Enfermedad Quística del Tracto Biliar, Tratamiento

Tratamiento

Diagnosticado un QTB, puede surgir la siguiente pregunta: ¿se justifica un tratamiento conservador o expectante en el paciente asintomático?

Todos los autores condenan el tratamiento médico, pues la mortalidad de los QTB no tratados se acerca al 97%(25,35).

Las causas de muerte son: cirrosis biliar secundaria, abscesos hepáticos, ruptura espontánea del quiste, pancreatitis, hemorragia gastrointestinal, trombosis de la vena porta y malignización del quiste. La respuesta es, pues, que todos los QTB son de tratamiento quirúrgico, aun en pacientes asintomáticos (22, 25, 25, 28, 29, 55).

Objetivos del tratamiento. El tratamiento quirúrgico de los QTBdebe cumplir los siguientes objetivos:

1- Establecer un drenaje biliar adecuado;
2- Evitar las complicaciones de los QTB;
3- Eliminar la sintomatología producida por su efecto de masa sobre las estructuras vecinas.

Técnicas quirúrgicas. Durante los últimos 50 años ha existido una interesante controversia sobre el manejo quirúrgico más acertado de los QTB.

A nuestro juicio existen actualmente suficientes argumentos que sustentan la RESECCION como la mejor alternativa.

Enumeraremos las diversas técnicas descritas, y sus indicaciones respectivas. (Lea también: Enfermedad Quística del Tracto Biliar, Clasificación)

1- Drenaje externo:

El drenaje biliar externo de los QTB no cumple ninguno de los objetivos ya enumerados. El procedimiento es netamente paliativo y se debe practicar, tan sólo, cuando hay obstrucción biliar en un paciente de elevado riesgo quirúrgico, o cuando existe una severa infección local con supuración masiva de la cavidad quística, lo cual no permite practicar con seguridad una cirugía definitiva.

2- Drenaje interno:

Se han descrito numerosas alternativas para el drenaje interno de los quistes:

cistogastrostomía, latero-lateral; cistoduodenostomía, latero-lateral; cistoyeyunostomía, latero-lateral y en “Yde Roux”, y otras de interés histórico. De éstas, la técnica de la cistoyeyunostomía en “Y”, sin resección del quiste, es la más conveniente; quienes la indican argumentan la relativa sencillez del procedimiento, su aparente rapidez y la baja morbilidad.

Sin embargo, los estudios retrospectivos han puesto de relieve todas sus desventajas, las cuales superan con creces sus aparentes beneficios (14), tales como: colangitis, y la pancreatitis postoperatorias, comunes y graves; la anastomosis se estenosa con relativa frecuencia; litiasis dentro de la cavidad del quiste, o en la vía biliar proximal; riesgo de malignización en el remanente quístico.

La razón fundamental para la morbilidad, a corto, mediano y largo plazo, se encuentra en el estudio histológico, pues los QTB se componen, esencialmente, de tejido cicatricial, por lo tanto carecen de los elementos estructurales que les permita desempeñar una función de conducto.

La estasis biliar favorece la formación de cálculos con obstrucción y colangitis secundaria.

La ausencia de un recubrimiento mucoso impide una anastomosis adecuada, mucosa a mucosa, con el intestino, favoreciendola estenosis postoperatoria.

La estasis biliar, además, ha sido implicada en la carcinogénesis del conducto quístico, cuya incidencia oscila entre un 2,5 y un 4,7%,esto es, 20 veces más que en la población general; el tipo más frecuente es el adenocarcinoma, seguido por el escamo celular y luego el indiferenciado. En revisiones recientes se observó que en 63casosde carcinoma asociado a los QI’B, la mitad habían sido tratados, previamente, con un drenaje interno
(28,29).

La sobrevida, una vez diagnosticado el colangiocarcioma, es en promedio de unos 8,5meses.

3- Resección:

La mayoría de autores contemporáneos están de acuerdo en que resección del quiste con reconstrucción del árbol biliar, es el tratamiento de elección (5, 6, 7, 8, 9, 19, 22, 23, 25,28,29,31,31,35).

Al resecar el quiste y reconstruir la continuidad bilio-digestiva, se elimina la fuente de las complicaciones graves de la enfermedad; además, se suprime su efecto de masa, facilitando la anastomosis con tejido normal; es, pues, el tipo ideal de cirugía que permite cumplir a cabalidad los objetivos terapéuticos expuestos (15,16, 17).

