Medicina, Cumplimiento y Adhesión al Tratamiento

Eugenia Guzmán *
Universidad Nacional
Fundación SanU Fe de Bogotá

En el presente trabajo se revisarán cuatro aspectos fundamentales en el problema de la adhesión 1 y cumplimiento al tratamiento, que son:

I. Magnitud del problema
II. Modelos explicativos
III. Problemas metodológicos
IV. Intervenciones para con: usuarios, proveedores.

¿ Práctica médica tecnológica o tecnología al servicio de la medicina moderna?

Hoy en día, gracias a los avances en trabajos de ingeniería sanitaria y a los descubrimientos médicos de la primera mitad de este siglo, las enfermedades agudas que eran prioridad hasta la segunda guerra mundial han pasado en cierta medida a segundo plano. De hecho los grandes problemas con los que se enfrenta la medicina actual son las enfermedades crónicas ya que son las causantes de altas tasas de morbilidad y mortalidad.

Se trata, en general, de asesinos” lentos y silenciosos. Tales, la hipertensión arterial y sus secuelas de enfermedad coronaria, muchos tipos de cáncer así como enfermedades metabólicas y degenerativas, o condiciones psicológicas sub-agudas como las depresiones o los desórdenes de ansiedad, propias de sociedades industrializadas muy complejas con alta expectativa de vida.

Las enfermedades crónicas presentan una compleja problemática que trasciende la necesidad de investigación puramente biológica en lo referente a métodos de diagnóstico precoz y tratamientos efectivos.

En efecto, cada vez más, las enfermedades crónicas implican, en la mayoría de los casos la, participación activa e inteligente del médico y del paciente (cuando no de su familia), así como una serie de cambios drásticos a largo plazo en el estilo de vida, en el estilo personal de auto-control (para seguir regímenes, dietas y planes de ejercicio u otros) y por ende, en la misma filosofía vital del consumidor de salud 1.

Lo anterior implica la necesidad de un viraje radical en el tipo de práctica médica que se dará en los próximos años y probablemente en buena parte del siglo XXI pues en muchos casos, la labor del médico comienza en el momento en que tiene el diagnóstico y genera una fórmula.

Es así como la práctica tradicional de consultorio, en la cual el paciente acude al médico en relación individual, es extremadamente costosa e ineficiente en el sector de medicina social; y en medicina privada genera más insatisfacción que beneficios. De hecho, el esquema tiende a ser suplantado por un tipo de práctica inter-disciplinaria en la cual el agente que diagnostica y formula es una parte importante entre varios profesionales que integran el equipo de salud (1,2,3).

El esquema del médico como único tratante, vigente en países industrializados hasta hace algunos años y en Colombia hasta la fecha, y que se da incluso en las instituciones más “avanzadas” desde el punto de vista de tecnología médica, tiende a ser reemplazado por la noción del equipo de salud el cual, volviendo a las sabias nociones de la medicina antigua, se ocupa por igual de preservar la salud como de curar la enfermedad.

El problema de una medicina exclusivamente centrada en la relación médico- paciente en enfermedades crónicas radica en que, por poderosa la tecnología médica de que se disponga en el momento, ésta perderá toda su eficiencia si no se acompaña de una adhesión razonable tanto al régimen medicamentoso como a los cambios en hábitos necesarios para la prevención y/o tratamiento de dicha enfermedad.

Además, por tristísimas experiencias como las de algunos sectores de nuestro sistema nacional de salud, parece demostrado que, si se intenta masificar efectivamente la medicina, el equipo in ter-disciplinario se hace una necesidad imperiosa ya que ni hay suficientes médicos para atender sinnúmero de consultas que pueden evacuarse más eficientemente por enfermeras, psicólogos de salud, terapistas y otros profesionales, ni muchos médicos (particularmente los sub- especialistas) están capacitados o siquiera, interesados, para atender con idoneidad problemas como los que presenta la no adhesión al tratamiento médico.

