Enfermedad Hepatocelular Extensa

Felig y colaboradores (22) estudiaron prospectivamente la frecuencia y mecanismo de hipoglicemia en 15 pacientes con hepatitis viral entre 17 y 27 años. Comparados con 11 controles la cifra media de glicemia en ayunas fue significativamente más baja en los pacientes con hepatitis (59 mgs/dl) y en ocho estuvo todavía más baja; la insulinemia también estuvo baja. No hubo relación entre estos hallazgos y pruebas de función hepática. Hubo hiporrespuesta al glucagón tanto en las cifras de glicemia como en las de aminoacidemia, las que se encontraban basalmente más altas que los controles. Que había una marcada inhibición de la síntesis de glucógeno hepático lo demostró la marcada reducción en el contenido de glucógeno hepático en las biopsias de estos pacientes. Que la cifra media de glicemia en ayunas haya sido de sólo 59 mgs/dl es la explicación de por qué no vemos más frecuentemente reacción hipoglicémica en estos pacientes, ya que es muy raro ver síntomas por encima de 50 mgs/dl.

Se ha visto también hipoglicemias en pacientes con hepatitis tóxica (por cloroformo tetracloruro de carbono), cirrosis severa y falla cardíaca avanzada; en estos últimos casos la disfunción hepática ha sido leve y más bien ha habido disminución de ingesta y pérdida de peso (1).

Hipoglicemia en Falla Renal

Block y Rubenstein (23) reconocieron una hipoglicemia en ayunas en diabéticos tipo II que ya no recibían ni insulina ni hipoglicemiantes orales. Ha sido clásico el concepto de que en falla renal los requerimientos de insulina descienden incluso a cero, pues la vida media de la insulina se prolonga por mala eliminación y deactivación. En los diabéticos tipo II el mecanismo es una gluconeogénesis hepática y renal reducida, con disminución en la glicogenólisis hepática y disminución en la ingesta por la enfermedad crónica.

Rutsky y colaboradores (24) informan cuatro casos de hipoglicemia en no diabéticos en falla renal y hemodiálisis a largo plazo. La hipoglicemia severa de ayuno estuvo generalmente asociada a acidosis (láctica y metabólica). Hubo una gluconeogénesis hepática impedida en dos de ellos; en uno, la glicemia bajó a 22 mg/dl después de 49 horas de ayuno.

Fischer, Lees y Newman (25) analizaron 137 episodios de hipoglicemia (con glicemias por debajo de 49 mg/dl) que se observaron en 94 adultos hospitalizados durante un período de seis meses en un hospital universitario. Un 45% tenía diabetes y la insulina que se administró estuvo implicada en un 90% de los episodios en estos diabéticos, frecuentemente por una disminución en la ingesta calórica (relacionada con la enfermedad o por rutina hospitalaria). También se observó hipoglicemia inducida por insulina durante el tratamiento de hiperkalemia o el de hiperglicemia relacionada con hiperalimentación parenteral.

46 de los 94 pacientes tenían falla renal crónica, 20 de los cuales tenían una diabetes mellitus subyacente. De manera que la falla renal no relacionada con la diabetes fue el segundo diagnóstico más frecuente asociado con hipoglicemia. Los mecanismos que se han propuesto para explicar la presencia de hipoglicemia en falla renal incluyen una disminución de la gluconeogénesis renal y una disminución de la ingesta. Durante el ayuno prolongado de sujetos normales, la gluconeogénesis renal contribuye a la formación del 45% de la glucosa recién formada. Muchos de estos pacientes de Fischer y colaboradores tenían desnutrición crónica o aguda, y la compensación renal pudo no haber sido adecuada. Otros defectos en la homeostasis de la glucosa ocurren en la falla renal, como una disminución en la degradación o en la excreción, como ya vimos, o un compromiso de la glicogenólisis y gluconeogénesis hepáticas, con limitación del sustrato alanina, necesario para la gluconeogénesis. Es posible que también ocurran impedimentos en los mecanismos contrarreguladores de la insulina.

Antes de la publicación de este estudio reciente, sólo 20 casos de asociación de falla renal (sin diabetes) con hipoglicemia habían sido informados y la serie más grande incluyó cinco pacientes. La mayoría de los otros casos de hipoglicemia en este trabajo de Fischer y colaboradores estuvieron relacionados con enfermedad hepática, infecciones, shock, embarazo, tumores o quemaduras, y aunque la hipoglicemia no fue la causa aparente de muerte en ningún paciente, la mortalidad hospitalaria global fue del 27%y tuvo relación con el grado de hipoglice! I1ia y el número de factores de riesgo para hipoglicema.

