Ética General y Ética Médica

Capítulo I

FERNANDO SANCHEZ TORRES

Dice el filósofo contemporáneo Peter Singer : “Para que un análisis llevado a cabo dentro del marco de la ética sirva de algo, es necesario hablar un poco de la ética, para tener una clara compresión de qué es lo que estamos haciendo cuando tratamos de cuestiones ética” Siguiendo esta recomendación, antes de ocuparme de la ética Médica encuentro conveniente fijar algunos conceptos relacionados con lo ético y lo normal.

I. Ética General

Definiciones

En la mayoría de los escritos que se ocupan del asunto se lee que la palabra “ética” deriva del griego éthos, que quiere decir costumbre ; a su vez “moral” deriva del latín mos, que significa también costumbre.

Para no ser conformistas, vale la pena conocer con mayor amplitud la evolución semántica de esas palabras, muy bien analizada por H.F. Drane. Para él, éthos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida.

En un principio significó una morada o lugar de habitación; más tarde, en la época de Aristóteles, el término se personalizó para señalar el lugar íntimo, el sitio donde se refugia la persona, como también lo que hay allí dentro, la actitud interior. Siendo así, éthos es la raíz o la fuente de todos los actos particulares.

Obstante, ese sentido griego original se perdió más tarde al pasar al latín, pues se trocó por mos/moris, significando mos – casi sinónimo de habitus – una práctica, un comportamiento, una conducta. Por su parte, la forma plural mores quería significar lo externo, las costumbres o los usos.

En el habla corriente, ética y moral se manejan de manera ambivalente, es decir, con igual significado. Sin embargo, como anota Bilberny analizados los dos términos en un plano intelectual, no significan lo mismo, pues mientras que “la moral tiende a ser particular, por la concreción de sus objetos, la ética tiende a ser universal, por la abstracción de sus principios“. No es equivocado, de manera alguna, interpretar la ética como la moralidad de la conciencia.

En términos prácticos:

Podemos aceptar que la ética es la disciplina que se ocupa de la moral, de algo que compete a los actos humanos exclusivamente, y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean libres, voluntario, conscientes. Asimismo, puede entenderse como el cumplimiento del deber. vale decir, relacionarse con lo que uno debe o no debe hacer.

Se acepta que la ética es una ciencia, puesto que expone y fundamenta científicamente principios universales sobre la moralidad de los actos humanos. No es una ciencia especulativa, sino una ciencia práctica, por cuanto hace referencia a los actos humanos.

Si el fin de la ética es facilitar el recto actuar de la persona, fijando la bondad o maldad de los actos, puede considerarse también como finalidad saber qué es la virtud – lo cual no tendría ninguna utilidad -, sino llegar a ser virtuoso.

Por haber estado muchos siglos en manos de los filósofos y lo teólogos, la ética se tuvo como algo especulativo; aún despierta en la generalidad de la gente temor o complejo. Razón tuvo Kierkegaard al afirmar que de ordinario se considera a la ética como algo totalmente abstracto, y, en consecuencia, se la aborrece en secreto.

El actuar ético

Para el filósofo español Zubiri, el éthos no es otra cosa que una forma o modo de vida. Ya señalé que la moral ha estado muy ligada a lo filosófico. Por eso cuando se intenta llegar a los orígenes de la ética, los historiadores arrancan desde la época de los sofistas en la Grecia clásica.La virtud para ellos consistía en ser un buen ciudadano, en tener éxito como tal y en adaptarse a las conveniencias locales.

Después Sócrates planteó los problemas filosóficos capitales de la ética. Aún más, fue éste quien – al decir de Séneca- puso la filosofía al servicio de las costumbres, aceptando que se llega a la sabiduría suprema cuando se es capaz de distinguir los bienes de los males.

Quedó registrado atrás que lo moral hacer relación exclusiva a los actos humanos, entendiendo como tales aquella acciones libres, producto de la voluntad, que el hombre es dueño de hacer o de omitir. Es importante aclarar que no es lo mismo “actos humanos” que “actos de los hombres”.

Los primeros siempre son producto de la reflexión, del dominio de la voluntad; los otros pueden no serlo, como es el caso de acciones llevadas a cabo por fuerzas ajenas a la voluntad. Así puede entenderse por qué no es posible hablar de la moralidad de los niños, ni de los dementes, ni de los enfermos de Alzheimer, como tampoco de la moralidad de los animales o de las instituciones.

¿Qué busca la moral?

La moral se relaciona con el concepto de lo bueno y de lo malo, de lo que uno debe o no debe hacer. Ese concepto está muy ligado a las costumbres lo que permite deducir que la moral no es una (permanente), sino muchas (variable). En otras palabras, dado que la costumbre es cambiante, la moral también lo es,.