Así pues, si los consumidores no utilizan el producto adecuadamente, el rendimiento será sub-óptimo, porsofisticado y poderoso que sea. Y evidentemente, el problema de utilizar el producto salud (o medicina) hoy en día es cuestión bastante más compleja que la mera sugerencia o prescripción del médico de tomar y/o hacer ciertas cosas.

En el siguiente trabajo se revisarán aspectos relacionados con la prevalencia del no cumplimiento al tratamiento médico en diversas áreas de la medicina, los modelos actuales que intentan explicar dicho fenómeno, los problemas metodológicos que presenta el estudio de este tema así como las propuestas de intervención para facilitar al máximo la adhesión por parte de los pacientes y para que el establecimiento de salud optimice sus métodos de persuasión. Se concluye con unos interrogantes a las facultades de medicina y de enfermería. (Lea también: Cumplimiento y Adhesión al Tratamiento, Médicos)

Magnitud del problema

Las estimaciones cuantitativas de incumplimiento a tratamientos médicos que involucran solamente medicación o medicación y régimen o cambio de estilo de vida, arrojan datos alarmantes. L1S tasas globales estimadas de incumplimiento van desde 15% con pacientes hospitalizados agudos hasta 94% con pacientes ambulatorios asintomáticos (4, 5, 6, 7, 8).

Se calcula que un 18% de las personas que consultan y son medicadas, ni siquiera compran la medicación (9). De 182% restante, a lo más 50% siguen las prescipciones en un 100% aunque las tasas de cumplimiento estimado varían, ya que son muy superiores en práctica privada (56%) que en práctica institucional (20%).

Al estudiar niveles sanguíneos de medicación en algunos tipos de enfermedades, se halló que en hipertensión esencial, tuberculosis y epilepsia, las cifras de incumplimiento son de, al menos, 50% de la dosis terapéutica (10). Se calcula así mismo que, si los epilépticos mantuvieran al 100% sus niveles terapéuticos, el control de las convulsiones se lograría en un 70% de los casos (11, 12).

En pediatría (otitis media), el cumplimiento es algo mayor pero se halla lejos de ser eficaz ya que la estimación global de adhesión a tratamientos cortos de antibióticos es de 68%. Sin embargo, en la estimación del grado adhesión al tratamiento intervienen criterios que pueden ser bastante laxos, ya que algunos estudios consideran como adecuado un 70% de cumplimiento con el antibiótico mientras que otros requieren cifras superiores al 90% de adhesión (13).

Tal parece que los adultos se sienten más responsables de la salud de los niños que de la de ellos mismos (14, 15). Así mismo, y paradójicamente, cuando el tratamiento es altamente eficaz y rápido, existe la tendencia a descontinuarlo, como sucede en infecciones; esto se debe, en buena parte, a falta de información por parte del usuario en cuanto a la necesidad de completar el curso de antibióticos y al riesgo de descontinuarlo (13,16).

Por otra lado, cuando la enfermedad es crónica y el tratamiento no tiene efectos rápidamente visibles, las tasas de adhesión bajan a menos del 40% dela dosis terapéutica, como sucede en pediatría con el asma (15, 17) en psiquiatría y de modo particularmente agudo, costoso y moralmente doloroso y oneroso para el paciente, en geriatría2.

De hecho, los ancianos constituyen el sector de la población m{1Smedicado y más sujeto a politratamientas que, de aplicarse incorrectamente, no sólo no mejorarán al paciente, sino que irán en detrimento de su condición física y mental (18).

Paradójicamente las estimaciones que hacen los proveedores de salud respecto del cumplimiento de sus pacientes son, a su vez, alarmantes ya que casi la mitad de los médicos norteamericanos estima que el 99% de sus pacientes observan un cumplimiento “adecuado”, y otro tanto estima que el 75% de sus pacientes 10hace (7.19).

Pero para resolver un problema, es necesario, primero que todo, percatarse de que existe; en segundo lugar, es necesario disponer de hipótesis comprobables y apoyarse en teorías cuya validez haya sido demostrada en campos semejantes y en tercer lugar, es necesario iniciar una serie de intervenciones en los niveles susceptibles de mejoría.

