de infestación domiciliar por Triatominos en nueve países endémicos que carecían de esta información (4-18)

• 1980-1985: Estandarización de técnicas serológicas y creación de la red continental de laboratorios de referencia para el diagnóstico de la infección humana por T. cruzi (31)

• 1984-1990: Realización de estudios prospectivos sobre el curso de la infección y la enfermedad (24- 30)

• 1987-1989: Clonación del genoma de Trypanosoma cruzi y producción de antígenos definidos para mejorar los reactivos de las técnicas diagnósticas. (32), (33)

• 1990: Producción industrial en Argentina de kits con antígenos definidos para tamizaje de sangre y control de la transmisión de la enfermedad por vía transfusional.

• 1988-1992: Desarrollo en Argentina y Brasil de nuevas herramientas de control vectorial como pinturas insecticidas y potes fumígenos. (34) (35)

• 1988-1993: Estudios multicéntricos con protocolos estandarizados en Brasil, Chile, Colombia, Honduras y Paraguay para evaluar la eficacia de los nuevos métodos de control vectorial. (36)

• 1991: En Brasilia en el contexto del Acuerdo de MERCOSUR, se lanza la Iniciativa de los países del Cono Sur (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay) para la interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas. (37)

• 1997: Se lanzan las iniciativas de los países Andinos (Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela) dentro del marco del Convenio “Hipólito Unanue” en Bogotá y de los países de América Central dentro del marco de la RECSSA en Tegucigalpa. (38)

• 1997: Uruguay es declarado libre de transmisión vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas. (39)

• 1998: La 51a. Asamblea Mundial de la Salud aprueba la meta de la eliminación de la transmisión de la enfermedad de Chagas en el continente para el año 2010. (40)

• 1999: Se adopta como política de salud pública continental el tratamiento de la fase crónica precoz en niños de 7 a 11 años para prevenir el desarrollo de las lesiones crónicas. (41)

Chile es declarado libre de transmisión vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas. (42)

• 2000: Brasil es declarado libre de transmisión vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas en 10 de los 12 Estados endémicos de este país. (43)

• 2001: El programa de investigación y control de la Enfermedad de Chagas del TDR se traslada de Ginebra a la Organización Panamericana de la Salud/Oficina Regional de la OMS para las Américas en Washington DC. (44)

En este momento existen tres iniciativas multinacionales que adelantan las actividades de interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas en el continente, a saber: Iniciativa de los países del Cono Sur, de los países Andinos y de los países de América Central.