Letras, Enfermedades Metabólicas del Hueso

Académico Efraím Otero Ruiz

Señoras, señores:

Como se trata de una homologación de afectos y preferencias personales por los autores, colombianos y mexicanos, de esta obra; y como los dos hemos trajinado largo rato en esto de ser editores de revistas y libros, decidimos, el Dr. Jorge Maldonado y yo, echar a la suerte para ver quién hablaba en esta presentación formal del libro de Antonio Iglesias y colaboradores, titulado “Enfermedades metabólicas del hueso”.

Yo gané la partida pero con la advertencia de que lo que aquí exprese, lo que se diga encomiásticamente del libro, de su autor principal y de su elenco de coautores, viene compenetradamente de nosotros dos y, para usar una expresión muy de la generación torera y española del 98, es como si hubiese sido escrito al alimón.

Realmente, la aparición de esta publicación en sus dos volúmenes completos (el primero había aparecido en junio de este año) marca un hito en la literatura médica escrita en nuestro idioma, ya que no se contaba con un texto castellano dedicado al hueso y sus enfermedades metabólicas.

Ella no sólo denota el interés inveterado del autor principal, iniciado hace ya muchos años con la reumatología y el colágeno y preocupado después asiduamente por la osteoporosis y las enfermedades óseas.

Sino que le otorga además una especial capacidad de liderazgo ya que pudo, en un tiempo relativamente corto y sumergido en las responsabilidades directivas de un Instituto Nacional de Salud, lograr que una nómina ilustre, de 3 autores principales y 47 colaboradores, fuera construyendo, paso a paso, capítulo por capítulo, esta gran síntesis que destaca el esqueleto óseo como órgano de vital importancia metabólica y al tiempo asiento de muy disímiles patologías, muchas de ellas con causas aún no totalmente aclaradas.

En efecto, durante muchos siglos se pensó en el esqueleto como estructura casi inerte que servía solamente de soporte o sostén a la musculatura y a las vísceras; el mismo nombre deriva de un vocablo griego que significa blanquecino o calcinado y hace referencia a lo que queda de los organismos después de que la carne ha desaparecido.

Los esqueletos de gigantes, de enanos acondroplásicos o de seres deformes se comenzaron a coleccionar en los museos anatómicos post-renacentistas pero como meras curiosidades o aberraciones de la naturaleza. (Lea también: Letras, La Etica Hacia el Futuro)

Sólo con el surgimiento de la histología, a mediados del siglo XIX, vino a llamar la atención la continuidad entre el cartílago y el hueso, observable en las epífisis en crecimiento o en el callo de las fracturas, y por primera vez comenzó a describirse el proceso de osificación endocondral y de formación ósea.

Sin embargo, habría que llegar a los grandes avances de la endocrinología y la bioquímica del presente siglo para que se pudiera ir armando este formidable rompecabezas que incluye el cristal óseo y su matriz orgánica y celular, por un lado, y por el otro la innumerable cantidad de hormonas, subproductos bioquímicos y mensajeros inmunológicos e intercelulares que intervienen en el metabolismo óseo y que los autores describen con lujo de detalles en los primeros capítulos de la obra.

Aunque ello no es todo. Por el lado de la biofísica, la cristalografía y el intercambio de radioisótopos también se avanzó, al tiempo, con los estudios mineralógicos para mostrarnos cómo el cristal óseo está formado por la hidroxiapatita, fosfato hidroxilado de calcio emparentado de cerca con dos piedras preciosas, la olivina y la aguamarina.

Y que posee características vitales esenciales, como son la de la sustitución isomórfica de sus componentes y el poder ofrecer, ya integrado al tejido óseo y mediante sus caras en contacto con los fluidos extracelulares, una superficie de intercambio iónico que se ha calculado en varios kilómetros cuadrados para cada individuo.

Quizás la primera síntesis consagratoria del título “Enfermedades metabólicas del hueso” la hizo Fuller Albright, profesor de Harvard, con su texto maravilloso de 1948 en que define por primera vez la regulación del conjunto calcio-fósforo por las paratiroides y relata, entre otros casos, aquella persecución detectivesca que los llevó a descubrir, en un período de más de 10 años, el adenoma para tiroideo en la persona del capitán Martell, de la marina mercante norteamericana.