Por el tipo de práctica médica que se da en Colombia desde el nivel más costoso y cuidadoso al más marginado y deprimido, se tendría la impresión de que, salvo honrosos individuos, no hemos llegado aún al primer estadio.

Lo anterior implica que en Colombia, se tiende a disponer de una alta tecnología instrumental en presencia de una conceptualización mucho menos sofisticada acerca de cómo maximizar la eficiencia de dicha tecnología.

Además, en razón de la falta de sólida formación en principios básicos de la psicología (que no es lo mismo que psiquiatría) en las facultades de medicina, da la impresión que, en Colombia, ante problemas de índole inter-personal con el paciente, el médico obre según su sentido común y no según parámetros que le permitan predecir los resultados de su intervención.

Modelos

El modelo médico tradicional se basa en la perspectiva de que, en el proceso terapéutico, el médico “sabe” y el paciente obedece pues le interesa mejorarse en cualquier caso. Esto, independientemente de lo que sepa, piense o crea (20).

De hecho, como la raíz latina de la palabra lo indica, paciente viene de patiens-tis, del verbo pati, tis, patum que significa que “sufre o que recibe la acéión del agente”. Así, el paciente se ha considerado como un sujeto pasivo, que no sabe y que sufre; por consiguiente, en general, su única responsabilidad sería la de obedecer al médico.

Este esquema era aparentemente eficaz en una sociedad más pequeña y más tradicional, basada en relaciones de autoridad y credibilidad en la que el sacerdote, el médico y el juez eran personas altamente acertadas y respetadas (entre oras cosa’> porque se trataba de relaciones individualizadas en las que estos tres agentes eran conocidos por la comunidad).

Hoy en día, las relaciones son más complejas y tienden a la despersonalización y a la burocratización.

Así, en nuestros días, incluso si no son altamente educadas o sofisticadas, las personas cuestionan a la autoridad (la cual, entre otras cosas es impersonal y en muchos casos inaccesible para el diálogo) y desean tener algún control sobre las decisiones mayores que los afectan. El que un paciente no siga el tratamiento no implica que sea “neurótico, inmaduro, ignorante” u otros adjetivos del mismo tenor cuando no interpretaciones psicoanalíticas a las que todavía se recurre hoy en día.

El que el consumidor no asigne la misma importancia del médico a las prescripciones y a la seriedad o riesgo de su condición, no significa necesariamente que no desee mejorarse. Puede implicar, sencillamente, una versión diferente de la científica y por tanto, un cálculo diferente de probabilidades de riesgo o de expectativas de mejoría.

De los modelos bio-psico-sociales, tal vez el más conocido es el de Creencias respecto de la salud de Becker y cols., (21,22). Según éste, la probabilidad de que una persona emprenda determinada acción tendiente a resolver un problema de salud está determinada por sus percepciones individuales acerca de la inminencia y vulnerabilidad él determinada enfermedad.

También es importante que el paciente reconozca que los síntomas y signos de enfermedad son peligrosos (no que necesariamente lo sean o no lo sean); otro aspecto crucial lo constituye el acceso (físico e intelectual) a medios masivos de comunicación, campañas de salud y proximidad de personas con determinada enfermedad, se calcula sobre una ecuación de costos y beneficios vitales, culturales, religiosos y comportamentales, lo que finalmente lleva a una decisión (Fig. 1).

Este modelo explica y predice bien la decisión de consultar o no, pero predice mal el mantenimiento y acatamiento al tratamiento. Así, en la decisión de consultar al médico y, posteriormente, de seguir un régimen dado entran en juego las percepciones individuales del paciente respecto del valor relativo de los riesgos y de su propia susceptibilidad (percibida) a determinada enfermedad.

También están implicados factores modificadores de la acción de salud, como son factores demográficos, sociales y psicológicos. Finalmente, la probabilidad de emprender la consulta y/o tratamiento depende de los beneficios y costos percibidos en dicha decisión.

Esto último se refiere a la bondad y consistencia que el paciente perciba en el tratamiento así como a los riesgos y costos percibidos (21, 22). Por ejemplo, un hipertenso de estrato socio-económico muy bajo, con un sistema de creencias mágico, no verá mucho beneficio en seguir una dieta hiposódica (puesto que esto no tiene sentido para él) y en cambio verá numerosos costos en prepararse su comida aparte, así como en el sabor insulso de una dieta ya de por sí insulsa como la de nuestro pueblo.