Como dice Malherbe, las morales son relativas a las sociedades y a las épocas que aquellas estructuran; ellas son múltiples. Pero la ética, que es la exigencia maestra del ser humano en cuanto tal, es única. Dos ejemplos: la antropofagia era costumbre corriente entre los caníbales; el aborto era aceptado en los países comunistas. En ambos casos esos actos eran lícitos moralmente para quienes los ejecutaban, porque la costumbre así lo imponía, pero eran susceptibles de cuestionamiento ético.

La moral, que se identifica también con el obrar bien, ha sido interpretada a la luz de las diferentes escuelas filosóficas (positivismo, hedonismo, institucionalismo, utilitarismo, idealismo, materialismo dialéctico, etc.), lo cual ha conducido a pluralidad de conceptos, difícil de conciliar algunos. Siendo así. ¿quién dicta las leyes de moral? ¿Quién determina lo que es bueno o malo?.

La palabra “moral” designa una institución social:

Compuesta por un conjunto de reglas que generalmente son admitidas por sus miembros. Se trata, pues de un código moral elaborado por la comunidad, cuyos principios u obligaciones tienen el carácter de imperativo categórico. Hegel dice que esa ley moral representa el espíritu objetivo, al que Erich Fromm denomina “conciencia autoritaria”.

Hay instituciones como el estado y la iglesia que se encargan de fijar normas de moral, siendo las que dicta el primero de obligado cumplimiento por todos los asociados, en tanto que los que promulga la segunda sólo obligan a sus adeptos.

Cuando se afirma que lo moral se identifica con el obrar bien, surge la pregunta. ¿y qué es obrar bien?, cuya respuesta no es fácil de dar y si se da es probable que no sea aceptada por todos. En efecto, lo “bueno” y lo “malo” siempre han dividido a la humanidad.

Lo bueno y lo malo

No obstante haber postulado Sócrates hace veinticinco siglos que la perfección humana estriba en el conocimiento del bien y del mal, el concepto de la palabra “bueno”, que es el eje alrededor del cual gira la ética, ha sido muy discutido, explicable por cuanto su significado está íntimamente relacionado con la cultura y el orden social en que tenga aplicación.

Como dice Macintyre, a medida que cambia la vida social, cambian también los conceptos morales, cambios que son aupados por la investigación filosófica. El filósofo inglés G.E. Moore, citado por L. Rodríguez , va más allá al afirmar que el retraso de que adolece el saber ético, se debe en gran medida al reiterado y pernicioso intento de los filósofos por definir la bondad.

“Bueno “, con cierto criterio general, significa cualquier acción o cualquier objeto que contribuya a la obtención de un fin deseable.La bondad ética tiene que ver con el hombre, con los actos que éste ejecute libremente y que vayan a beneficiarlo a él o al “otro”. El fin deseable sería, pues, alcanzar el bienestar, que a su vez involucra lo bueno.

Es esta una interpretación, además de tautológica, francamente utilitarista, pero que en ética Médica, como veremos más adelante, puede tener perfecta aceptación; en Etica General probablemente no, pues el concepto axiológico de bien, de buen, carece de unánime aceptación. ¿Puede encontrarse una definición de “bien” que se identifique con lo que cada uno piensa que es el bien?.

Ese es, como ya dije, el quid que no ha resuelto la ética.

Se ha carecido de inteligencia frente a la idea del bien, como diría Platón. Así las cosas, habría que aceptar, con enfoque práctico, que no es mediante la ciencia sino mediante el sentido común como podríamos entender lo que es el bien.

En sentido ontológico, “bien” es una propiedad del ser en cuanto tal. “Bien moral”, repito, es algo propio del hombre y de sus acciones libres. Para el filósofo católico Rodríguez Luño las acciones que lesionan lo s fines escenciales de la naturaleza humana, son intrínsecamente malas; las que los favorecen, son buenas, entendiendo naturaleza como el término final del proceso de perfeccionamiento del hombre.

Para el mismo autor, la ley moral es la norma que regula los actos humanos en orden al fin último, que en la concepción católica cristiana, y siguiendo las enseñanzas de Santo Tomás de Aquino, es alcanzar la felicidad sobrenatural, que es la posesión perfectísima de Dios, la cual es intuitiva y por eso se llama “visión beatífica”.

Por supuesto que para ello es necesaria una ayuda sobrenatural de Dios, que se denomina lumen gloriae. Si se condiciona lo bueno al fin último del hombre, se crea otro conflicto, también insoluble, pues ese fin puede ser muchos.

Por ejemplo, para los existencialistas es la autorización de una sociedad justa; para los utilitaristas, la felicidad es el más importante de los fines de la conducta y, consecuentemente, uno de los criterios de moralidad. Ante esta diversidad de criterios, la posición más inteligente podría ser la que recomienda Cornford: en última instancia será cada individuo quien habrá de juzgar por sí lo que constituirá la bondad de su conducta.

