Hipertrofia pilórica del adulto, Patologia Asociada

La hipertrofia pilórica está asociada con frecuencia a otras afecciones, especialmente esófago-gástricas. En el Cuadro 4 aparece la incidencia de esa asociación en esta casuística. Algunos sugieren que la hipertrofia  puede ser secundaria a ellas, pero es más probable que tales lesiones sean favorecidas en su aparici6n por la hipertrofia (3,10,11,13).

Las asociaciones más frecuentes en esta serie fueron: el reflujo gastroesofágico, con o sin hernia hiatal, con esofagitis, y la úlcera gástrica.

Sintomas

El síntoma casi constante fue el dolor epigástrico, síntoma demasiado inespecífico y que, en los casos de úlcera o esofagitis concomitante, puede atribuirse más a estas afecciones que a la hipertrofia, lo cual no facilita el diagnóstico clínico. Sin embargo hay algunas características en los síntomas que permiten al menos sospechar la posibilidad del diagnóstico; por ejemplo el dolor postprandial tipo cólico que no alivia con los antiácidos y sí con los antiespasmódicos, la sensación de llenura, náuseas y finalmente vómitos alimenticios, aunque estos últimos síntomas, así como la pérdida de peso sólo ocurren en los casos más severos y por otra parte pueden ser producidos por otras lesiones estenosantes.

Diagnostico

El medio paraclínico más valioso para el diagnóstico es el examen radiológico.

Examen radiológico

En las diversas publicaciones ya citadas y otras (1,8, 14, 15) se han descrito muy bien las características de la imagen radiológica, establecidas por Kirklin y Harris:

1. Alargamiento del canal pilórico.
2. Estrechez, no rígida, del canal.
3. Prolapso de la mucosa gástrica (imagen de “hongo” en la base del bulbo duodenal).
4. Imagen de “doble surco” producida por los pliegues de mucosa gástrica traicionados hacia el duodeno.
5. (En casos de hipertrofia focal) imagen de estrechez asimétrica producida por la compresión que ejerce el núcleo muscular o ”torus” en la pequeña curva.

Este aspecto de la imagen radiológica se comprende muy bien a la luz de la descripción del mecanismo muscular del canal pilórico (“canalis egestorüs”) hecha por Torgersen (14), que esquematizamos en un tosco dibujo (Fig. 42).

Que muestra los elementos esenciales:

Esfínter distal (anillo pilórico), esfínter proximal y la confluencia de ambos en la pequeña curva, en un engrosamiento llamado ”torus”.

En las radiografías que acompañan las Historias Clínicas de esta casuística se pueden observar las características descritas. Debemos sí observar que la imagen puede variar según el grado y extensión de la hipertrofia, que puede por ejemplo limitarse al “torus” (focal), como en el Caso 10, o al anillo distal (o esfínter distal), p. ej. el Caso 25 (alargamiento limitado del canal), o a los dos esfínteres, dejando la imagen seudodiverticular intermedia, p. ej. Casos 12 y 29, o ser difusa y severa, dando una imagen de “amputación” similar a la producida por un carcinoma, p. ej. Casos 2, 12 y  otros, lo que ha hecho que este sea el diagnóstico consignado en el informe radiológico.

La imagen de prolapso de mucosa gástrica es bastante frecuente, p. ej. Casos 1, 2,9 y otros. La de “doble surco”, p. ej. Caso 8, también es frecuente. La estrechez del canal se muestra a veces como una imagen infundibular, de bordes ondulados, p. ej. Casos 4,5,9.

Hemos observado que la imagen radiológica puede variar de un estudio a otro o aun de un momento a otro del mismo examen, pero conservando siempre las características esenciales: Alargamiento y estrechez no rígida del canal pilórico.

El retardo en la evacuación se observa radiológicamente en los casos severos. Se han sugerido otras pruebas de evacuación, como signo diagnóstico (5). Es posible que la evacuación medida con isótopos sea un medio útil.

Otros medios diagnósticos

Endoscopia. Aun cuando ocasionalmente el endoscopista puede ver la estenosis infundibular blanda y descartar el carcinoma y descubrir una úlcera y/o una esofagitis, la endoscopia no es un medio adecuado para hacer el diagnóstico positivo de hipertrofia.

Gamagrafza. Es posible que puedan encontrarse alteraciones en el tiempo de evacuación y además puede establecer la existencia de reflujo.

Tratamiento

El tratamiento es esencialmente quirúrgico. Aun cuando algunos autores han practicado en sus casos una piloroplastia, y aun se ha aconsejado una doble piloroplastia (4), la mayoría aconseja hacer una resección gástrica.

En cinco de los pacientes de esta serie se practicó una “Pilorectomía anterior extramucosa”, que se describe someramente con dos fotografías operatorias (Figs. 43 y 44): en la primera se ve el anillo pilórico aislado, sin abrir la mucosa gastroduodenal; en la segunda, la sutura seromuscular. Este procedimiento se complementó con una vagotomía ultraselectiva. Esta operación ha sido útil en reemplazo de la piloroplastia usual, cuando está indicada. Sin embargo la hemos desechado como tratamiento de la hipertrofia pilórica. Si bien en cuatro de los pacientes parece haber dado buen resultado, no así en el quinto. Probablemente en los otros cuatro la hipertrofia estaba limitada al anillo o esfínter distal.

En los 35 casos restantes se practicó Hemigastrectomía +Vagotomía selectiva. Preferimos el tipo Bilroth 1. Cuando está indicado, se adiciona con algún procedimiento antirreflujo. Igualmente cuando la hipertrofia está asociada a una acalasia, se agrega la cardiomiotomía extramucosa (Heller) + parche gástrico (Thal).