Se han identificado cosa de 200 factores que correlacionan positiva o negativamente con el cumplimiento al tratamiento médico, pero no se ha podido extraer una ecuación que permita predecir qué combinación de factores promueven o impiden la adhesión (23).

Entre los factores que intervienen en el cumplimiento, la mayoría lo hace en forma negativa, obstaculizando la adhesión y aumentando el número de deserciones. Entre los factores demográficos se tienen: las edades extrema’>, el sexo femenino, y el estatus socioeconómico bajo.

Los aspectos relacionados con las características del régimen que merman el acatamiento incluyen: dosis frecuentes, tratamientos a largo plazo, complejidad y multitratamientos, costos, efectos diferidos, efectos secundarios para los cuales el paciente no estaba preparado, necesidad de cambio en el estilo de vida y, no menos importante, el tipo de empaque del medicamento (los medicamentos a prueba de niños también lo son a prueba de ancianos y de artríticos).

Entre los factores relacionados con la enfermedad misma, se incluyen la asociación con condiciones psiquiátricas, el incremento en síntomas y severidad de la enfermedad, la mejoría de síntomas y aquellas enfermedades asintomáticas (22).

Solamente se han aislado unos muy pocos factores que promueven el cumplimiento y que son: la creencia en el beneficio del tratamiento, los costos bajos del mismo, y el incremento en dolor y en incapacidad física(23).

En cuanto a los factores psicológicos, debemos tener en cuenta que el pensamiento humano no sigue siempre las leyes de la lógica formal sino que se mueve en un continuum de verdades relativas (24). Esto quiere decir que el pensamiento no es monolítico una vez que se adquiere, y es bastante más flexible de lo que los científicos han creído hasta el momento.

Es así como podemos “estar seguros” de alguna creencia en un momento dado pero a las dos horas dudar de dicha creencia y al día siguiente volver a estar seguros de lo opuesto. Lo anterior rige para las sugerencias y explicaciones que se dan en consulta médica y psicológica en la cual todos tenemos la experiencia del paciente que vuelve repetidas veces con la misma pregunta y la misma duda que se creía absuelta anteriormente.

Otro aspecto de suma importancia es el miedo que tenga el paciente a determinada condición o procedimiento. Si bien niveles intermedios de aprehensión y miedo pueden promover el cumplimiento, niveles muy elevados de ansiedad ocasionan evitación y toma de malas decisiones (1).

Contrariamente a lo que se cree común mente en la práctica médica, el paciente muy ansioso tiende a evitar la consulta y lo hace en último caso. Este efecto se conoce en psicología desde hace muchos años (25, 26), por lo cual se recomienda alertar al paciente mas no asustarlo pues, se repite, la ansiedad origina pánico, evitación del problema y toma de malas decisiones.

También es importante tener en cuenta que bajo stress o ansiedad, las personas comprenden y recuerdan menos lo que oyeron o experimentaron (27, 28) y, por definición, la mayoría de las consultas médicas “serias” implican estos aspectos: el paciente se siente mal (está bajo stress físico) y/o está muy asustado y ansioso. Son dos condiciones ejemplares para que la persona comprenda muy poco de lo que se le dijo y lo recuerde aún peor. Esto, suponiendo que la comunicación del médico fuera absolutamente clara, cosa que queda por demostrarse.

Problemas metodológicos

Estos se refieren a los aspectos de definición y cuantificación del problema. Respecto de la definición, por adhesión se pueden entender los siguientes puntos: a) asistencia a citas y controles; b) fidelidad en seguir la prescripción en lo referente a dosis y/o patrón de ingesta y/o continuidad de la medicación; c) fidelidad y adhesión a un régimen o cambio de estilo de vida determinado (29, 30).

