Cumplimiento y Adhesión al Tratamiento, Médicos

Las intervenciones propuestas para proveedores de salud se refieren a aspectos organizacionales y de estilo de mensaje verbal y escrito. Entre las deficiencias mayores halladas en facultades de medicina norteamericanas, una de las más agudas se refiere a las habilidades inter-personales profesionales de entrevista y de comunicación efectiva con el paciente y su familia (7).

Básicamente, los puntos importantes para una entrevista técnica (y por ende más “humana”) pueden resumirse así:

1) una vez extraída toda la información médica pertinente, deberá averiguarse sobre las preocupaciones del paciente en general y, en específico, respecto de la enfermedad por tratarse.

Por ejemplo, cómo se sintió cuando comenzaron los síntomas, y qué partes de su vida, sexual u otras ha afectado la enfermedad; al respecto es curioso que los médicos muy rara vez averiguan por problemas sexuales esperando a que los pacientes los mencionen sabiendo que éstos rara vez lo hacen espontáneamente;

2) deberá averiguarse sobre las expectativas del paciente respecto del diagnóstico y tratamiento y explicar a saciedad por qué no o por qué sí se cumplirán;

3) se deberá informar, en lenguaje común y evitando la jerga médica, el diagnóstico y la Glusa de la enfermedad;

4) se deberá resumir cada unidad lógica de la entrevista, aclarando lo que el paciente dicc para cerciorarse de que ambos, médico y paciente han comprendido bien lo que el otro comunicó y para ayudarle al paciente a formular dudas e inquietudes, estimulándolo para que escriba, en su casa, las dudas que tenga con objeto de absolverlas en la siguiente consulta (40).

Los anteriores puntos se basan en la fundamentación experimental de las condiciones que permiten una mejor comprensión y memoria de un mensaje (41). Aquí es obvia la necesidad de una enfermera ambulatoria que reciba las llamadas telefónicas que no se harán esperar con estas estrategias y resuelva gran cantidad de preguntas; que no requieren del tiempo del médico.

Uno de los puntos débiles que se ha encontrado en el entrenamiento médico de habilidades inter-personales es el referente a la entrevista pues estas habilidades ni se enseñan técnica y sistemáticamente, ni se evalúan de modo alguno.

Existen diversas técnicas de entrevista psicológica (más adecuada para los fines de una entrevista médica que las técnicas psiquiátricas) que evalúan diversos aspectos tales como empatía, entidad de información extraída, etc.

Un excelente formato es el propuesto por Foley y Sharf (cit en Flaherty, 40) que evalúa sistemáticamente tanto la jerarquización y metas de la entrevista médica, como diversos aspectos relacionados con canales óptimos de comunicación, empatía y capacidad de explorar aspectos indirectamente relacionados con la condición del paciente. Ver figura 3. (Vea también: Medicina, Cumplimiento y Adhesión al Tratamiento)

Como estrategias específicas, en cualquier entrevista terapéutica se recomienda explicitar las categorías de lo que se va a decir antes de dar la explicación, repetir y resumir cada punto importante de lo que se dijo y emplear conceptos específicos y no consejos generales (fig 4).

Desafortunadamente, las anteriores son habilidades que solamente se aprenden practicando y siendo evaluado durante el ejercicio. Es reconocido que, a falta de entrenamiento específico, el residente 3 estará cometiendo los mismos errores de entrevista que cuando era interno, sólo que en su tercer año es más eficiente en recolectar información médica (40). Lo mismo vale para las enfermeras.

Es decir, sus habilidades para hacer una anamnesis habrán aumentado (porque éstas se enseñan y duramente) pero sus habilidades de entrevista (que también pueden y deben enseñarse) estarán en el mismo nivel por simple y llana falta de supervisión y entrenamiento. Es así como se dan muchos patrones de interacción médico paciente que no optimizan la eficiencia de los servicios dados.

Entre estos, cabe destacar aquellos en las que hay un antagonismo directivo del médico (dispara preguntas ignorando y agrediendo al paciente por su ignorancia o falta de claridad), aquellos en los que el médico ignora al paciente y “cree” saber mejor que éste sus dolencias o se cree con el derecho a “regañar” al paciente, aquellos en los que hay un médico pasivo ante un paciente activo y agresivo, aquellos en los que la relación es tan amistosa que se pierde información y objetividad para el diagnóstico y tratamiento y aquellos en los que nunca se da una integración médico-paciente y cada cual, a la larga, deduce conclusiones bien diferentes (35), para no mencionar casos de irrespeto y grosería que deberían sancionarse drástica e inmediatamente.

O sea, el respeto al paciente es condición necesaria pero no suficiente para una comunicación efectiva.

Ahora bien, para imponer la prácticas de respeto deben imponerse controles y consecuencias al irrespeto y es aquí donde todos los estamentos universitarios e institucionales en Colombia estamos fallando.

