Medicina, Estado Actual de la Colecisto-Colangiografía

 Por eliminación Datos estadísticos sobre 4.000 casos 1

Por el Dr. Gonzalo Esguerra Gómez

Normas generales para realizar estos exámenes

He llamado colecisto-colangiografia por eliminación a los exámenes radiológicos de las vías biliares que hoy se llevan a cabo, previa la ingestión o la inyección intravenosa de un medio de contraste, porque la primitiva colecistografia practicada hace algunos años fue reemplazada por estudios en que no solamente se obtienen datos sobre la vesícula sino también sobre los canales biliares. Por lo tanto no se justifica ya el término de colecistografia, ni tampoco los acostumbrados últimamente de colangiografia oral ycolangiografia intravenosa.

Por otra parte, el hecho de que el medio opaco se introduzca en el organismo por vía oral o por vía intravenosa, no cambia la naturaleza del examen, que es uno mismo por ingestión, por inyección intravenosa, o por el empleo simultáneo de estas dos vías de entrada.

En comunicaciones anteriores comenté primero un grupo de 1.400 exámenes radiológicos de las vías biliares (1) y posteriormente otro grupo semejante (2), que me permitió obtener conclusiones sobre 2.800 enfermos.

Con posterioridad he analizado 1.200 casos más, reuniendo así un grupo de 4.000 examinados, sobre los cuales he querido hacer no sólo un resumen de las conclusiones obtenidas, sino explicar, al mismo tiempo, la rutina que hoy sigo en dichos estudios, y lo que puede esperar de ellos el cirujano cuando se realizan a conciencia y valiéndose de todos los procedimientos que, en el momento actual, están a nuestro alcance.

La frecuencia de las enfermedades de las vías biliares y el hecho de que su tratamiento sea casi siempre quirúrgico, justifican el interés en lograr un diagnóstico radiológico acertado, aprovechando los elementos valiosos que hoy tenemos a nuestra disposición.

Resultados obtenidos

Cuando se emplea únicamente la vía oral, se puede hacer un diagnóstico acertado en el 90 por ciento de los casos.

Diagnósticos positivos por vía oral cuadro
Primeros 1.400 casos 90.24%
Segundos 1.400 casos 90.11%
Últimos 1.200 casos 90.65%

Total de 4.000 casos 90.32%
Cuando no se logra un diagnóstico por vía oral se ha recurrido a la biligrafina. Los resultados son los siguientes:

Diagnósticos positivos por vía oral y biligrafina
Primeros 1.400 casos. 98.07%
Segundos 1.400 casos. 99.20%
Terceros 1.200 casos. 98.50%

Total de los 4.000 casos 98.62%

En el total de los 4.000 casos los resultados fueron estos:
Solo vía oral 87.5%
Vía oral y biligrafina 9.9%
Biligrafina sola 3.21/2

Vía oral 97.3%
Biligrafina 13.1%

Preparación del paciente

La presencia de gases y materias fecales en la región cólica vecina al ángulo hepático, es el principal escollo de los exámenes radiológicos de las vías biliares, ya que dichas sombras se superponen a las imágenes de la vesícula y de los canales, dificultando así la interpretación radiológica.

No es conveniente emplear laxantes, porque con éstos se aumentan los gases cólicos, aun cuando desaparezcan las materias fecales.

Rutinariamente empleo un enema de 40 g de bicarbonato de sodio en 2 litros de agua, con resultados bastante satisfactorios.

y cuando ha habido inconvenientes para prepararlos de esta forma empleo el Dulcolax 1 por vía oral, la víspera en las horas de la noche a la dosis de 0.01 g; Yun supositorio, en la misma dosis el día del examen2.

Pero como en algunas ocasiones ninguno de estos procedimientos ha sido satisfactorio, recurro primero a un enema de Clysodrast 000, o finalmente a un régimen a base de carne durante dos días, además de cuatro pastillas diarias de carbón de Belloc o de Kestomatin3, y el día del examen el enema de Clysodrast. (Lea también: Diagnostico Radiológico en las Apendicitis, Técnica)

Medio de contraste

Los primeros exámenes por vía oral fueron realizados con Telepaque. Pero en los últimos 1.200 enfermos, todos los estudios los he llevado a cabo con Biloptin, y en un segundo examen o en casos especiales con Solubiloptin y Biliyodon Natrium. Por vía intravenosa he empleado rutinariamente la Biligrafina al 50%.

Estoy usando el Biloptin4 en lugar del Telepaque, que empleaba anteriormente, porque es mejor tolerado por los enfermos, y en especial porque los efectos purgante y laxante del Telepaque son una rareza con el Boloptin. Prácticamente este medicamento es muy bien tolerado por los pacientes, a lo cual se agrega que no quedan restos del medio de contraste en el intestino y que sus imágenes son tan contrastadas como con el Telepaque.