Intentar cuantificar objetivamente si la persona permanece fiel al tratamiento resulta terriblemente costoso y poco práctico. La toma de niveles sanguíneos o de cultivos (en caso de antibióticos) requiere de la presencia del paciente en el laboratorio (además de la punción venosa) e infla los costos al máximo por lo cual es poco factible (31). Aún así, los niveles sanguíneos no indicación si la persona sigue un patrón estable de ingesta (vgr., tres pastillas al día, mañana, mediodía y noche) y mucho menos si sigue un régimen adecuado (32).

En oftalmología, por ejemplo, es frecuente que el paciente con glaucoma no acate con continuidad el régimen de gotas pero que se las aplique horas antes de acudir a la cita, con lo cual la presión ocular baja artificialmente y médico y paciente pueden engañarse creyendo que hay una real mejoría (33). El recurso a dispositivos marcados o al conteo de píldoras restantes en el siguiente control médico, no es confiable porque la persona puede “sacar” píldoras antes de la visita si sabe que le van a contar las que quedan.

En clínica médica, en general se tiende a suponer que, si la evolución fue satisfactoria, ello se debe a la efectividad del tratamiento y por ende, se concluye que el paciente adhirió a la prescripción, cosa que queda por demostrarse en muchos casos.

Finalmente, el informe del paciente es muy poco creible (y no necesariamente porque mienta deliberadamente, ya que en la mayoría de los casos, el incumplimiento y el informe erróneo se debe a tergiversación de la prescripción y no a voluntad de engañar deliberadamente al médico (10, 14, 34).

Los anterior se refiere a estudios norteamericanos e ingleses por lo cual cabe suponer que, con un nivel educativo muy inferior y una cosmovisión mágica totalmente ajena a una perspectiva científica, en Colombia el problema probablemente asume características endémicas.

Intervenciones

Las intervenciones para optimizar la eficacia de los servicios en salud en el área de cumplimiento, se han diseñado para dos grandes poblaciones: la de los usuarios y la de los proveedores. En ambos casos, se refieren a tres grandes tipos de factores:

a.- educación
b.- organización
c.- control

Pacientes

La información y educación a pacientes se divide en dos grandes áreas que son la información masificada y la información individual médico-paciente. La práctica más común es la de informar al paciente, bien sea a través de folletos educativos, conferencias o grupos conducidos por enfermeras y auxiliares.

Está ampliamente demostrado que esta estrategia sola no es efectiva en absoluto (35).

Ley, en Inglaterra, encontró que el nivel de lectura necesario para comprender dichos folletos y charlas es muy superior al de los usuarios en cuanto a vocabulario técnico y tipo de lenguaje se refiere. Al disminuir el nivel de dificultad de los folletos aumenta su comprensión y por ende, el acatamiento a los mismos. Además, para que la información escrita no se pierda, debe acompañarse de instrucciones específicas sobre qué hacer y cómo seguir el tratamiento o las instrucciones (36).

Por otro lado, en lo referente a la información inter-personal médico-paciente, parecen darse fallas crónicas en la comunicación entre ambos. Así, las indicaciones respecto de horarios, modalidades y contraindicaciones deben ser escritas claramente.

En regímenes largos y dispendiosos, es necesario involucrar a la familia y combinar la información con calendarios de auto monitoreo (fig. 2) que la enfermera revisará en cada control (si no se revisan no tienen ningún efecto). con discusiones con el paciente, con recorderis telefónicos o por correo y con discusiones en grupos de pacientes con la misma condición médica (36).

Que la información eficiente es útil, se demuestra por numerosos estudios que señalan una disminución en las dosis de analgésicos y en la duración de la hospitalización cuando al paciente pre- quirúrgico dispone de cierta cantidad de información (ni demasiado amplia y técnica ni demasiado escueta), además de instrucciones precisas sobre el grado de dolor y sensaciones extrañas que observará, sobre cómo respirar y toser, cómo moverse y sobre cómo usar el trapecio u otras ayudas durante el post- quirúrgico agudo.

Una instrucción precisa y concreta respecto de las sensaciones post -quirúrgicas y de los movimientos indicados para no desencadenar dolor y para ayudar al restablecimiento de la función disminuyen la tasa de complicaciones ulteriores y disminuyen la hospitalización en un promedio de 48 horas; así mismo aumentan los índices de satisfacción del paciente con su médico (1, 7, 14, 37).