Difícil imaginar que Albright, ya desde entonces agobiado por una implacable enfermedad de Parkinson que lo llevaría a la muerte, se constituyera, en los primeros tres cuartos de este siglo, como la máxima autoridad en el tema de calcio y paratiroides.

Sus concepciones iniciales pudieron estar algo erradas pero eran audaces e imaginativas y guiaron a toda una pléyade de investigadores que han establecido ya, con bases firmes, la fisiopatología del hueso como órgano metabólico indispensable para la supervivencia.

Colombia no se ha escapado a esta inquietud, como lo recuerdan algunas acotaciones históricas del tomo II en lo referente a recolección y publicación de casos de hiperparatiroidismo, entre las que descuella la del inolvidable colega Rafael Casas Morales, recogida en otra obra memorable por el mismo Antonio 191esías.

Pero es que además de Oliver Cope, cirujano eminente y mentor de Rafael Casas, tuvimos de visita en Bogotá y en varías oportunidades a Hans Selye, quien nos habló del apasionante tema de la calcífilaxia, al que dedícaría los últimos años de su vida; a Charles Arnaud, uno de los más insistentes en el radioinmunoanálisis de la fracción carboxi-terminal de la parathormona; y a Raymond Keating, de la Clínica Mayo, profesor y amigo de Jorge Maldonado, fallecido trágicamente, y a quien recuerdo por haber actuado yo de traductor simultáneo de sus conferencias en el auditorio de San Juan de Dios.

De gran chispa y talento inconfundible, cuando uno de los asistentes me dijo: “Pregúntele qué opina del seudo-seudo-hipoparatiroidismo”, me contestó en seguida, como una flecha: ¡”Dígale que yo opino que se trata de un seudo-seudo-diagnóstico”!

En esto del seudo-seu do-diagnóstico andamos todavía cuando, a pesar de ingentes esfuerzos acumulados en los últimos años, debemos contentarnos en muchos casos con describir la alteración morfológica sin que sepamos realmente cuál es la alteración bioquímica o fisiopatológica subyacente. No nos olvidaremos nunca de esa frase que pronunciara el profesor de patología de Johns Hopkins: “La estructura es función, congelada en el tiempo presente”.

Esa tarea, la de descongelar la estructura, es justamente la que pretende desempeií.ar un texto como el que hoy se presenta. Los diversos capítulos no sólo citan y revisan la bibliografía más importante, sino que abren avenidas de curiosidad tanto para el estudiante y el clinico como para el investigador futuro.

La obra, pulcramente editada en dos volúmenes por la Imprenta de este Instituto, consta de un Volumen primero, de 274 páginas, con fotografías en sus carátula” que nos recuerdan dramáticamente el raquitismo dependiente de vitamina D-Tipo II que se descubrió en una vereda del municipio de Suárez (Cauca) y que ha sido estudiado asiduamente por investigadores del Instituto, según reza en el texto.

El volumen está dividido en 16 capítulos, los 8 primeros dedicados a los conceptos básicos de desarrollo óseo y mineralización, clasificación de enfermedades metabólicas y su enfoque clínico-patológico, inmunobiología del hueso, bases moleculares de los trastornos hereditarios del tejido conjuntivo e inmunogenética de las enfermedades óseas-metabólicas.

El capítulo IX, dedicado al tema “Herencia y patología ósea” y adicionado de una nomenclatura internacional sobre osteopatías, será después complementado, en el Volumen 11,por Emilio Yunis y colaboradores, al hablar de la experiencia de la Unidad de Genética de la Universidad Nacional.

Siguen dos capítulos sobre errores innatos del metabolismo como causa de patología ósea, otros 3 sobre hipofosfatasa, oxalosis y alcaptonuria-ocronosis, para terminar con dos sobre enfermedades de depósito anormal en el hueso, que encabeza de manera predominante la enfermedad de Gauchpr. Algunos de los capítulos tienen bibliografías parciales, que se completan luego en una bibliografía general, de 595 referencias, al final de cada uno de los dos volúmenes.