Los deberes

Con frecuencia, ética y deontología se utilizan como sinónimos. Es cierto que ambas palabras hacen relación al deber y ambas disciplinas son tenidas cono ciencias: la primera se ocupa de la moralidad de los actos humanos y la segunda determina los deberes que han de cumplirse en algunas circunstancias sociales, y en particular dentro de una profesión dada.

Por eso se identifica como “la ciencia de los deberes”. Dice Ferrater Mora que la deontología ha de considerarse como una disciplina descriptiva y empírica cuyo fin es la determinación de ciertos deberes. vimos ya que la ética, a su vez, puede aceptarse como una disciplina normativa.

Según el mismo Ferrater, fue Jeremías Bentham quien en 1834 acuñó el término “deontología”en su libro Deontology, or the science of morality, con el significado de lo obligatorio, lo justo, lo adecuado. Tanto deontología como deontológico son términos que han caído en desuso y han sido reemplazados por “deóntico”.

De manera general se acepta que el cumplimiento del deber es hacer aquello que la sociedad ha impuesto en bien de los intereses colectivos y particulares. La persona es buena, actúa correctamente cuando cumple con las tareas y obligaciones que debe hacer. Desde que el individuo tiene uso de razón comienza a actuar bajo la presión de normas llamadas deberes, a tal punto que su cumplimiento vive en función de ellos, es considerado como una persona honesta, virtuosa.

Recordemos que fue Sócrates quien de primero hizo de la virtud un modo de vida. Su ética fue la ética de la virtud, vigente hasta cuando adivinó Kant, que la trocó en ética del deber, con un significado del deber que se aparta en mucho del que atrás mencioné.

En efecto, según él, el individuo posee obligaciones, que no son otra cosa que constricciones o coacciones; en el ámbito de la moral la persona puede ser constreñida externa o internamente.

Las obligaciones cuyas motivaciones son subjetivas o internas son obligaciones éticas, obligaciones del deber, en tanto que aquellas cuyas motivaciones son objetivas o externas, son obligaciones de la coacción o estrictamente jurídicas.

Deduce por eso Kant que la conciencia no es otra cosa que el sentido del deber, Kierkeegard sigue un pensamiento similar para él, aceptar que la finalidad de la vida es el cumplimiento de los deberes – es decir, que eso es la concepción ética de la vida – es un invento destinado a perjudicar la ética.

El deber no puede ser una consigna, sino algo que nos incumbe. “El individuo verdaderamente ético – añade – experimenta tranquilidad y seguridad porque no tiene el deber fuera de sí mismo, sino en él”. “En él” es en su conciencia, que es nuestra propia voz interior, independiente de sanciones y recompensas externas.

El filósofo inglés David Ross introdujo en 1930 el concepto de “deber prima facie”, para significar que no existen deberes absolutos, pues los deberes dependen de circunstancias particulares (deberes condicionales).

Desde entonces la frase “prima facie ” encontró acomodo en la filosofía moral.

Antes de él, los deberes estaban ligados al principio de utilidad para los seguidores de Mill y de Bentham, o al imperativo categórico para los seguidores de Kant Ross, a diferencia de ellos, sostuvo que los deberes no pueden depender de un solo principio, sino que deben condicionarse a lo circunstancial. Siendo así, al surgir un conflicto de deberes, es decir una competencia jerárquica, nuestro verdadero deber será el más exigente, el más severo.

Según Ross, nuestros deberes prima facie son variados: a) de fidelidad (ej., decir la verdad, cumplir una promesa); b) de reparación (restituir de alguna forma el daño causado); c) de gratitud; d) de beneficencia (existen seres cuyas condiciones podemos mejorar); e) de no maleficiencia (no hacer daño a otro); f9 de justicia (distribución de los recursos de acuerdo con los méritos y necesidades de lasa personas); por último; g) de automejoramiento o autoperfección.

Con la anterior propuesta, Ross sentó las bases, o mejor señaló los principios morales que servirán luego para fundamentar la nueva ética médica, no obstante las naturales críticas de carácter filosófico que ha tenido que soportar.

La reflexión ética

Sin embargo, el actuar ético o moral, vale decir, el cumplimiento del deber, no es producto exclusivo de la conciencia. Kant decía que ésta es el sentido del deber, pero ese sentido no se origina por pálpitos ni es absolutamente autónomo, sino que es alimentado por influencias externas. No olvidemos que la conciencia es transmitida por nuestra misma inteligencia, por nuestro cerebro.

Así lo creían con iluminada razón los médicos hipocráticos. Y la inteligencia, nadie lo duda, es susceptible de ser educada, de ser ejercitada. Cuando adjudicamos a una acción el predicado de “buena” o de “mala”, ese juicio de valor debe estar respaldado por una norma de moral o unidad de medida.