Se han argumentado las siguientes desventajas de la resección del quiste: elevada morbi-mortalidad (15 a 40%);tiempo quirúrgico muy prolongado y excesivo riesgo de lesión de las estructuras vasculares vecinas; pero observaciones recientes informan de una morbi-mortalidad similar a la obtenida con los procedimientos de drenaje interno, menos del 7%.

Un tiempo operatorio dentro de límites aceptables; y la posibilidad técnica de proteger las estructuras vecinas dejando in situ la pared posterior del quiste. Adicionalmente, la evolución a mediano y largo plazo ha sido significativamente superior al disminuir la incidencia de complicaciones y la necesidad de reintervenciones (6).

4- Técnica quirúrgica, según tipo de quiste:

Tipo I: El manejo de estas lesiones es la resección y reconstrucción mediante hepático-yeyunostomía en Yde Roux (Fig. 5).

Lilly, citado por Cheney (6), y colaboradores, describieron en 1985una técnica que pretende disminuir las complicaciones por la disección de la pared posterior del quiste dejándola in situ; esta se realiza practicando colecistectomía, disección de la capa anterior de la pared posterior del quiste, sección del conducto hepático donde la vía biliar se normaliza y ligadura del muñón distal del colédoco.

Si el conducto pancreático desemboca el).el quiste, muy proximalmente, debe seccionarse y reimplantarse en el duodeno. La reconstrucción bilio-digestiva se logra mediante anastomosis término-terminal, o término-lateral (Fig.5).

Tipo II: Se resecan con mayor facilidad que los anteriores. Si la base de implantación del quiste en el colédoco es demasiado ancha para un cierre primario, se aconseja cerrar el defecto, si es posible, en la vía biliar sobre un tubo en T (Fig. 6).

Cuando el quiste se origina en la porción intrapancreática del colédoco, la técnica de elección es el drenaje directo mediante duodenotomía y cistoduo denostomía latero-lateral (Fig. 7).

Tipo III: La técnica de elección para el manejo del coledococele es la resección trasduodenal total. Como el colédoco y el conducto pancreático desembocan en el quiste, deben protegerse durante la disección y reimplantarse en la mucosa duodenal (Fig. 8).

Algunos autores han recomendado la esfinterotomía endoscópica cuando son de tamaño pequeño, reservando la cirugía para los más voluminosos.

La esfinterotomía se asocia a una incisión longitudinal, con electrocauterío sobreelquiste,usando el papilótomo; sin embargo, no existe suficiente experiencia con este tratamiento (33).

Tipo IVa, Se tratan, usualmente, mediante resección y reconstrucción de la porción de la vía biliar extrahepática afectada.

Los quistes intrahepáticos se deben observar; si hay complicación en un segmento dilatado intrahepático, puede ser necesaria la resección hepática, subsegmentaria, segmentaría o lobar.

Tipo IVb, Su manejo operatorio es similar al del tipo 1,pero el nivel de la resección y la reconstrucción biliar dependen de la extensión de la enfermedad y posibilidades técnicas aplicables a cada caso.

Tipo V: La enfermedad de Caroli es la variedad de QTB de más difícil manejo; el compromiso de la vía biliar intrahepática, en forma difusa o segmentaria, limita considerablemente las posibilidades quirúrgicas; tan sólo las resecciones hepáticas pueden ser viables, sí técnicamente son posibles.

5- Esfinteroplastia transduodenal:

Tiene un papel muy preciso como coadyuvante en el manejo de los quistes tipo III (coledococele).

En enfermedad difusa de la vía biliar intrahepática no resecable, se propone este método como procedimiento paliativo para mejorar el drenaje biliar y así disminuir la incidencia de complicaciones.

Como tratamiento definitivo para los QTB, la esfinteroplastia ha sido abandonada a favor de la resección.

Pronóstico

Es variable, después del tratamiento quirúrgico; depende de:

1- presencia, o ausencia, de malformaciones asociadas, y de su severidad,
2- presencia, o ausencia, de complicaciones concomitantes, y su severidad;
3- compromiso hepático en el momento del diagnóstico; y
4- cirugía correctiva practicada.

Aquellos pacientes con QTB,y a quienes se les diagnostica en la edad temprana, sin otras malformaciones asociadas, y a quienes se les practica resección del quiste y derivación bilio-digestiva exitosa, tienen una sobrevida similar a la población general.

Es deseable, por lo tanto, hacer un diagnóstico preoperatorio acertado e intervenir con un plan quirúrgico preciso. Las reintervenciones son más difíciles y se asocian, usualmente, con una morbimortalidad significativa.

