Cáncer Oral, La Encía

Cáncer de Encía

Es menos frecuente que el de labio, pero más difícil de detectar tempranamente por localizarse, con frecuencia, en regiones de difícil acceso a la visión directa; además, cuando se trata de una lesión pequeña e infiltrante, puede estar mimetizada por la saliva o por la placa bacteriana.

Se puede presentar como una úlcera o como un crecimiento vegetante. Son más comunes los de la cara interna de la encía (lingual o palatina). Cuando comprometen el frenillo lingual son más agresivos y hacen metástasis más rápidamente las cuales pueden ser bilaterales.

Cuando sepresentan en la cara vestibular de la encía es difícil precisar si son de encía o de la mucosa interna del labio y se han extendido a la encía. (Lea también: Artículo Científico, Cáncer Oral)

Cáncer de Lengua y Piso de la Boca

El cáncer de lengua es tal vez el tumor maligno que más altera la calidad de vida del paciente. Por ser la lengua un órgano muy inervado, cuando el tumor crece produce dolores muy intensos, al punto de no poder tragar ni la propia saliva, la que se escurre por las comisuras.

Además de no poder alimentarse, el dolor hace insoportable la deglución, lo mismo que el habla. Posteriormente se presentan infecciones, debido al medio séptico de la boca, lo cual, además de la gran dificultad que hay para hacer una adecuada higiene oral, conllevan un mal olor insoportable, no sólo para el mismo paciente, sino para las personas a su alrededor.

El sitio en que con mayor frecuencia se presenta el cáncer de lengua es en los dos tercios anteriores, seguido por el borde lateral del tercio medio. Los siguientes en frecuencia son los de la base y por último los situados por debajo de la punta de la lengua.

Los signos y síntomas más importantes pueden ser:

1. Dolor
2. Infiltración indurada.
3. Tumor vegetante.
4. Odinofagia.
5. Odinodisfagia.
6. Otalgia.

Los carcinomas de los dos tercios anteriores de la lengua son, casi siempre, de tipo escamocelular bien diferenciados.

Son menos frecuentes los mal diferenciados de células transicionales, pero cuando se presentan son de peor pronóstico y desarrollan metástasis más rápidamente.

La diseminación linfática se realiza principalmente a los ganglios digastricos y submaxilares, aunque pueden saltar estaciones ganglionares dando metástasis en el tercio medio yugular. Entre el 25% y 35% de los pacientes se presentan a la consulta con ganglios clínicamente positivos y 5% son bilaterales.

La estadificación generalmente es reconocida como un factor fundamental en el pronóstico de los pacientes. En el caso de los carcinomas de lengua esto es realmente importante ya que los T4 tienen un pronóstico pésimo y el tratamiento es, casi siempre, muy mutilante llegándose con frecuencia a glosectomía total con el consiguiente deterioro de la calidad de vida para el paciente.

Los carcinomas del piso de la boca son, como regla general, menos diferenciados que los de la lengua. Son, prácticamente todos, escamocelulares y queratinizados.

Clínicamente, se presentan inicialmente como una pequeña úlcera limpia, de base áspera, de bordes elevados, infiltrados y duros. En un principio se aprecia pequeña invasión subyacente y posteriormente la induración se hace profunda, dentro de la lengua o el piso de la boca.

Otro tipo clínico es el papilomatoso o proliferativo. Es histológicamente menos diferenciado. Se presenta generalmente en la punta de la lengua y muy ocasionalmente, en el piso de la boca . Tiene marcada hiperqueratinización, invade tardíamente los músculos y los linfáticos; el pronóstico es mejor que en los tipos anteriores.

El tipo infiltrante presenta histológicamente menos diferenciación, crece más rápidamente, produce invasión linfática y por lo tanto metástasis cervicales más tempranas. El carcinoma no ulcerado es el menos frecuente; casi siempre se presenta en la base de la lengua o en los bordes laterales. Es el que más precozmente presenta dolor, por su origen en los planos profundos y sólo tardíamente se ulcera.

Cáncer de la Mejilla

En las lesiones de la comisura es importante distinguir las que se inician en los labios e invaden la mejilla, de las que se originan primariamente en la mucosa bucal. El carcinoma desarrollado por delante del músculo masetero es de pronóstico más favorable que el situado en la región posterior.

Los tumores de la región posterior invaden precozmente las fibras musculares, las facias del masetero y los ganglios. Definitivamente, los tumores de la región retromolar son de tratamiento mucho más complicado y de peor pronóstico.