Amar la patria o respetar la dignidad de nuestros semejantes, que son deberes de cualquier persona, se hacen conscientes no por generación espontánea, sino por habérnoslos inculcado desde la edad escolar.

La moral, entonces, no tiene sólo un componente subjetivo de conciencia, sino que para concretarse requiere además un componente objetivo. Por supuesto que aquél es el que le proporciona al actuar ético su más puro y trascendental ingrediente, pues lo suministra la misma persona, con miras a cumplir con su deber (lo que debe hacerse), , luego de un proceso reflexivo voluntario, racional.

Por eso los moralistas llaman a la conciencia “la norma subjetiva de moralidad“.

La conciencia, dice varga, no es ningún ente misterioso; es sencillamente nuestro mismo entendimiento en cuanto se ocupa de juzgar la rectitud o malicia de una acción. A esa moral subjetiva la llama Fromm “conciencia humanística”.

El papel que desempeña la moral subjetiva o conciencia es, sin duda, trascendente, pues es la que en últimas determina el camino que debemos tomar en las situaciones ordinarias de nuestra vida. No obstante que seguir la senda que mejor nos parezca es, o mejor debe ser, una determinación libre, no significa que haya de ser una elección arbitraria.

El ejercicio de la conciencia moral, como dice Malherbe, consiste en distinguir entre las posibles soluciones de una situación dada aquella que permita preservar la autonomía de los seres humanos implicados en esa situación. Precisamente, para evitar arbitrariedades o extravíos, la sociedad – llámese Estado o iglesia – ha fijado normas de conducta que, como ya dije, iluminan el camino para facilitar el rumbo que decida seguir la conciencia.

La autoridad de esas normas radica en que están sustentadas en valores y principios morales. Explicable entonces que sean considerados como una conciencia autoritaria o como un imperativo categórico.

Debo insistir en que no basta sujetar nuestra conducta a esa conciencia o moral objetiva para aceptar que nuestro actuar es ético. Kant decía que la ética sólo se interesa por las intenciones, es decir, que atañe a la bondad intrínseca de las acciones.

Si actuamos de acuerdo a las leyes, más por miedo al castigo que por repulsión a las malas acciones, ese actuar es parcialmente moral. Para que sea completamente moral debe haber sido sometido al juicio de la conciencia. Es obrar, como quería aristóteles, conforme a la recta razón.

Según Singer, para asentar la ética práctica sobre una base firme, lo que hay que demostrar es que el razonamiento ético es posible. Es de suponer que cualquier persona con capacidad reflexiva está en posibilidad de discernir éticamente, a condición de que lo haga con claridad y coherencia.

Lo que se necesita para elegir una cosa en lugar de otra es una buena razón. Sin duda, el pensamiento moral sólo es posible con mente clara, pues en él no caben la ambigüedad ni la equivocación. Como dice Toulmin, un problema central de la ética es distinguir los argumentos válidos de los inválidos.

Esa distinción, por ser tan compleja y delicada, corre a cargo de quienes, en plan de filósofos científicos, se ocupan de darles a los argumentos éticos “validez universal”, es decir, pugnan para que sus razonamientos sean dignos de aceptación general.

Valores y principios morales

Para aclarar la mente y facilitar la reflexión ética se ha procurado, desde hace veinticinco siglos, establecer valores y principios morales que sirvan de guía y sustento a esa reflexión. Por supuesto que no todas las propuestas tienen aceptación unánime. Unas tienden a lo metafísico y otras al racionalismo materialista, con múltiples posiciones intermedias.

Como todo en lo moral, los distintos aspectos relacionados con el “valor”, tampoco han escapado a la interpretación particular de los filósofos F.M. Conford dice que el conocimiento de los valores es intuición directa, como ver que el cielo es azul o la hierba verde. Precisamente, la forma como se aprehenden los valores ha sido motivo de muchas discusiones.

J. Hessen, luego de revisar las principales posiciones filosóficas al respecto expresa que nuestros jucios morales de valor pueden ser producto de un conocimiento discursivo – racional pero, sobre todo, deben basarse en una experiencia y aprehensión inmediata, emocional.

El íntimo valor, la verdadera cualidad valiosa de sentimientos como la justicia, la templanza y la pureza, sólo puede experimentarse y vivirse inmediatamente, sólo puede conocerse intuitivamente. Hutcheson, citado por Hessen, sostiene que así como nuestro sentido visual percibe inmediatamente los colores, el sentido moral percibe las cualidades valiosas de una acción o de una intención.

Según esto , el conocimiento del valor, adquirido por conducto del sentido visual, como señala Cornford, sería producto de la intuición sensible; pero el conocimiento adquirido por conducto del sentido moral (la conciencia) sería producto de la intuición no sensible o espiritual.

Teóricamente, la intuición no puede aspirar a ser a ser un medio de conocimiento autónomo, con el mismo significado que el conocimiento racional discursivo. “Toda intuición ha de legitimarse ante el tribunal de la razón“.