Casuística

Con el propósito de analizar un número significativo de pacientes con QUISTE DEL TRACTO BILIAR, en el Hospital de San José e instituciones afiliadas, se revisaron los archivos correspondientes al período comprendido entre 1970 y 1991, recopilando veinte (20) casos, cuyo análisis se presenta a continuación.

EDAD Y SEXO. La edad osciló entre 3 meses y 70 años, con un promedio de 28.1 años.

La mitad de los pacientes (10) tenían edades entre los 21 y los 40 años (SO%);seguidos por los menores de 20 años, 6 pacientes, con un 30%,y los mayores de 41 años (20%) fueron sólo 4 pacientes.

La distribución, de acuerdo con el sexo, demostró franco predominio del femenino, 19 mujeres, sobre el masculino, 1 hombre.

Estos datos contrastan con los revisados en la literatura médica mundial, pues no se observó predominio en pacientes menores de 10 años, aunque fue más frecuente en adultos jóvenes, y el dominio muy superior del sexo femenino, a las estadísticas más cercanas: 4 a 1.

MOTIVO DE CONSULTA Se obtuvieron datos positivos en 17 (8S%)de los 20 pacientes.

La mayoría consultaron por dolor, como principal síntoma; cuatro (20%) de ellos presentaron cuadro de abdomen agudo quirúrgico con dolor difuso y signos de irritación peritoneal; los restantes, referían dolor cólico del hipocondrio derecho y espigastrio, sugestivo de colecistitis aguda.

Otra causa de consulta fue la ictericia, en 8 pacientes (40%);Y síntomas menos frecuentes fueron: náuseas y vómitos, en 5 (25%); diarrea en 2 (10%); y fiebre en 1 paciente (5%).

La tríada clásica de masa, dolor e ictericia no se presentó en ninguno de nuestros casos. La combinación más frecuente fue dolor abdominal e ictericia, presentes en 8 pacientes (40%). (Tabla 1.)

Llamó la atención la poca especificidad de la sintomatología clínica, la cual era más sugestiva de co lecistitis, o litiasis biliar, o de colangitis, y/o pancreatitis que de QTB.

ANTECEDENTES. De los 20 pacientes, cinco (25%) habían sido intervenidos con anterioridad: colecistoyeyunostomía a 2; esfinteroplastia transduodenal a 2; y coledocoduodenostomía latero-lateral a otra paciente. Una de estas últimas había sido operada, previamente, en dos oportunidades; primero le practicaron una colecistectomía, y un año después, una esfinteroplastia, ante la persistencia de sus síntomas; sin embargo no mejoró, y requirió una tercera operación: cistoyeyunostomía laterolateral en “Yde Roux”.

El antecedente de cirugía previa fallida es frecuente observarla en la literatura mundial; y en nuestra casuística las intervenciones previas no incluyeron en ninguna la resección del quiste, sólo realizaron drenaje parcial del mismo.

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO. Se obtuvieron datos precisos en la mayoría de los pacientes; en 8 (40%)se sospechó el QTB, presentando dos de estos ictericia obstructiva; 4 (20%)se intervinieron con diagnóstico de colecistocoledocolitiasis; 3 (15%) con diagnóstico de abdomen agudo, pero diferente al de quiste complicado; en dos (10%)por colelitiasis; uno (5%)el diagnóstico presuntivo fue el de un quiste de páncreas; en dos, no hay datos preoperatorios de un posible diagnóstico.

Los estudios radiológicos del preoperatorio variaron: la ecografía hepatobiliar se practicó a 9 pacientes; el abdomen simple, en 3; la colangiografía transparietohepática, en 5; la colangiopancreotografía retrógrada endoscóspica, en dos pacientes; la colangiografía intravenosa, y la gamma grafía, un caso, en cada uno.

La ecografía fue útil para el diagnóstico en 6 casos; la transparietohepática en 3;y la retrógrada endoscópica en los dos pacientes.

En la actualidad los progresos en los estudios radiológicos han permitido un aumento en el porcentaje de un diagnóstico preciso de QTB, y bastante aceptable en nuestra serie.

HALLAZGOS OPERATORIOS: Se logró información suficiente para clasificar los quistes del tracto biliar, así:

TIPO 1- 12 casos (60%)
TIPO 11- 1 caso (5%)
TIPO III – 1 caso (5%)
TIPO IV a – 3 casos (15%)
TIPO IVb – 1 caso (5%).

En dos casos (10%)no se pudo identificar el tipo exacto de quiste. El quiste estaba asociado con obstrucción distal en 6 pacientes; con colédoco y cistolitiasis, en 7; peritonitis biliar secundaria a la ruptura del quiste en 4; a colecistitis y/o colelitiasis, en 4 casos; y con carcinoma en una paciente.