La etiología, la histología y el tratamiento del cáncer de mejilla es similar a la de los carcinomas de labio, encía y lengua.

Cáncer de Paladar

Paladar blando – Paladar duro – Úvula Los carcinomas del paladar duro son, casi siempre, extensiones de tumores iniciados en el paladar blando, en el maxilar superior o en los senos paranasales y los de la úvula de lesiones primarias de las amígdalas y de las paredes faríngeas.

La primera manifestación, generalmente, es la presencia de una ulceración o una protrusión.

En los estados avanzados de los carcinomas del paladar blando, hay infiltración de la orofaringe; en los del paladar duro se presenta invasión de los senos paranasales y de las fosas nasales.

Leucemas y Linformas

Las leucemias y los linfomas son enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas. La apariencia clínica es la de una mucosa y un paladar, tanto blando como duro, muy pálidos, hemorragia gingival, que puede evolucionar a hiperplasia indolora, hemorragias o lesiones necróticas ulceradas con áreas amarillentas que pueden exhibir petequias y equimosis.

Se pueden presentar invasiones óseas de la leucemia, pudiendo causar fracturas patológicas de la mandíbula. Estos hallazgos son manifestaciones clínicas de las leucemias y en algunos casos la primera manifestación de la enfermedad. Por su importancia clínica, estas lesiones requieren atención por parte del odontólogo.

Las lesiones linfoides de la cavidad oral se pueden clasificar en tres grupos:

1. Lesiones benignas
2. Lesiones malignas
3. Otras lesiones que simulan lesiones linfoides.

En el grupo de lesiones benignas se deben diferenciar la hiperplasia reactiva de los ganglios linfáticos, alargamiento del folículo de la amígdala lingual, quistes linfoepiteliales, lesiones linfoepiteliales, pólipos linfoides y cistadenolinfomas. Los sitios más frecuentes de estas lesiones son la amígdala lingual, la mucosa bucal, la lengua y el piso de la boca.

Las lesiones malignas pueden subdividirse en dos grupos: las enfermedades linfoides sistémicas y los tumores linfoides. En las primeras se incluyen leucemias agudas y crónicas, macroglobulinemia de Waldenstrom, leucemia de células plasmáticas, la enfermedad de Sezary y la enfermedad linfopoliferativa crónica. Los tumores linfoides incluyen la enfermedad de Hodgkin, los linfomas no-Hodgkin, micosis fungoides y plasmocitomas.

Como ejemplo de lesiones que parecen linfoides, se pueden citar: granuloma eosinofílico, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, granulomas de cuerpo extraño, entre otras.

Los linfomas no-Hodgkin primarios de la cavidad oral no son comunes, pero tienen ciertas características:

En los pacientes con SIDA, infectados con VIH, los tumores más frecuentes son los sarcomas de Kaposi y los linfomas no-Hodgkin (LNH). Desde la aparición del SIDA ha habido un aumento considerable en el número de casos de LNH en la cavidad oral. En algunos casos la presencia de LNH en la cavidad oral fue la primera manifestación de SIDA.

Los linfomas primarios de las glándulas salivales, especialmente la parótida, pueden adquirir un tamaño muy grande (mayores de 6 cms), un factor pronóstico adverso.

También se han descrito linfomas de Burkitt (linfoma linfocítico, pobremente diferenciado) que compromete la mandíbula y puede simular un absceso periapical agudo; en otros casos, puede presentarse como una encía inflamada y una herida que no sana después de una extracción. En varios casos se ha visto la asociación de estos tumores con el virus de Epstein-Barr.

En estos individuos los tumores son más agresivos que en aquellos VIH negativos y cuando existe compromiso de la cavidad oral, la presencia de inmunosupresión e infecciones oportunistas hacen más difícil su tratamiento.

Aun cuando el linfoma cutáneo de células T compromete la cavidad oral en raras ocasiones, su presencia es de mal pronóstico y la mayoría de los pacientes mueren a los tres años de haberse diagnosticado el compromiso oral. Se ha observado el compromiso de la cavidad en oral en pacientes que padecían Micosis Fungoides por varios años.

Se han descrito destrucción de las raíces molares, por lesiones metastásicas de mieloma múltiple y linfomas limitados al anillo de Waldeyer, que en su mayoría fueron neoplasmas de células B.

Tumores Óseos Malignos

Osteosarcoma central o convencional. Después de originarse centralmente en el hueso destruye la cortical e invade los tejidos adyacentes pero generalmente respeta el cartílago de crecimiento. Puede dar una imagen radiolúcida o radiopaca o mixta y presentar una histopatología variada, pero siempre se demuestra la formación de osteoide por parte de osteoblastos atípicos, hipercromáticos y pleomórficos, muchas veces con pocas mitosis.

