Enfermedad Diverticular del Colon, Clasificación Clínica

Es importante diferenciar y analizar los siguientes cuadros clínicos (3, 5, 8,9,10,13,17,18,25,31,36,40,43,44)

1- Diverticulosis, 2- Diverticulitis, y 3- Complicaciones.

Diverticulosis

Es la presencia de divertículos en el colon, pueden ser asintomáticos, o causar algunas alteraciones de tipo digestivo como dolor abdominal, no muy intenso, dipo cólico, generalmente localizado en el cuadrante inferior izquierdo; llenura, distensión abdominal, no muy acentuados, y desde luego predominio del estreñimiento.

Al examen físico se puede apreciar dolor, moderado, a la palpación profunda a nivel del flanco y fosa ilíaca izquierdos, o en la región supra púbica; con frecuencia se palpa un sigmoide engrosado, doloroso (“cuerda cólica dolorosa”) (3, 8, 18).

El tacto rectal y la sigmoidoscopia suelen ser negativos (3,18).

Esta sintomatología también se presenta en el llamado”colon irritable”, colitis espasmódico o colon hipertónico (“colopatía funcional”), considerada como enfermedad prediverticular del colon debido a la contracción y engrosamiento que en ella se encuentra (33,40).

En la diverticulosis sintomática los estudios mioeléctricos muestran un trastorno de motilidad, con un tipo de ondas lentas normales, con una frecuencia entre 12 y 18 ciclos por minuto; por el contrario, en el colon irritable hay un ritmo basal eléctrico aumentado, de tres ciclos por minuto (18).

Otra distinción entre los dos cuadros clínicos es que la actividad mioeléctrica normal, se torna normal cuando se administra salvando a los pacientes con diverticulosis, pero no hay cambio en los pacientes con el síndrome del colon irritable (18,38).

El diagnóstico diferencial de la diverticulosis sintomática debe hacerse con carcinoma, colitis ulcerosa, amibiasis, colitis granulomatosa (enfermedad de Crohnn), endometriosis con implantaciones colónicas, obstrucciónintestinal, cólico de vías urinarias, pancrcatitis, angina abdominal (3, 5, 6, 9, 10, 13, 24, 25, 28, 29, 36, 38,42,45).

El diagnóstico lo aclara y confirma un colon por enema donde se apreciará las salientes baritadas a nivel del colon sigmoide; pero sin duda la colonoscopia es muy útil y permite tomar biopsias, especialmente en casos dudosos o cuando se sospecha un carcinoma (8, 45). Gráfica No. 5. (Lea también: Medicina, Enfermedad Diverticular del Colon)

Los divertículos pueden estar asociados con algunas otras enfermedades como colclitiasis y hernia hiatal (triada de Sainl), diabetes, obesidad, coronario-patía, enfermedades pulmonares, hipertensión arterial (5, 17, 18, 33, 34, 38, 45).

Establecido el diagnóstico de diverticulosis sintomática se indica tratamiento a base de dieta rica en fibra y suficiente residuo, antiespasmódicos para aliviar el dolor; y para el estreñimiento agregar preparados de metilcelulosa, semillas de plántago, o salvado, cuya dosis varía de acuerdo a la respuesta de cada paciente; importante la ingesta de agua en cantidad suficiente (3, 8, 13, 18,33,45).

Diverticulitis

La luz de los divertículos está ocupada por contenido intestinal, esta detensión de material fecal permite el desarrollo de un proceso inflamatorio y ulceraciones que pueden dar lugar a micro o macroperforaciones, con formación de abscesos, peritonitis o fístulas (3, 5, 7, 8, 18,32).

La reacción del colon adyacente a la inflamación junto con el engrosamiento muscular pueden ocasionar una obstrucción intraluminal, casi siempre transitoria (40).

Se piensa que la diverticulitis se inicia con la inflamación de un solo divertículo y los otros pueden afectarse por propagación del proceso inflamatorio.

En la etapano complicada el cuadro clínico es muy similar al de la diverticulosis, aunque más intenso, acompañándose de nauseas, distensión abdominal leve, vómito ocasional y fiebre no muy acentuada. La severidad del proceso depende del grado y localización del estado agudo; puede palparse defensa y masa en la parte inferior izquierda del abdomen (3, 8).