Con frecuencia además, se viola uno de los principios fundamentales de la psicología ya que muchos médicos piensan que si “asustan” o “regañan” al paciente, éste acatará mejor el tratamiento. Desde hace tiempo ya, se tiene establecida la “curva de ejecución humana” (fig. 5) según la cual, a niveles muy bajos y muy altos de motivación y/o ansiedad, la comprensión y la ejecución en una tarea disminuyen radicalmente (25. 26).

Repetidamente se ha demostrado en medicina comportamental que los niveles muy altos de ansiedad dan cuenta de la evitación de los pacientes a buscar ayuda médica, como sucede con frecuencia ante los primeros síntomas de infarto, o cuando hay signos premonitorios de cáncer y otras condiciones médicas de alto riesgo (1). Igual cosa sucede con el mantenimiento de un régimen (42).

Así, es necesario buscar un equilibrio óptimo para que cada paciente acepte su enfermedad con una reacción dimensionada a la realidad, o sea, sin demasiada despreocupación y por otro lado, sin pánico que no beneficia a nadie.

En cuanto a las amonestaciones, a veces agresivas y en ocasiones ofensivas, ante paciente que no acatan, C<‘1berecordar que éstos no son modos ni eficientes ni saludables de comunicación en niños o en adultos.

Generalmente, en medicina, el “regaño” tiene como resultado el que el paciente se sienta incompetente para manejar su problema y disminuido moralmente ante el médico, pero rara vez resulta en un cambio positivo puesto que eleva el nivel de ansiedad y no promueve habilidades enfrentamiento, que es lo que, a la postre, el médico que “regaña” está tratando de obtener. (Lea también: Medicina, Enfermedad de Legg-Calve-Pertbes)

Final de la entrevista:

Además, en contextos institucionales y hospitalarios, son endémicos los cruces de información debidos a que un médico piensa que otro ya le informó al paciente el diagnóstico o tratamiento por seguirse cuando en realidad nadie ha hablado con éste.

Por otro lado, es frecuente que los médicos supongan, a priori, que el paciente no desea o no debe saber diagnósticos terminales o muy dolorosos; al menos en países anglosajones esto demostró no ser cierto y, en países como Colombia, estamos en mora de hacer estudios al respecto pues es probable que, con mucha frecuencia, el paciente desee saber la verdad.

En relación con lo anterior, muy rara vez los médicos o enfermeras instruyen a los familiares sobre qué, cómo y cuándo decir ante decisiones mayores (vgr., ante la eventualidad de una amputación o pérdida funcional importante), y en los casos extremos, se recurre al psiquiatra, como si el informar e instruir al paciente o a la familia no fuera parte de la rutina médica.

Este tipo de problemas cobra particular severidad en clínicas y hospitales (sobre todo en medicina “socializada”) en las que un solo paciente es procesado por diversos médicos internos, residentes y especialistas, ninguno de los cuales asume una responsabilidad directa y personal con el paciente.

Ahora bien, la formación impartida en facultades de medicina no es suficiente. Con alguna frecuencia los médicos, incluso muchos muchos de ellos muy experimentados y eficientes técnicamente, tiene deficiencias en habilidades interpersonales en su relación con los pacientes (40).

En ocasiones se centran solamente en la enfermedad de su sub-especialización, ignorando la condición psicológica y humana del paciente y en la práctica docente hospitalaria con pacientes de escasa educación y recursos económicos, con frecuencia se muestran ásperos, evasivos, y cortantes cuando no patemalistas y poco cooperadores, con lo cual se están dando modelos inadecuados de inter-acción a los estudiantes, internos, residentes y a las mismas enfermeras.

Este es un punto un tanto álgido de tratar puesto que implicaría la necesidad de reciclar personas con hábitos inter-personales y creencias muy acendradas y reforzadas por su autoridad y competencia técnica; por otro lado, implicaría la necesidad de una educación formal en principios científicos de psicología y en habilidades de entrevista y otras, lo cual, en última instancia llevaría a recargar aún más el entrenamiento del médico.

En efecto, si bien en muchas escuelas de medicina (no en todas) en algún momento de la carrera el estudiante ve algo de teoría de entrevista (usualmente psiquiátrica), muy rara vez tiene un entrenamiento práctico en cómo conducir una entrevista profesional dirigida a personas normales sin problemas psiquiátricos y nunca tiene un entrenamiento en psicología de la enfermedad.

Puede colocarse como ejemplo frecuentísimo el caso de un paciente joven, intervenido para cáncer meses atrás, quien consulta a su especialista por insomnio y éste, sin más, le extiende muy satisfecho una fórmula de hipnóticos, sin siquiera averiguar cómo está ajustándose esta persona a su período post- quirúrgico así como a los temores muy justificados que tenga de una metástasis.

Algunos lectores de este artículo, ante los párrafos anteriores, pensarán que eso es exactamente lo que siempre han hecho y que es innecesario decirlo (y mucho menos enseñarlo). Desgraciadamente, solamente personas con excelente inteligencia social Ilegal a un desempeño excelente en la consulta.