Ello muestra cómo el saber algo no equivale a saber defenderse o saber qué hacer ante ese algo. El poder de la palabra enseña el contenido de las cosas (i. e. da información respecto del qué son mas no enseña cómo realizarlas).

Hoy en día no debería presentarse en ninguna institución y menos aún en clínicas privadas super-especializadas, el caso del paciente post-quirúrgico con dolor agudo quien está en pánico porque nadie le dijo que eldolor sería considerable, y quien, a las 24 horas, recibe su primera lección sobre cómo usar las ayudas y el pato!!! (Y esto, en el mejor de los casos en que alguien informa al paciente, así sea a posterior).

Otro punto que se destaca con los pacientes es la necesidad de cambiar ciertas estrategias de comunicación y de lenguaje empleadas por numerosos médicos en el sentido de disminuir la “jerga” médica, hablar más claro y, sobretodo, puntualizar y escribir lo que se le dice. La fórmula deberá escribirse, aparte, y las instrucciones de cómo seguirla (y cómo no seguirla) se escribirán en otro formato que se puede tener ya dispuesto (7).

Ello, porque estudios de psicología cognoscitiva sobre memoria humana, han demostrado a saciedad que, bajo circunstancias de ansiedad y de autoridad y en contextos sociales y lingüísticos poco familiares, la gente no recuerda sino una mínima parte delo que oye (24).

Así, 10 minutos después de una consulta, los pacientes recordaban aproximadamente el 45% de lo que el médico había dicho, y esto se refería más al diagnóstico y casi nada o nada a las recomendaciones e instrucciones (38). Lo anterior obedece a la curva normal de memoria humana en la cual lo que se percibe en primer y en último lugar se recuerda mejor que lo que se percibe en la mitad de la información (39).

Como lo primero que el médico acostumbra a decir es el diagnóstico, esto será lo que el paciente recordará mejor. Si Ley encontró esto en Inglaterra, es de esperarse que en países como Colombia, el problema sea aún más grave por disparidad cultural y educativa entre el paciente y el médico.

Otro aspecto que contribuye a obstaculizar la comprensión del mensaje se refiere a una anotación comúnmente hecha por los médicos en el sentido de que aparentemente, los pacientes “no preguntan”. Ciertamente, el paciente tiende a no preguntar cuando ve que el médico tiene prisa (cosa que sucede con demasiada frecuencia), o lo ve evasivo y cortante; también tiende a no preguntar por timidez (y esto tanto en estratos educativos muy altos como muy bajos) y finalmente no pregunta porque no sabe qué preguntar (debido a que desconoce el tema, y no anticipa las posibles complicaciones médicas, monetarias, etc.).

Es evidente que al público consumidor de salud, que está pagando de una forma o de otra un servicio de salud (bien sea por seguros sociales, por medicina prepagada o por servicios privados), tiene derecho a una educación respecto de cómo abordar sus problemas médicos.

Si bien la mayoría de los propietarios (varones) de automóviles saben qué deben decir y preguntar en el taller, muy pocas personas saben qué deben preguntar y decir en el consultorio o en la sala de urgencias. Se trata de un problema de carencia de educación pública en salud del cual somos responsables las facultades vinculadas de alguna forma con la salud física o mental.

Parece además aconsejable alertar al paciente sobre los efectos colaterales y, en cada contra, preguntar por dichos síntomas y signos (18). Si bien la presencia de efectos colaterales parece no tener incidencia directa en el acatamiento o no acatamiento a un régimen dado, lo que sí parece tener incidencia es el hecho de que el paciente ignore que los síntomas colaterales se van a presentar con lo cual puede pensar que está empeorando o que el médico es ineficiente, lo cual lo coloca en alto riesgo de deserción.