Falla Relativa en la Producción (Ejercicio Severo, Glicosuria Renal, Embarazo, Ayuno Prolongado).

a) Ejercicio severo

Se puede producir hipoglicemia franca con el ejercicio prolongado. Felig y colaboradores (26) investigaron su frecuencia, ¿qué tanto impide la actuación y contribuye a la fatiga y qué tanto efecto tenía sobre los niveles catecolamínicos en 19 hombres sanos, entre 19 y 47 años? Estos montaron bicicleta de manera no competitiva y su poder aeróbico máximo fue de 3.5 L/minuto. Se ejercitaron hasta quedar exhaustos en una bicicleta ergométrica hasta el 60-65% de su poder aeróbico máximo, e ingirieron bien una solución glucosada al 5%, al 10% o bien, agua con edulcorantes artificiales; en siete individuos que ingirieron agua durante el ejercicio, la glicemia cayó a 45 mg/dl pero continuaron haciendo ejercicio por 15 a 70 minutos con glicemias entre 25 y 48 mg/dl; además aumentó cuatro veces la lactacidemia, seis veces la glicerolemia, 10 veces la concentración de epinefrina plasmática, pero descendió la insulinemia en 35%. Iguales respuestas se vieron en individuos que tomaron agua con edulcorantes pero que no hicieron hipoglicemia,
aunque la concentración de epinefrina fue tres veces más alta en hipoglicémicos; el ejercicio que se percibió fue comparable en euglicémicos e hipoglicémicos. Los que tomaron suero glucosado no tuvieron hipoglicemia, no se afectó el aumento en lactacidemia, los niveles de glicerol fueron más bajos, los de insulina más altos, los niveles de epinefrina plasmática 40-70% más bajos que con la ingestión de agua sin influencia significativa de la glucosa en la duración o en la percepción del observador sobre el ejercicio de los individuos.

El ejercicio prolongado puede precipitar una hipoglicemia en un tercio de sujetos normales pero el ejercicio puede continuar y la ingestión de glucosa no retarda el quedar exhausto. Es decir que la hipoglicemia inducida por el ejercicio no impide la función muscular.

b) Glicosuria renal

Esta es una enfermedad poco común no asociada a otras enfermedades, en las que las cifras de glicemia siendo normales, cursan con glicosuria, por una disminución en la reabsorción tubular (Tm) de glucosa (27); por lo demás los pacientes son totalmente asintomáticos, y el curso es benigno, fuera de presentar glicosurias positivas, por lo que erróneamente se les puede diagnosticar como diabéticos, pero no predispone a diabetes.

He tenido la oportunidad de observar dos casos, uno en un médico (estudiado en el Canadá) y otro en un paciente del Hospital San Ignacio. Algunas veces las cifra de glicemia pueden estar un poco bajas, pero sin síntomas. Los pacientes no tienen problemas excepto tal vez durante el embarazo o el ayuno, cuando hacen cetosis.

c) Embarazo

Las glicemias en ayunas de las embarazadas tienden a ser más bajas que lo normal (10 mg/dl menos) debido a que los fetos consumen toda su glucosa de la proveniente de la madre (28) y esta es utilizada aceleradamente para alimentar al feto durante la noche y entre las comidas. Hay aumento en los ácidos grasos libres y cetonuria en ayunas; aumento del recambio periférico de la insulina por destrucción de ésta en la placenta; durante la curva las cifras posteriores de glicemia aumentan un poco (entre 5 y 20 mgrs) al igual que los niveles de insulina por resistencia periférica a ella.

d) Ayuno prolongado

Los estudios de Merimeé y colaboradores (29) muestran que las mujeres no obesas tienden a hacer cifras bajas asintomáticas durante el ayuno. En los períodos de ayuno muy largos la homeostasis de la glucosa se compensa con mecanismos gluconeogénicos a partir del glicerol y de aminoácidos glicogénicos, mientras que los ácidos grasos libres y los cuerpos cetónicos son utilizados por cerebro y músculo como sustratos alternos (y preferidos) para producción de energía. En mi experiencia de hace varios años, con las dietas de ayuno total de Duncan en varios pacientes y por períodos hasta de un mes, la hipoglicemia no fue nunca un problema.

Se ha comprobado como ya vimos que el ayuno prolongado puede hacer descender las cifras de glicemia por debajo de lo normal, particularmente en mujeres no obesas y sin producir síntomas. De aquí que es importante correlacionar siempre estas cifras con manifestaciones clínicas, con su respuesta a la administración de glucosa o con los niveles de insulinemia.

Merimeé y Tyson (30) realizaron dos estudios para fijar criterios en este sentido. Con una sobrecarga previa de carbohidratos por dos semanas, se sometieron a ayuno de 72 horas, 12 hombres y 12 mujeres no obesos en un estudio y 40 mujeres en otro. Se observó que ningún hombre tuvo cifras por debajo de 50 mgldl, durante el ayuno, mientras que la mitad de las mujeres tenían tales cifras a las 36 horas de ayuno. Para que sea un hallazgo significativo en el sexo femenino, la glicemia debe estar por debajo de 35 mgjdl a las 24 horas o por debajo de 30 mgrs%, después de las 36 horas. Otros hallazgos en las mujeres fueron: niveles de glucagón, ácidos grasos libres y cetonuria más altos en las mujeres con niveles de insulinemia más bajos. Se llegó a observar una cifra de glicemia tan baja como 22 mgldl, sin síntomas. Los mismos investigadores y otros (1) han confirmado estas diferencias ligadas al sexo. En obesos de cualquier sexo en cambio, la glucosa sérica no va más allá de los 55 mgldl durante el ayuno, cifra que se consideraría crítica.
En hombres no obesos, la cifra crítica para glucosa sérica (o plasmática) sería de 50 mgldl y en mujeres no obesas de acuerdo al cuadro clínico.

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