Con enfoque práctico, la intuición tiene significado autónomo y viene a ser, como sujetos que sentimos y queremos, el verdadero órgano del conocimiento.

Para Risiere Frondizi, los valores no son cosas, ni vivencias, ni esencias; son valores, es decir, propiedades o cualidades sui generis que poseen ciertos objetos llamados bienes, éstos, a su vez, equivalen a las cosas valiosas (cosas más el valor o la cualidad que se les ha incorporado).

Esas cualidades son irreales, sin coporalidad, valiosas o estimables en sentido espiritual, abstracto.

Para considerarse como tales deben poseer características propias, aceptadas por algunos y registradas por Ferrarter Mora en su Diccionario de Fiolofía, así:

1. Ser valentes. Al contrario de las joyas – que son cosas reales – no tienen ser, pero como ellas tienen valencia, no obstante ser cosas irreales. Precisamente, la realidad del valor es el valer.
2. Tener objetividad. Pese a no ser cosas reales, los valores poseen objetividad dado que son deseables, valiosos. Como dice Leonardo Rodríguez, el valor en sí mismo considerado es un objeto que no está marcado por un índice de inteligencia. Y añade : “El valor ético, digamos el que brilla en la generosidad, es un objeto que podemos aprehender y del que caben juicios verdaderos con independencia del grado en que esté realizado en el mundo real”. ¿Qué sentido –pregunta Frondizi – tendría la existencia de valores que escaparan a toda posibilidad de ser apreciados por el hombre?.
3. Tener polaridad. En otras palabras, tener un contrario o valor negativo. Esta es una característica fundamental de los valores. Un ejemplo : la belleza es un valor positivo; su contrario o disvalor es la fealdad.
4. Tener cualidad. Siendo imposible de cuantificar, por no ser algo real, el patrimonio de los valores es su cualidad.
5. Tener jerarquía. Es otra de sus características esenciales. Siendo así, hay valores inferiores y superiores. Esta cualidad permite que exista una tabla o sistema de valores, y sirve a su vez como incitación permanente a la acción creadora y a la elevación moral.
6. Tener dependencia. Los valores hacen siempre referencia al ser; son entes parasitarios, que no pueden vivir sin apoyarse en objetos reales. Lo bello no significa nada si no se relaciona con algo. importante tener en cuenta que el valor concreto no determina la naturaleza del ser, sino que éste lo exhibe en virtud de su naturaleza intrínseca.

Enumeradas las características de los valores, puede deducirse que una persona inexperta difícilmente tendrá un concepto claro de ellos.

Dado que la experiencia contribuye a que se adquiera sentido de las cosas y de las ideas, son los expertos (filósofos y eticistas) los llamados a ayudar a que se adquiera esa claridad.

No obstante la ayuda que puedan prestar a este propósito, la circunstancia de que no siempre se pongan de acuerdo ha obligado a aceptar como válido el pluralismo moral, de tanta importancia en la ética actual.

Desde el siglo pasado John Stuart Mill había vislumbrado ese pluralismo : “No es culpa de ningún tipo de acción pueda establecerse con seguridad como siempre obligatoria o siempre condenable”.

Pero, ¿para qué sirven los valores? Sirven de fundamento a las reglas con las cuales el individuo gobierna sus propias acciones. Esas reglas son los principios morales. vale decir, las normas o ideas fundamentales que rigen el pensamiento y la conducta. Drane considera los principios como guías abstractas de acción.

Apelar a un principio en ética – dice Toulmin – es apelar a una ley en ciencia. Ha de tenerse en cuenta que un firme sistema de valores y principios es indispensable cuando se quiera adoptar una resolución razonable, ética.

Sin duda, tener conciencia de lo que es valioso moralmente es facilitar el cumplimiento del deber. Es que – como dice L. Rodriguez – En la noción de valor está la llave que nos permite acceder a los fenómenos de la vida moral.

Para Cicerón, de los principios en los que se fundamenta la honestidad, es decir, el cumplimiento de los deberes, el más importante es el que tiende a mantener la sociedad y a fomentar la unión entre los hombres, principio compuesto de dos partes; la justicia y la beneficiencia.

Según él, la justicia impone el deber de no causar daño a nadie, y la beneficiencia el de usar en común los bienes comunes. Puede observarse que Cicerón interpreta la justicia con el sentido que hoy tiene el principio de beneficencia y está con el que tiene el de justicia. viéndolo bien, es razonable tal interpretación, pues nada más justo que no hacerles daño a nuestros semejantes, ni nada más beneficio que distribuir equitativamente los bienes.

Por su parte, para los utilitaristas, como Jeremías Bentham, aquello que produce el mayor bien posible se identifica con el deber. “Sólo el placer es bueno” – dice – sólo en él consiste la felicidad humana y toda acción se ha de juzgar correcta o incorrecta en función de su tendencia a aumentar o disminuir la felicidad de los insteresados.