Da la impresión de que la práctica general médica adhiera a la política de no alertar sobre estos efectos, probablemente por la suposición de que, si se avisa que habrá síntomas secundarios, la persona se “obsesionará” e informará de ellos, aunque no los haya experimentado. Esto no parece una verdad generalizable y posiblemente sólo se presente en personas muy sugestionables e intolerantes o con antecedentes conversivos.

Con respecto a estrategias organizacionales, se trata de obviar al máximo las dificultades logísticas que pueda tener el paciente para cumplir con un régimen dado o con las citas.

En tal sentido, se recomienda recurrir a recorderis telefónicos o por correo, calendarios para el uso de la medicación, continuidad de un mismo médico en contextos institucionales, una secretaría médica experta, puntualidad por parte del médico, salas de espera cómodas y no congestionadas, así como discutir con el paciente costos, factibilidad de las recomendaciones y alternativas viables caso de que el paciente tenga obstáculos serios y justificados (a modo de ver del paciente, no del médico) para cumplir con el régimen prescrito.

El seguir este tipo de recomendaciones obviamente redundará en un incremento en el nivel de comprensión, de adhesión y de participación activa por parte del paciente. También implica un cambio en la filosofía de la práctica médica pues requiere de un equipo inter-disciplinario (y no para-médico) en la cual todos los integrantes son profesionales en su propio campo, que el médico no puede sustituir o abolir (7).

Tales son las enfermeras ambulatorias, indispensables en cualquier proyecto de medicina masificada y básicas en todo “pool” de consultorios, para no hablar de sub- especialidades médicas y de tratamiento de enfermedades crónicas.

Tales también, los psicólogos, indispensables en la implementación de los programas de auto-control para modificar hábitos y estilo de vida, para mantener regímenes difíciles y tratar con los aspectos emocionales y familiares derivados de limitaciones inherentes a la enfermedad misma o a sus secuelas así como para tratar al paciente terminal y su familia; y finalmente, el psiquiatra de enlace como coordinador del equipo de educación y prevención.

No debe pasarse por alto la urgencia de crear escuelas de Secretaría Médica, de suerte que paciente y el tratante no se encuentren sujetos al criterio de personas que, en ocasiones son un dechado de paciencia e inteligencia en su estado natural (a falta de un entrenamiento técnico), pero que en demasiados casos, carecen de la más mínima información acerca de lo que se espera de ellas y acerca de habilidades sociales y profesionales básicas (como no saber leer bien para archivar las historias correctamente).

Constituir un equipo implica costos pero también implica un incremento en la credibilidad y en la confianza hacia la práctica de la medicina y no puede sino redundar en beneficios para el equipo tratante y para la persona importante en todo esto que, en final de cuentas, es el paciente. Si esto es eficiente en el estrato de medicina privatizada, es evidente que cualquier intento de masificar atención en salud debe constituirse sobre la filosofía de equipos y de seguimiento ambulatorio por parte de expertos en cada campo.

Finalmente, respecto de aspectos comportamentales, se ha recurrido al conteo de píldoras, a dar instrucciones a padres para que los niños acaten las órdenes médicas, así como a técnicas especializadas en incremento en auto-control respecto del mantenimiento de las instrucciones mediante economía de fichas con niños y utilización de costo de respuesta en adultos (7, 30, 34).

Estas últimas intervenciones requieren de personal especializado en técnicas de modificación del comportamiento, así como de tiempo adicional, pero en muchos casos, es la única forma como un paciente dado pueda aceptar un tratamiento (3).

Por último, aunque no menos importantes, vienen toda una serie de estrategias usualmente conducidas por psicólogos ylo enfermeras encaminadas a incrementar el auto-control y la auto-eficacia de los pacientes en lo relacionado con su propio cuidado y/o régimen (3.36).

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·Miembro asociado Academia Nacional de Medicina
II La literatura anglosajona utiliza los términos de cQ/IIpliance y adherence. La palabra española cumplimiento se ciñe al significado de la primera.
Respecto de la segunda, el término de adhercncia no resulu elegante aunque sí muy utilizado. Sería más conveniente utilizar mantenimiento, aunque no corresponde exactamente a la acepción inglesa.
21 Ver el artículo editorial del Laneet, 2, 693-694: “Drugs and the elderly”.