La fiebre y leucocitosis a veces no son confiables (8). Si hay perforación o absceso el cuadro es mucho más severo, la distensión abdominal mucho más marü’lda y aún, manifestaciones claras de peritonitis (3, 5, 17,31,34, 36,40).

Los estudios radiológicos de tórax y simple de abdomen pueden mostrar un ileo, masa en cuadrante inferior izquierdo, y ocasionalmente aire libre en cavidad (imagen de neumoperitoneo) (8).

La endoscopia no se indica en proceso agudo, no solo por la incomodidad para el paciente sino tam bién por el peligro de perforación con el aparato o al insuflar aire; y por las mismas razones se contraindica el enema baritado (8, 18).

El tratamiento en cuadros de diverticulitis no complicada se basa en reposo, mantenimiento hidroelectrolítico, antibióticos y antiespasmódicos; con estas medidas, suficientes para controlar la crísis aguda, se espera una respuesta satisfactoria al cabo de 48 a 72 horas, si no hay mejoría, debe considerarse la posibilidad de un tramiento quirúrgico. (8)

El tratamiento médico debe continuarse bajo observación y control periódico riguroso (3, 5, 9,10,17,18,33,36,42).

Si el proceso agudo es más severo, es decir, se aprecia distensión abdominal marcada, vómitos persistentes y defensa generalizada, es necesario instaurar una sonda nasogástrica y se administran soluciones electrolíticas balanceadas intravenosas y vigilancia rigurosa, los antibióticos deben proporcionar cobertura contra gérmenes como E. coli y Bacteroides, por ello se indican los Aminoglucocidos, o las Cefalosporinas; en ocasiones se debe recurrir a la protección contra los anaerobios empleando el Metronidazol intravenoso (8).

Se indican los analgésicos como la Meperidina o la Pentazocina. Cuando no hay respuesta evidente en 72 horas, con dicho tratamiento médico estricto, se debe pensar en el desarrollo o presencia de una complicación, de ordinario un absceso, o de una perforación difusa (peritonitis) (24,31,36,42).

Complicaciones

Absceso: generalmente es el resultado de una perforación, está rodeado por tejidos vecinos adyacentes, puede drenar hacia el colon y desaparecer, puede limitarse a la grasa pericólica, o a regiones adyacentes, o a la pared misma del colon; la perforación puede, también, contenerse dentro del mesocolon, o perforarse libremente a la cavidad ocasionando una peritonitis (3,5,8, 9, 10, 17, 33). (Tabla No. 1).

El absceso puede extenderse al interior del mesenterio, o a los órganos vecinos, como a vejiga, vagina, útero, asas intestinales, periné, etc., facilitando la formación de fístulas (7,13,15,18,24,25,31,32,41,44).

Hinchey y su grupo, clasificaron la enfermedad diverticular complicada en cuatro etapas (8):

I. Absceso pericólico contenido, o diverticulitis flemonosa;
II. Absceso pélvico encapsulado, secundario a perforación de absceso pericólico;
III. Peritonitis purulenta generalizada por ruptura de un absceso pericólico pélvico; y
IV. Peritonitis fecal.

La tomografía axial computarizada (T. A. C.) es en la actualidad el examen ideal inicial para el diagnóstico de pacientes con sospechas de diverticulitis o con alguna fase de sus complicaciones (22, 30, 37).

El T. A. C. es preciso y confiable para diferenciar entre diverticulitis y diverticulosis espástica y en la detención y localización de la inflamación de la pared del colon o en la formación de abscesos y localización de fístulas, y muy útil en la toma de decisiones quirúrgicass(40).

Los signos radiológicos con el T. A. C. son: pared intestinal engrosada, alargada y fija; inflamación pericólica; aumento de la densidad de los tejidos blandos, como grasa pericólica aponeurosis adyacente, indicando propagación cóliC<“1 del proceso inflamatorio; se aprecian, así, acumulaciones focales de líquido en forma de absceso, o libre en la cavidad, o aún difuso, revelando con precisión unaperitonilis (8, 22,30,37,40).

Una crisis repetida de diverticulitis aumenta el peligro de la complicación, un 20 a 25% la desarrollan durante el primer ataque de diverticulitis y aumenta casi hasta un 60% con dos o más crisis agudas (18).