El Volumen segundo, de’ 900 páginas y pasta dura, está dividido en 19 capítulos, el primero de los cuales versa sobre alteraciones óseas asociada”>a diversos trastnornos endocrinos, seguido de otro sobre enfermedades con alteración del metabolismo del calcio, que trata principalmente de los excesos o deficiencias del conjunto parathormona vitamina D-calcitonina, según se acompañen o no de otras endocrinopatías, espontáneas o iatrogénica”>, o de la producción de péptidos relacionados con la parathormona.

Otros tres capítulos y un addendum versan sobre el tema de la osteoporosis, preferido del autor principal, y a ellos habría que agregar otro capítulo ulterior (XXXI en el texto) que versa sobre osteodensitometría pero que está enfocado principalmente a la osteoporosis, esa gran enfermedad por deficiencia, tan predominante en nuestras postrimerías del siglo XX.

Se siguen otros sobre osteólisis y los diversos síndromes asociados a ella, sobre osteopenias de diversa índole y sobre fibrodisplasias y enfermedades de depósito, para pasar luego a las enfermedades con exceso de calcificación o de densidad ósea y sus raros síndromes asociados, a los que los autores dedican 9 capítulos, terminando con uno breve sobre calcinosis tumoral. Los dos siguientes versan sobre métodos diagnósticos, la garnmagrafía ósea y la osteodensitometría o absorciometría de fotones mencionada arriba.

Sigue el extenso capítulo, ya también mencionado, sobre la experiencia con enfermedades genéticas en la Universidad Nacional, para terminar con dos interesantes temas, el uno sobre paleopatología y el otro sobre el hueso en la evolución de la especie humana, ambos con observaciones antropológicas y arqueológicas importantes. Aquí también se da el caso de las bibliografías parciales, además de la general común para los dos volúmenes.

A partir del capítulo décimo y cuando se comienzan a considerar en detalle los síndromes clínicos, los autores demuestran una gran acuciosidad al tratar la fisiopatología y el diagnóstico diferencial, en forma esencialmente didáctica y apoyada por referencias bibliográficas pertinentes y de fecha reciente.

Ese sentido didáctico, repetimos, se hace notar en el transcurso de toda la obra, por lo que creemos que ella será un gran auxiliar para estudiantes, para clínicos en ejercicio y para investigadores. Los esquemas y las ilustraciones son adecuados, lo mismo que el abundante material radiológico.

Es una lástima que la reproducción en blanco y negro no permita apreciar el detalle histológico de algunas de las excelentes microfotografías. Para quienes somos aficionados a leer sobre hueso y metabolismo de calcio, sólo nos quedaría faltando un gran capítulo y es el de la fisiología y anatomía comparadas de diversas especies animales, desde los corales hasta los cetáceos o las aves.

Estas últimas nos presentan a veces con ‘ejemplos adaptativos sorprendentes, como cuando ciertas especies desmineralizan sus huesos y depositan el calcio en la cáscara de sus huevos para aligerar así su esqueleto y poder después emprender sus inmensos recorridos migratorios.

Sólo nos resta congratular muy sinceramente al Dr. Iglesias, al editor y a todos los colaboradores de esta obra monumental, por haber logrado en forma magistral sus objetivos de recopilación de experiencias extranjeras y nacionales, de síntesis y de enseñanza.

Pero sobre todo de reflexión. Porque debemos seguir pensando e investigando sobre nuestro material óseo no como simple armazón o estructura sino como órgano metabólico, el más importante de todos si se piensa en el papel de los iones de calcio en la función nerviosa, cardiovascular o renal, o en el papel del fosfato en los procesos energéticos.

La etimología griega del vocablo, la figura embozada de la muerte bladiendo su espantosa guadaña, Hamlet o Segismundo sigiloso y contemplativo del cráneo que representa la transitoriedad de lo terreno, nos deben hacer meditar sobre lo trascendente de las interrelaciones de nuestro mineral óseo con el medio ambiente externo o interno, artificial o natural. Para poder después repetir así, a conciencia, el terceto formidable de Carlos Castro Saavedra:

“Depositarios somos de la hondura, porque sabemos que la calavera es el comienzo de la agricultura”.

Muchas gracias

* Palabras durante la presentación del libro “Enfermedades metabólicas del hueso”, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Diciembre 3/92