El Solubiloptin5, que también toleran muy bien los enfermos, es en realidad una forma de administración diferente (en polvo) de una sustancia semejante al Biloptin.

La eliminación por las vías biliares de esta sal sódica es mucho más rápida que la de la sal cálcica o Biloptin.

y aun cuando el Biliyodon Natrium6 ocasiona náuseas o vómito y efectos laxantes y purgantes, con mucha más frecuencia que el Biloptin y el Solubiloptin, 10 empleo cuando el resultado de éstos no ha sido satisfactorio, porque las imágenes de eliminación son más contrastadas.

Los estudios de rutina los realizo en la siguiente forma:

Exámenes de rutina
Biloptin: 6 gramos
(3 gramos 12 horas antes del examen)
(3 gramos 4 horas antes del examen)

o bien:

Solubiloptin: 6 gramos
(3 gramos 3 horas antes del examen)
(3 gramos 2 horas antes del examen)

La primera dosis en ambos casos debe estar en la vesícula biliar, y la segunda en los canales biliares, con 10 cual se logra, en un porcentaje grande de casos, la visibilidad simultánea de vesícula y canales, antes de la comida de prueba.

El hecho de que en los exámenes que se verificaban de las doce a las catorce horas de la ingestión del medio de contraste no se lograra la visibilidad canalicular sino después de la comida de prueba, se debía exclusivamente a que se hacían las radiografias cuando el medio de contraste ya no se encontraba en el interior de los canales, sino que todo había llegado a la vesícula.

Pero cuando el enfermo ha sido colecistectomizado, empleo los 6 g del Biloptin o Solubiloptin, cuatro horas antes con el primero y dos horas antes con el segundo.

Exámenes especiales

Si en este examen de rutina no se ha logrado la visibilidad vesicular o canalicular, y antes de recurrir a la biligrafina, se pueden emplear los siguientes procedimientos:

1. Bilyodón Natrium o Biloptin un gramo 3 veces al día durante cuatro días

Este procedimiento, preconizado por Salzmann 7, se denomina “de dosis fraccionadas”, y se emplea especialmente en algunos casos de cálculos vesiculares o coledocianos de colesterina, o con muy poca cantidad de sales biliares periféricas, ya que en esta forma el medio de contraste impregna la periferia de los cálculos haciéndolos visibles cuando no 10 eran, o aumentando su visibilidad cuando 10 era poco.

2. Exámenes retardados 12y 24 horas después, sin ingerir más medio de contraste.

Este procedimiento, preconizado por mí, es de utilidad cuando hay dificultad en la evacuación gástrica o cuando existen muchos cálculos en el interior de la vesícula. En ambos casos el medio de contraste se demora mucho más en llegar al órgano y por consiguiente las imágenes son mucho más visibles en algunos casos y en otros se hacen visibles en los días subsiguientes vesículas que no lo eran el primer día.

Por la misma razón es importate realizar exámenes cinco o seis horas después del primer examen, cuando se ha logrado visibilidad canalicular sin obtener imagen de la vesícula, ya que en ocasiones la visibilidad vesicular es tardía. Este examen retardado debe hacerse tanto en los estudios orales como en los intravenosos.

Cuando en un primer examen no se logra visibilidad colecistocanalicular, sin que haya una sintomatología típica de afección hepato-vesicular, conviene repetir el examen al día siguiente así:

Biliyodón: 6 grs.

1 gr. 24 horas antes del examen
1 gr. 18 horas antes del examen
2 gr. 12 horas antes del examen
2 gr. 4 horas antes del examen

3. Dosis masivas. Twisi

Biloptin: 15 grs.
3 grs. 24 horas antes del examen
3 grs. 20 horas antes del examen
3 grs. 18 horas antes del examen
3 grs. 12 horas antes del examen
3 grs. 4 horas antes del examen

Las grandes dosis son muy bien toleradas por los enfermos, yen algunas ocasiones se logra visibilidad vesicular satisfactoria, después de un primer examen negativo con la dosis corriente.

4. y como examen final, en los casos negativos por los procedimientos orales, se recurre a la biligrafina al 50% en dosis de 20 c.c. Se debe inyectar muy lentamente, y suspender si se acelera el pulso, hasta que recobre su ritmo normal.

Hecho el examen en una u otra de las formas descritas, o en varias de ellas, según el caso, conviene hacer hincapié en la importancia de practicar no sólo radiografias en decúbito sino seriografias en posición vertical y con compresión, ya que en muchos casos de litiasis, sólo se logra una buena visibilidad de los cálculos en este examen seriográfico. La televisión radioscópica me ha simplificado mucho este estudio seriográfico.

Evacuación vesicular

Pero como es indispensable conocer la evacuación vesicular, y estudiar detenidamente los canales, no se puede prescindir de radiografias hechas después de una comida de prueba.