Comentario

Se considera generalmente que la hipertrofia pilórica del adulto es una afección poco frecuente, casi una curiosidad. Berk (2), citando observaciones de varios autores, encuentra cifras de 0,14%  a 1% en estudios radiológicos y de 0;2%  a 3% en autopsias. No sabemos cuál es la frecuencia en nuestro país.

Se ha elucubrado sobre su etiopatogenia y se consideran dos posibilidades: a) que es una lesión congénita, una manifestación tardía de la hipertrofta pilórica del recién nacido; b) que es una afección adquirida, probablemente consecutiva a un espasmo persistente (12, 13). Teniendo en  cuenta la edad de aparición y las características de muchos de los pacientes, parece más lógica la segunda hipótesis.

Por otra parte es muy probable que esta entidad sea mucho más frecuente de lo que se piensa. A medida que se comprende mejor el mecanismo muscular del canal pilórico y con ello se aprende a interpretar mejor las imágenes radiológicas, el diagnóstico se hace más frecuente.

La hipertrofta pilórica o el piloroespasmo puede ser un factor determinante en la aparición del reflujo gastro-esofágico en muchos casos Atkínson.

En esta placa es más notoria la contractura pilórica en la pequeña curva (“torus”) y menor hacia la curva mayor.

Canal pilórico alargado y estrecho, prolapso de mucosa gástrica (“hongo”).

Pieza quirúrgica. Severa hipertrofia pilórica.

Conclusiones

1. Parece que la hipertrofia pilórica del adulto puede originarse en un espasmo persistente del mecanismo muscular del canal pilórico.
2. Probablemente es una afección más frecuente de lo que parece.
3. Las imágenes radiológicas son suftcientemente características para permitir el diagnóstico.
4. El tratamiento de elección es la Hemigastrectomía +Vagotomía selectiva. Se preftere el tipo Bilroth I. Debe agregarse el procedimiento indicado cuando hay patología asociada.

Resumen

Se presenta una serie de 40 pacientes con hipertrofm pilórica del adulto. Un análisis Se hace de la patología, incluyendo la medición, al microscopio, de la capa muscular. Se revisan las imágenes radiológicas. Se considera que éstas son suficientemente características para permitir el diagnóstico. Que es una afección más frecuente de lo que se piensa generalmente. Que el tratamiento de elección es la Hemigastrectomía (de preferencia B 1) +Vagotomía selectiva.

Agradecimiento.

Quiero agradecer la eficaz ayuda del Dr. Ignacio Ucrós en la revisión de Historias Clínicas y Bibliografía. Igualmente agradezco al DI. Darío Cadena, Jefe del Departamento de Patología del Hospital de San José por el diseño del procedimiento de medición de la musculatura pilórica en este trabajo.

Y a la Dra. Esperanza Teusaba, Residente del mismo departamento, por su eficacia y paciencia en la consecución y preparación de láminas histológicas.

Bibliografía

• 1.Balthazar, Emil J.: Hypertrophic piloric stenosis in adults: radiographic features. American Journal of Gastroenterogy, 1983,78: 449453-7.
• 2.Berk, J. Edward: Pyloric muscle hupertrophy in adults, prolapse of gastric mucosa through the pylorus. Gastroenterology, Henry L. Bockus, W.B. Saunders Co. 1963. P.875.
• 3.Bodon, George R. and Haake, P. William: Hiatus hernia and pyloric hypertrophy in the adulto Surgery, 63 :430- 433, March, 1968.
• 4.Brahos, George J. and Mack, Eberhard: Adult hypertrophic pyloric stenosis managed by double pyloroplasty. JAMA, 243:1928-1929, May, 1980.
• 5.Caldwell, James H. and Cerilli, G. James: Adult hypertrophic pyloric stenosis. Report of an unusual case deteeted by saline load test. American Journal ofGastroenterology, 67:261-264,1977.
• 6. Greenfield, Herbert: Hypertrophic pyloric stenosis in adults. Annals of Internal Medicine, 34:492-510, 1951.
• 7. Keet, A.D.: Focal hypertrophy of the pyloric musculature in adults. A.M.A. Archives of Pathology, 61 :20-23, January, 1956.
• 8.Larson, Leland J. et al.: Roentgenologic diagnosis of pyloric hypertrophy in adults. Am. J. Roentgenol. 1967,101: 453-8.

Referencia

• 9. MacDonald, John A.: Adult hypertrophic pyloric stenosis. Brit. J. Surg. 60:73-73, January.
  10.North, John Paul and Johnsosn, James H.: Pyloric hypertrophy in the adult. Ann. Surg. 131 :316-329-3, March 1950.
• 1l.Paulino, Fernando and Roselli, Anadil: The association of symptomatic hiatus hernia and pyloric pathology. American Journal of Gastroenterology 54:557-579-6, December, 1970.
• 12. Raffensperger, Edward.: Time required for the development of pyloric muscle hypertrophy in an adulto Gastroenterology, 28:458462, March 1955.
• 13.Seaman, William b.: Hypertrophy of the pyloric muscle in adults. An analisis of 27 cases. Radiology, 80:753-764, 1963.
• 14.Skoryna, S.C., Dolan, H.S. and Gley, A.: Development of primary pyloric hypertrophy in adults in relation to the structure and function of the pyloric canal. Surg., Gynec. & Obst.108:83-92,January 1959.
• 15.Kirklin, B.R. and Harris, M.T.: Hypertrophy of the pyloric muscle of adults. A distinctive roentgenologic signoAm. J. Roentgenol. 29:437442, April1953.