La mayoría de los casos se presenta entre los 10-20 años, en hombres y en la metáfisis de huesos largos, especialmente zona inferior del fémur, superior de la tibia, y superior del húmero (o sea cerca de zonas de crecimiento activo epifisiario) y en la cavidad oral tiene predilección por la mandíbula. Puede dar una imagen radiográfica radiolúcida, radiopaca o mixta, y de «rayos de sol”. Existen variedades pero son raras, ellas son telangiectásico y bien diferenciado.

Osteosarcoma superficial, es el que se origina desde la cortical, pero son mucho menos frecuentes y casi exclusivos de los huesos largos, se distinguen las variedades parostal, periostal y de alto grado de malignidad. El parostal y periostal tendrían mejor pronóstico.

Los osteosarcomas a pesar de ser los tumores de origen mesenquimal más frecuentes, son raros, al igual que los fibrosarcomas y los condrosarcomas de los maxilares y están asociados a una alta tasa de mortalidad. Son tumores de crecimiento rápido y pueden aparecer en cualquier lugar de los maxilares

Los tumores de los huesos se pueden clasificar en:

1. Formadores de hueso Osteosarcoma
2. Formadores de cartílago Condrosarcoma
3. Tumores de la médula ósea Sarcoma de Ewing
4. Linfoma del hueso Mieloma

Cáncer de Senos Maxilares

La mayoría de los tumores de los senos paranasales se presentan en estado avanzado y por lo general las tasas de curación son bajas (50% o menos). La complicación ganglionar es poco frecuente. Pueden ocurrir metástasis tanto de la cavidad nasal como del seno paranasal, pero la mayoría de los pacientes mueren por la extensión directa a áreas vitales de la base del cráneo o por recidiva local rápida de la enfermedad.

El carcinoma escamocelular es el tipo más frecuente de tumor maligno en la nariz y senos paranasales (70%-80%). Los papilomas son entidades diferenciadas que pueden presentar degeneración maligna. Los cánceres crecen dentro de los límites óseos de los senos y a menudo son asintomáticos hasta que erosionan e invaden las estructuras adyacentes.

Las neoplasias del seno maxilar son más comunes que los cánceres del seno frontal. Los tumores de los senos etmoidales, el vestíbulo nasal y la cavidad nasal son menos frecuentes, y los tumores de los senos esfenoidales y frontales son raros.

La ruta principal de drenaje linfático del antro maxilar es a través de los troncos de recolección laterales e inferiores a la primera estación de los ganglios submandibulares, parotídeos y yugulodigástricos, y a través del tronco superposterior a los ganglios retrofaríngeos y yugulares.

Usualmente los síntomas y signos iniciales del cáncer de seno maxilar consisten en una inflamación de la mucosa del paladar, dolor y movilidad de alguna pieza dentaría,. Con frecuencia el paciente informa posteriormente al oncólogo que el tumor se inició después de una exodoncia.

Generalmente el diagnóstico es tardío y es principalmente radiológico. Sin embargo, algunos síntomas clínicos pueden ayudar al diagnóstico precoz, tales como la epistaxis sin motivo o la rinitis persistente de una sola fosa nasal.

Metástasis

Nos extenderemos un poco en describir detenidamente el mecanismo de la metástasis.

El aspecto más mortífero del cáncer es su capacidad para extenderse, o experimentar metástasis, por esta razón nos extenderemos un poco en explicar como funciona este proceso, no solo en la cavidad oral, sino en general en las neoplasias.

En un principio, las células cancerosas se agrupan para constituir un tumor primario. Una vez formado éste, las células pueden comenzar a desprenderse del tumor y transitar hacia otras partes del cuerpo, en un proceso denominado metástasis.

Las células cancerosas que viajan por el cuerpo pueden establecer tumores nuevos en sitios remotos de la ubicación original de la enfermedad. La metástasis es un proceso muy complicado que todavía falta comprender de manera cabal.

Para que experimente metástasis, una célula cancerosa tiene que desprenderse de su tumor, invadir los sistemas circulatorio o linfático que la llevarán a un sitio nuevo, y establecerse por sí misma en dicho lugar. El cuerpo humano posee bastantes defensas para evitar que las células lleven a cabo lo anterior.

Sin embargo, muchas células malignas pueden vencer tales defensas. Las investigaciones se enfocan ahora sobre la comprensión de las maneras en que las células cancerosas mutan para evadir las defensas corporales y viajar libremente hacia otros sitios.