II. Ética Médica

Habiendo revisado lo que es y lo que persiste la Etica General, no será difícil entender – eso espero – lo que es y lo que persigue la Etica Médica.

Orígenes y desarrollo

De ordinario se piensa que la Etica Médica arranca desde la época de Hipócrates, con su famoso Juramento. Puede aceptar se que haya sido así, si se habla de la cultura occidental. Pero si le damos un marco más ecuménico, debemos retroceder más en el tiempo y detenernos en la Mesopotamia del siglo dieciocho antes de Cristo, cuando reinaba el rey Hammurabi.

Fue entonces cuando la sociedad, en este caso el Estado, dictó las primeras leyes de moral objetiva relacionadas con las medicina, estableciendo con ellas la responsabilidad jurídica del médico frente a su paciente.

Es bueno señalar que se han encontrado tablillas de arcilla que recogen leyes promulgadas doscientos años antes de las dictadas por Hammurabi; algunas referentes también a la medicina, sin que esto le reste importancia al valor histórico que tiene el Código de aquél.

En dicho documento se regula la profesión médica en una sección comprendida por ocho artículo, cuyo texto es el siguiente:

215. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, recibirá diez siclos de plata.

216. Si se trata de un plebeyo, recibirá cinco siclos de plata.

217. Si se trata del esclavo de un hombre libre, el dueño del esclavo dará al médico dos siclos de plata.

218. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lanceta de bronce y ha hecho morir al hombre,(o) si ha abierto la nube del hombre con la lanceta de bronce y destruye el ojo del hombre, se le cortarán las manos.

219. Si un médico ha tratado una herida grave al esclavo de un plebeyo con el punzón de bronce y lo ha matado, devolverá esclavo por esclavo.

220. Si ha abierto la nube con la lanceta de bronce y ha destruido el ojo, pagará en plata la mitad del precio del esclavo.

221. Si un médico ha curado el miembro roto de un hombre libre (o) hace revivir una víscera enferma, el paciente dará al médico cinco siclos de plata.

222. Si es un plebeyo, dará tres siclos de plata.

Como vemos, es este Código se legisla sobre los honorarios profesionales y sobre la responsabilidad civil del médico.

No obstante que en aquellas calendas el médico era tenido como un sacerdote, su actuar profesional estaba vigilado y sancionado por el Estado.

La época en que se dice que vivió Hipócrates corresponde a la misma en que vivió sócrates (siglos v y iv A. de C.). Ya vimos que éste es reconocido como uno de los padres de la filosofía y de la ética. A la vez, su contemporáneo Hipócrates es considerado uno de los padres de la medicina y de la ética médica.

Debemos recordar que en aquel entonces en Grecia el ejercicio de la medicina estaba a cargo de individuos de diferente extracción social y cultural, la mayoría de ellos convertidos en médicos motu proprio, es decir eran autodidactos.

En virtud de sus escasos conocimientos, estaban muy desprestigiados; la sociedad no les tenía confianza. En uno de los libros del Corpus Hippocraticum, en la Ley, encontramos descrita esta situación.

Allí se lee : “El arte de la medicina es de todas las artes la más notable, pero, debido a la ignorancia de los que la practican y de los que a la ligera los juzgan, actualmente está relegada al último lugar. En mi opinión el error, en este caso, se debe fundamentalmente a la siguiente causa; que el arte de la medicina es el único que en las ciudades no tiene fijada una penalización, salvo el deshonor”.

Existía, sin embargo, un número, no se sabe que tan grande, de profesionales de la medicina asociados en sectas un tanto mistéricas, que sólo divulgaban sus conocimientos a aquellos que se iniciaban en esa especie de sacerdocio.

Preocupados por la desconfianza de la comunidad hacia los que se ocupaban del arte de curar, decidieron redactar un documento a través del cual se comprometían, bajo la gravedad del juramento, a ejercer la profesión, ceñidos a unos principios cuyo fin único era favorecer los intereses del paciente.

De esa manera los mismos médicos se trazaron normas de moral, de obligado cumplimiento para quienes formarán parte de la secta, pero carentes de responsabilidad jurídica. En otros capítulos me he ocupado en detalle del Juramento Hipocrático, que , de paso, nadie ha podido demostrar que fuera escrito por Hipócrates.

Sin duda , la filosofía griega, que apenas comenzaba a espigar, sirvió para apuntar el Juramento. Es que – como dice Laín Entralgo – los iniciadores de la filosofía helénica eran teólogos en tanto que fisiólogos y fisiólogos en tanto que teólogos. Los médicos hipocráticos, así mismo, estaban influidos por las corrientes filosóficas, en particular por la pitagórica.