Durante muchos años empleé la comida de Boyden con este objeto. Pero hace ya más de tres años, y después de un estudio de 300 casos9 en que la reemplacé por el Sorbitol, y comparé además los resultados entre la comida de Boyden y el Sorbitol.

Lo mismo que entre éstos y la colecistoquinina (Cecekin), he llegado a la conclusión de que el poder colecistoquinético del Sorbitol no es en ningún caso inferior al de la comida de Boyden, y como por otra parte el Sorbitol es de más fácil preparación, más económico y mejor tolerado por los pacientes, lo estoy usando rutinariamente en todos los casos. Unicamente cuando la reducción del tamaño vesicular es muy poca o casi nula con el Sorbitol, recurro a la colecistoquinina (Cecekin).

Colangiografia trans-parieto-hepática

Cuando en el primer estudio rutinario no se obtienen imágenes de eliminación, acostumbro ordenar una bilirrubinemia, ya que si ésta se halla por encima de cuatro miligramos por ciento, no obtendremos eliminación de la sustancia opaca por el hígado, por lesión del hepatocito.

Si la bilirrubina se encuentra alta y la ictericia no es muy aparente, lo cual sucede con relativa frecuencia en los días subsiguientes a un ataque agudo biliar, basta guardar con tratamiento médico por ocho a diez días para que la bilirrubina recobre sus valores normales y se pueda realizar un nuevo examen radiológico con buena visibilidad colecisto-canalicular.

Pero si la ictericia es bien aparente y se sospecha su origen obstructivo, se debe recurrir inmediatamente a la colangiografia trans-parieto-hepática, la cual aclara el diagnóstico fácilmente. En los casos de ictericia obstructiva es fácil encontrar una rama canalicular dilatada para inyectar el medio de contraste y poder hacer el diagnóstico, que la mayoría de las veces corresponde a una obstrucción calculosa del colédoco terminal o a una lesión carcinomatosa de la cabeza del páncreas.

Yen aquellos casos en que no se logra encontrar una rama canalicular en que penetre el medio opaco, se trata justamente de un procedimiento diagnóstico, ya que la falta de dilatación canalicular no sólo es la causa de que no se logre poner la inyección sino que demuestra que se trata de una ictericia no obstructiva.

Conclusiones

De todo lo anterior se llega a la conclusión de que empleando los procedimientos orales, el intravenoso, y en último caso la colangiografia trans-parieto-hepática, el diagnóstico radiológico se logra prácticamente en todos los casos. He aquí el motivo para haber explicado detenidamente la manera de realizar estos exámenes, ya que su éxito depende del cuidado con que se practiquen y de la vigilancia estrecha que debe ejercer el radiólogo durante todo el proceso radiológico.

Bibliografía

1. Esguerra-Gómez, G., Excretion cholecysto-cholangiography, a study based on 10400 cases examined with Telepaque ami/or cholegrafin. Radiology, 69: 94, 1957.
2. Esguerra-Gómez, G., Cholecysto-cholangiographie par élimination. A propos de 2.800 observations. Annales de Radiologie, 3:375,1960.
3. Salzmann, E., Spurck, P., Kier, C., and Watkins, D. H., Opacifying gallstones. J. Am. Med. Assoc., 169: 334, 1959.
4. Twiss, J., et al., Postcholecystectomy oral Cholangiography A. M. A. Arch. Intem. Med., January 1955, pp. 59-95.
5. Esguerra-Gómez, G., El Sorbitol como colecistoquinético. Radiología Inter-Americana, 1: 16, 1962.

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l. Presentado al VIII Congreso Inter -Americano de Radiología. Caracas, octubre 1964.
2. Clínica de Marly, Bogotá, Colombia.

l. Diacetoxi-difenil-piridil-metano.
2. Diacetoxi-difenil-piridil-metano 1,5 mlgs. y 2,5 g ácido tánico.
3. Diametil-polisiloxano – (L. J.) 191-250 mf.
4. 5H514 Sal de calcio de Beta (3 dimetilamino-2, 4, 6 triyodofenil) Yodo 63, 7%..
5. SH550 Sal sódica (3 dimetilamino-2, 4, 6 triyodofenil) Yodo: 64,2% de Beta.
6. Sal sódica del ácido Iopaonico.
7. Salzmann E. Spurk P. Kier C. and Watkins D. H. Opacifying gallstones. J. Amer. Med. Ass. 1959 pp. 334-278.
8. Twiss J. Russel et al. Postcholecystectomy oral Cholangiography A.M.A. Arch. Intern. Med. January 1955 pp. 59-95.
9. El Sorbitol como colecistoquinético. Gonzalo Esguerra-GÓmez. Radiologia inter-Americana Vol. l No. I,junio 1962.