De los cinco casos previamente intervenidos, la nueva cirugía practicada estuvo indicada por obstrucción o estenosis del primer procedimiento en 3 pacientes; en 2, por litiasis recidivante en el quiste o en las vías biliares proximales; yen todos había asociación de colangitis.

TRATAMIENTO QUIRURGICO. Los procedimientos quirúrgicos definitivos fueron: cistoyeyunostomía en y de Roux; cistoduodenostomía latero-lateral; resección del quiste y hepático-yeyunostomía en Y de Roux; esfinteroplastia transduodenal; colecistectomía y colédoco-duodenostomía término-lateral; y cistoyeyunostomía latero-lateral (Tabla 2).

Desde el punto de vista cronológico se observa un abandono progresivo de las cirugías meramente derivativas en favor de procedimientos más radicales y efectivos como son la resección del quiste y la anastomosis bilio-digestiva en Y de Roux; esto refleja, a nivel mundial, un mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad.

COMPLICACIONES. El curso postoperatorio inmediato, en la mayoría de los pacientes, fue bastante satisfactorio.

Se observaron 3 complicaciones: infección de la herida quirúrgica; dehiscencia herida quirúrgica; infección urinaria y sepsis, con un caso cada una.

Seguimiento

Se ha podido controlar 6 pacientes durante un año; uno por tres años; con evolución satisfactoria.

Esto ha limitado para emitir un análisis sobre la evolución a mediano y largo plazo de los diferentes procedimientos quirúrgicos practicados.

Conclusiones

De la correlación entre los datos aportados por la revisión de la literatura médica y el análisis de nuestra casuística se mencionan las siguientes conclusiones:.

1- Los QTB son una anomalía poco frecuente, y de difícil diagnóstico preoperatorio;

2- La enfermedad debe sospecharse, principalmente, en pacientes jóvenes, del sexo femenino y con síntomas de obstrucción biliar;

5- La ecografía permite, usualmente, hacer el diagnóstico preoperatorio; pero siempre debe complementarse con una CPRE, y/o con una CPT, para precisar la anatomía del árbol biliar intra y extrahepático;

4- El procedimiento quirúrgico de elección, para la mayoría de los QTB, es la resección y reconstrucción biliodigestiva en Y de Roux; este procedimiento es el único que disminuye, significativamente, la morbilidad y mortalidad, a mediano y largo plazo;

5- Se aconseja la intervención, aún en el paciente asintomático, por sus complicaciones y la alta mortalidad que implica la enfermedad no tratada.

Resumen

Se hace una reseña histórica de la DILATACION QUISTICA DEL ARBOL BILIAR, anomalía anatómica poco frecuente; se describe la embriología, epidemiología y etiopatogenia, exponiendo, también, las diferentes hipótesis que la originan.

Se menciona la clasificación de Todani, en 1977, ilustrando cada uno de los diferentes tipos de ésta.

Se describen las características anatomopatológicas, el cuadro clínico, los métodos de diagnóstico y utilidad de cada uno de ellos, las enfermedades asociadas y, sobre todo, las complicaciones de esta enfermedad.

Se analiza el objetivo del tratamiento quirúrgico, conveniencia y beneficios de cada uno de los diferentes tipos de cirugía, así como su morbilidad y mortalidad.

Se insiste en la importancia y ventajas de la resección del quiste con reconstrucción bilio-digestiva.

Finalmente se presenta la casuística de pacientes intervenidos en el Hospital de San José, y en las instituciones afiliadas, por el grupo de cirujanos de la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario, durante el período de 1970a 1991, reuniendo 20 casos, 19 mujeres y un hombre, con edades entre 5 meses y 70 años, con promedio de 28.1 años.

Se describe la sintomatología, los métodos de diagnóstico, los hallazgos operatorios, tipos de tratamiento quirúrgico, complicaciones y seguimiento.

Se concluye que la enfermedad, aunque poco frecuente y de diagnóstico preoperatorio difícil, debe sospecharse en mujeres jóvenes con síntomas de obstrucción biliar.

La ecografía complementada con una colangiopancreatografía retrógrada, y/o una colangiografía transhepática percutánea, precisan la anatomía del árbol biliar intra y extrahepático.

El tratamiento de elección es la resección del quiste y reconstrucción biliodigestiva en “Y de Roux” que disminuye significativamente la morbi-mortalidad a largo plazo.

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