La naturaleza o physis, era para ellos algo divino; de ahí que la ética médica que destila el Juramento hay sido considerada como formalmente religiosa. El médico era un servidor o sacerdote de la naturaleza. Sólo más tarde, cuando se recibió el influjo de las corrientes estoicas, también de raigambre naturalista, el amor al hombre, la filantropía, sirvió de fundamento para que se le tuviera amor al arte. Así quedó registrado en los Preceptos “Si hay amor a la humanidad, también hay amor a la ciencia”.

El Juramento, tal como pasó a la posteridad, encierra valores morales intemporales: el respeto por la vida, no hacer daño nunca, beneficiar siempre, ser grato, ser reservado. Esos valores, ciertamente, giran alrededor del hombre.

Siendo así, debe aceptarse que a partir de Hipócrates la medicina comienza a perder se carácter sagrado y, de hecho, a secularizarse. Las enfermedad, por lo tanto, no tienen origen sagrado y el médico se hace un técnico al preguntarse : ¿Qué son ellas? ¿Cómo debo tratarlas?.

Llamó la atención acerca de algo muy importante: para los griegos el médico virtuoso no era el médico moral, sino el médico que sabía desempeñar bien su oficio, es decir, el que favorecía o al menos no hacía daño.

Más tarde, la religión judeo – cristiana reforzó la orientación naturalista de la medicina griega. Exista un documento, escrito 200 años antes de Cristo e incluido en los Libros sagrados del Antiguio Testamento, que pone de presente esa aportación, sin duda ceñida al “orden natural”.

No se sabe si Jesús, su autor e hijo del profeta Sirácides, fuera médico. De todas maneras, la medicina y el médico le inspiraban admiración suma, pues el documento es una invitación a honrarlos. Luego de señalar que la medicina tiene carácter divino (teúrgica), advierte que el médico fue hecho por Dios para beneficio del enfermo, es decir, que es un intermediario suyo.

Como la enfermedad es consecuencia del pecado, la curación se obtiene con la oración y el arrepentimiento. No obstante, de la naturaleza creó Dios los medicamentos, cuya virtud El les permitió a los médicos conocer. Al sentirse enfermo, el individuo no debe descuidarse, sino que debe apartarse del pecado, limpiar el corazón, dedicarse a la oración, hacer ofrendas y oblación. Sólo entonces será posible que obre el médico, quien, a su vez, debe rogar al Señor para que surtan efecto sus remedios.

Con la aparición de Jesús de Galilea y de sus doctrinas humanitarias, la filantropía o amor al prójimo – sobre todo al prójimo minusválido, enfermo – se consolidó como fundamento moral del ejercicio de la medicina, dándole de nuevo características sacerdotales.

No debe extrañar, pues, que la medicina quedara en manos de los clérigos durante muchos siglos. Con ellos nacieron los hospicios y los hospitales, y las iglesias y los monasterios se convirtieron en lugares de peregrinación para los enfermos.

Recuérdese que tres famosos hospitales de los comienzos de la época medieval fueron construidos dentro del contexto “la cura del enfermo debe ser puesta por encima de cualquier otro deber”, al decir de San Benito, reformador monástico. Esos nosocomios fueron: el Hotel – Dieu en Lyon (año 542),el Hotel – Dieu en París (año 651) y el Santo Spirito en Roma (año 717).

Esa medicina teologal, manejada desde la “iglesia Terapéuta”, como llama Jacques Attai ala congregación compuesta por clérigos curadores, pierde vigencia cuando la enfermedad ya no es negociable con Dios. Se comienza a dudar de su poder cuando las epidemias diezman a las poblaciones, es decir, cuando no pueden detenerse con oraciones ni invocaciones, como ocurrió a lo largo del siglo x en Europa.

Ya no se necesitan médicos de almas, sino médicos del cuerpo. Al entregar los sacerdotes a los laicos la responsabilidad de curar, la medicina se hace mundana. Así lo demuestran los sucecivos y frecuentes concilios, como el de reims en el siglo xii, que prohibió a los clérigos la práctica de la medicina con ánimo de lucro.

En 1243, el papado estableció que en todas las órdenes religiosas, por estatutos, se prohibiera a sus miembros el estudio y ejercicio de la medicina. Al desaparecer de la escena la iglesia terapeuta se consolida el concepto de que las enfermedades no son consecuencia del pecado sino de factores sociales y ambientales; por lo tanto ameritan un tratamiento político, con prescindencia de lo religioso.

Entonces los hospitales pasan a manos del poder político central y son los reyes y los señores quienes se atribuyen la legitimidad divina para administrar los bienes y los cuerpos.

Es demostración clara de la laicización de la medicina. Refiere Attali que San Luis, al salir de misa, a diario tocaba a los enfermos pronunciando estas palabra: “El rey te toca, Dios te cura”, frase que hizo carrera durante varios siglos, trocando al rey por el médico.