A fin de comenzar el proceso de metástasis, la célula maligna debe desprenderse del tumor canceroso. En un tejido normal, las células se adhieren entre sí y a una red proteínica que rellena el espacio entre ellas. Esta red de proteínas se conoce como matriz extracelular. La unión entre las células y la matriz extracelular es muy característica de los epitelios.

Para que una célula maligna se separe, tiene que independizarse, no sólo de las células que la rodean, sino de la matriz extracelular también. Moléculas que permiten la adhesión de una célula con otra son la causa de la unión intracelular.

Dicha adhesión fomenta asimismo interacciones entre numerosas proteínas en la superficie celular. En las células cancerosas, las moléculas de adhesión parecen faltar o estar expuestas a diferentes riesgos. Las cadherinas, familia de moléculas de proteínas para la adhesión intercelular, tienen una función importante en conservar unidas a las células.

Un subtipo de esta familia, la E-cadherina, es la molécula de adhesión que está presente en las células de los mamíferos. Al parecer, esta molécula es el factor importante en la adhesión de una célula con otra. En las células cancerosas, la cadherina falta parcial o completamente.

Esto permite que las células cancerosas se desprendan unas de otras y de la matriz que conserva a todos los componentes en su sitio. Investigaciones clínicas sobre la manipulación de la E-cadherina muestran que esta molécula es importante para detener la metástasis.

Un estudio indicó que bloquear la E-cadherina en las células cancerosas las convirtió de no invasivas en invasivas. Tal ensayo estableció la importancia de la adhesión celular. Las investigaciones en cuestión revelaron el potencial de la adhesión celular para inhibir la capacidad invasora de una célula maligna, conservándola unida a otras.

Si la adhesión celular es deficiente, las células cancerosas pueden experimentar metástasis e invadir otras zonas corporales. En relación con el cáncer oral, los estudios señalan que la saliva aporta un medio adecuado para la metástasis. La saliva es rica en ácido hialurónico.

El ácido hialurónico es una molécula que se fija a la superficie celular, facilitando que ésta se desplace. Lo anterior fomenta el que la célula eluda la adhesión con otras células y permite que se desplace más libremente.

Aparte de unirse entre ellas, las células también se adhieren a la matriz extracelular, la cual está formada por proteínas del tejido conectivo, como el colágena y la elastina, que interactúan para formar materiales muy insolubles.

La matriz extracelular no sólo une a las células entre sí, también permite que sobrevivan y proliferen. Algunas investigaciones indican que las células poseen dependencia en términos a su anclaje. Esto significa que una célula no puede reproducirse a menos que esté unida a una superficie.

Tal conexión es posible por medio de moléculas de la superficie celular llamadas integrinas, que se fijan a la matriz extracelular. Sólo luego que la célula se une a una superficie es que su ciclo reproductivo comienza.

Las células sin anclaje no se reproducen ni crecen. La proteína nuclear llamada E-CDK2 regula el crecimiento y la divisióncelulares. Si una célula no se conecta a algo, sustancias inhibitorias en el núcleo inactivan a E-CDK2, y la célula deja de crecer. Un sinnúmero de células que no pueden hallar anclaje, no sólo dejan de reproducirse y crecer, sino que comienzan la apoptosis, o sea, la muerte celular programada.

La detención del crecimiento y la reproducción de las células sin anclaje es una de las defensas del cuerpo humano para conservar la integridad de los tejidos. Las células normales poseen sitios específicos en los que deben permanecer a fin de sobrevivir.

Sin embargo, las células cancerosas pueden existir sin estar ancladas. Su proteína E-CDK2 permanece activa y permite que las células cancerosas crezcan y se reproduzcan. Se ignora por qué E-CDK2 permanece activa, aunque los investiga-dores estiman que los oncogenes pueden ser la causa, (los oncogenes son versiones mutadas de los proto-onco-genes, presentes éstos en las células sanas y capaces de tornar malignas a las células normales).

Es posible que en las células cancerosas, proteínas elaboradas por oncogenes puedan comunicar un mensaje falso en cuanto a que la célula se encuentra anclada cuando no lo está. Esto permite que la célula cancerosa siga creciendo y reproduciéndose cuando debiese llevar a cabo la apoptosis.

Una vez que la célula cancerosa se desprende de otras y de la matriz extracelular, debe alcanzar un sistema circulatorio, linfático o sanguíneo, a fin de autotransportarse. La sangre es el medio ordinario de transporte, dado que los vasos sanguíneos a menudo se encuentran cerca.