Pero la inmensa mayoría de personas, incluyendo médicos, psiquiatras y psicólogos y enfermeras ( y en pocos casos profesionales de edad, muy avezados en su campo tecnológico), no tenemos excelente inteligencia social ya que, como todos los talentos, la agudeza e inteligencia social es bastante rara; por ello nos vemos en la necesidad de aprender ciertas tácticas y habilidades que permitan un nivel de atención humano a la altura del nivel tecnológico de los servicios ofrecidos.

Los aspectos antes citados inciden tanto en la comprensión que el paciente tenga de las instrucciones médicas como en la memoria que guarde de ellas y, lo que es aún más importante, inciden en la satisfacción con el médico, aspecto éste que, indirectamente, parece afectar la suma de comportamientos ya de por sí bien complejos analizados aquí (43).

Ello no es de extrañar ya que, a final del siglo XX, el médico está dejando de ser el curador- asesor-confidente y taumaturgo del siglo XIX y se está convirtiendo en un profesional de alta tecnología en servicios. Y para que el usuario consuma dichos servicios, debe comprenderlos, debe saberlos utilizar y debe estar satisfecho con ellos (44).

Conclusiones

La palabra la tienen las escuelas de medicina y de enfermería y las instituciones que ejercen control de calidad sobre los servicios en salud, tanto masificados como privatizados. Los cambios requeridos se refieren a dos grandes tipos de intervenciones.

La primera y mas importante se refiere al cambio de filosofía en la atención en salud que nos permita entrar al siglo XXI con una perspectiva diversificación da en la cual la atención individual paciente-médico en- el-consultorio no será sino una de las instancias de la atención en salud (7).

Pero obviamente la involucración del resto del equipo inter- disciplinario (enfermeras, psicólogos, terapistas y demás) en el tratamiento del paciente y de su familia (cuando no de su comunidad) irá a la par con el desarrollo real de la medicina, el cual, a su vez, irá paralelo a una visión más realista de su rol.

El estado de cosas actual en Colombia refleja una concepción, una práctica y un alcance correspondiente a una medicina que está quedando un tanto a la zaga en razón de su limitada cobertura y de su eficiencia la cual, definitivamente, es susceptible de mejoría, incluso, se repite, en los niveles más costosos y más sofisticados de la atención en nuestro país.

Esperemos que las futuras generaciones de jóvenes médicos y enfermeras puedan tener una formación más elaborada en lo que atañe a una medicina y una atención en salud integral. Requeriren de una filosofía verdaderamente preventiva en áreas de intervención primaria y de mayor seguridad respecto de su propio quehacer de modo que se sientan cómodos si otro profesional se encuentra mejor capacitado para desempeñar determinadas labores para las cuales los médicos, particularmente algunos especialistas, no necesariamente son las personas más idóneas, mejor preparadas o más interesadas.

Recordemos al respecto el caso de enfermería y psicología en lo referente a intervención en salud primaria y terciaria así como en lo referente a problemas tan circunscritos como el de la adhesión al tratamiento y el de la educación al público respecto de la conservación de su salud y respecto de cómo emplear los servicios de salud que tenga disponibles.

Con referencia a esto último, estamos en mora de elaborar manuales difundidos por medios masivos de comunicación que guíen al paciente sobre qué preguntar y qué exigir o no exigir de un servicio dado en salud.

La segunda área de intervención para efectos de una maximización en la adhesión, se refiere a la necesidad de un mejor entrenamiento en áreas de entrevista, en principios básicos y elementales de psicología aplicada (que no es lo mismo que psiquiatría) así como en áreas de habilidades inter-personales en el contexto de la práctica médica.

Este aspecto no deja de ofrecer dificultades puesto directamente el status profesional, aspecto éste muy delicado en todos los países y en especial en el Tercer Mundo en los que existen agudos problemas de statu qua.

Además, cuando se trata de cambiar aspectos relacionados con las Facultades de Medicina y sus profesores, surge de inmediato el problema de quién controla a quién y particularmente, de cómo efectuar un control de calidad al personal institucional ajeno a la Facultad (Flaherty, 1985).

Cabría considerar una alternativa que no sobrecarga el currículum de las sub-especialidades en el sentido de que el super- especialista se centre en diagnosticar, tratar y prevenir cierto conjunto de enfermedades, pero que el cuidado integral y la parte de manejo, de adhesión y de problemas emocionales relacionados con la condición médica, queden a cargo de un grupo de psiquiatría de enlace, con psicólogos, enfermeras y otros profesionales, de suerte que el especialista quede libre de hacer consulta general, como es el caso en muchas úreas de medicina privada en Colombia.

Esta última alternativa, obviamente, lleva a una formación eminentemente tecnológicas en los especialistas, pero ¿no es eso lo que ya está sucediendo, agravado por la ineficiencia del sistema que no desea reconocer sus limitaciones?

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