Los tumores pueden crear nuevos vasos sanguíneos (angiogé-nesis) con base en su necesidad de nutrirse, hecho que otorga a las células cancerosas vastas oportunidades de transporte. La entrada al vaso sanguíneo exige la penetración de la membrana basal, que es un estrato delgado de matriz extracelular especializada.

Las membranas basales rodean a los vasos sanguíneos mas también están presentes en las células epiteliales. Las células epiteliales, la fuente más común de cáncer oral, tienen una mem-brana basal que las separa del resto del cuerpo.

En el caso de los tumores malignos que se desarrollan en las células epiteliales, la célula cancerosa debe penetrar dos membranas basales, la epitelial y la del vaso sanguíneo, a fin de transportarse. Para traspasar la membrana basal, estas células liberan enzimas llamadas metaloproteinasas, que disuelven las membranas basales y otras matrices extracelulares. Así, permiten la penetración de la mem-brana basal de los vasos sanguíneos, hecho que otorga a las células cancerosas el acceso a otras partes del cuerpo.

Una vez en la sangre, la célula cancerosa tiene que combatir a las defensas corporales e intentar reinsertarse en un nuevo sitio. Menos de 1 de cada 10,000 células cancerosas supera la circulación para crear un tumor nuevo.

La circulación sanguínea tiene una función impor-tante en determinar hacia adónde viajarán las células malignas. Éstas por lo general quedan atrapadas en el primer paso de capilares que encuentran en el sentido de la circulación desde su punto de entrada.

A menudo, tales capilares se encuentran en los pulmones, dado que la sangre venosa desoxigenada que abandona muchos órganos vuelve a los pulmones para su reoxigenación. De los intestinos, la sangre pasa primero al hígado, por lo que las células cancerosas que abandonan los intestinos irán ahí.

Los pulmones y el hígado son los dos sitios más frecuentes de metástasis en el cuerpo humano. Una vez en un sitio nuevo, las células tienen que penetrar la mem-brana basal de los vasos sanguíneos y establecerse en el nuevo tejido.

En el tumor primario mismo, sólo algunas células cancerosas pueden experimentar metástasis. No todas las células cancerosas tienen los recursos para sobrevivir el recorrido hasta otra zona corporal. Bastantes células malignas en circulación mueren dado que no están equipadas para superar todo el proceso de metástasis.

El huésped también posee recursos, como la turbulencia sanguínea, las plaquetas, las células T, células asesinas naturales, y los macrófagos que macrocitan a las células cancerosas circulantes. Las células tumorales que llegan a su destino tal vez no puedan reaccionar ante factores orgánicos específicos, y esto mata también a las células tumorales.

Un estudio realizado con ratones encontró que menos de 0.1% de las células del melanoma B16 inyecta-das sobrevivieron para llevar a cabo la metástasis. Este reducido porcentaje de supervivencia alienta el concepto del crecimiento selectivo de subpoblaciones peculiares de células tumorales, dotadas con propiedades especiales.

Tales células poseen los recursos necesarios para completar exitosamente el proceso de metástasis, en tanto que la mayor parte de las células cancerosas mueren en algún punto del recorrido. En las investigaciones, dichas células fueron identificadas y aisladas, hecho que comprue-ba que no todas las células cancerosas poseen capacidades metastasiantes.

También hay estudios que llevan a concluir que algunos tumores sólo producen metástasis en órganos específicos. Tales investigaciones muestran que si bien las células cancerosas pueden alcanzar todos los órganos del cuerpo, sólo poseen afinidad por algunos.

Es únicamente cuando las células alcanzan dichos órganos específicos que se anclan y reproducen. Ivan Stamenkovic, de Harvard Medical School, apoyó dicha teoría al poder dirigir la diseminación metastásica de células tumorales. Insertó en el hígado de un ratón una cierta molécula de adhesión. Las células tumorales se dirigieron hacia el hígado debido a las moléculas insertadas.

Las moléculas de adhesión insertadas exhibieron los marcadores correc-tos que las células tumorales buscaban para fijarse. Éste y muchos otros experimentos muestran que tanto el tejido del huésped como las células tumorales determinan el sitio final de la metástasis.

Tumores metastásicos a la cavidad oral. No son muy usuales las metástasis a la cavidad oral de neoplasias malignas, las mas frecuentes son las de cáncer de seno, cáncer gástrico y cáncer de próstata; mas raras son las de cuello uterino.

Pueden presentarse también linfomas de tejidos blandos o manifestaciones orales e intraóseas de leucemia.