La medicina para estas calendas (finales de la Edad Media y principios del Renacimiento) se distancia del orden natural. La ciencia, en general, comienza a cuestionarlo y a revelar lo que antes era tenido como misterioso.

En otras palabras, la razón los sustituye, convirtiéndose ésta en el nuevo orden moral. Bien entrado el siglo XVII, en la Edad Moderna, Descartes establece que la razón no es contemplativa sino plena de acción. “Al fin y a la postre – dice – dormidos o despiertos, no debemos dejarnos convencer nunca sino por la evidencia de nuestra razón”

A pesar de semejante vuelco, el dispensador de la medicina, es decir, el médico, continuaba oficiando a la manera de los hipocráticos : con gran respeto por la vida humana, con el propósito firme de proporcionar beneficio, pero sobre todo con un exagerado instinto paternalista.

El enfermo o paciente continuó siendo tratado como incapacitado mental, sometido al criterio de un déspota ilustrado: el médico. Razón asiste por eso a Gracia Guillén cuando afirma que el texto canónico del paternalismo médico fue el Juramento hipocrático.

Sustentadas en una profunda confianza en la razón humana, nuevas corrientes del pensamiento, como el idealismo y la ilustración fueron imponiéndose. El orden establecido fue perdiendo adeptos, en tanto se fortalecía la causa cuya consigna preconizaba que sólo debía creerse en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Sin duda, con la ilustración se derrumbó el dogmatismo medieval.

El estudio de las ciencias era el camino para llegar a la sociedad perfecta.

La autoridad el paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que éstos eran intermediarios divinos, se desmoronaron asimismo para darle paso al concepto del Estado con orientación secular. Algo como lo ocurrido en la joven Norteamérica (Filadelfia 1774 y virginia 1776), pero en especial el espíritu y el cuerpo de la Revolución francesa tenían que ser el corolario de toda esa influencia ideológica.

La promulgación de los Derechos del Hombre y del Ciudadano que hiciera la Asamblea Nacional Francesa en 1789, dio al individuo su verdadera condición de persona, vale decir, un sitio respetable dentro de la sociedad. “El objeto de la sociedad es el bien común”, prescribía en su Artículo I.

En el vi declaraba que “la libertad consiste en poder hacer todo los que no perjudica a los derechos de otro; tiene por principio la naturaleza, por regla la justicia y por salvaguardia la ley ; sus límites morales se contienen en esta máxima :No hagas a otro lo que no quieres que te hagan a ti“.

“La soberanía reside en el pueblo; es una indivisible, imprescriptible e inalienable“, rezaba en el xxv. El individuo, entonces, políticamente pasó de la condición de inepto, de invitado de piedra, a la de ciudadano con capacidad decisoria. igualdad, libertad y fraternidad constituían, sin duda, una nueva moral de proyección ecuménica. Con ella muere el despotismo y nace el pueblo soberano.

Promediando el siglo XIX, augusto Comte con su Discurso sobre el espíritu positivo refuerza las tesis anteriores, proectándolas con mayor nitidez hacia lo social.

Según él, todas las especulaciones reales, convencionalmente sistematizadas, harán posible la preponderancia universal de la mora, “puesto que el punto de vista social llegará a ser necesariamente el vínculo científico y el regulador lógico de todos los demás aspectos positivos“.

La felicidad privada – decía – será posible a través del bien público. Para Comte, la base necesaria de toda moral sana era el pensamiento social, desarrollado directamente a través del espíritu positivo. igual papel desempeñó John Stuart Mill al dar a conocer, por la misma época sus obras El utilitarismo y Sobre la libertad. La moral utilitarista reconocía en los seres humanos la capacidad de sacrificar su propio mayor bien por el bien de los demás.

Ese espíritu positivo, amasado durante varios siglos, sienta sus reales en el siglo XX, que es la centuria durante la cual la ciencia da muestra fehaciente de todas sus posibilidades. Lo pragmático, lo útil, es el signo del tiempo. Los derechos de la persona se ven insuficientes y es necesario ampliarlos.

Por eso, en 1948, la organización de la Naciones Unidas promulga la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que les da carta de naturaleza a la autonomía de la persona, a su libertad de pensar y actuar, a su derecho a la vida privada, a su derecho a que la vida y la salud le sean tuteladas.

Como se ha visto, en todos estos cambios de las costumbres, la injerencia de los filósofos ha sido definitiva.

A ellos se debió el establecimiento de la ética naturalista y a ellos también se debe el predominio de la ética pragmática. El curso que siguió la especulación con las ideas pasó sucesivamente por los tres estados teóricos de que hablaba Comte: el teológico, el metafísico y el positivo.

Esta evolución mental individual o colectiva, en la edad madura, en contraposición a los otros estados – el teológico y el metafísico – que eran anteriores. Al estado metafísico lo consideraba como una enfermedad crónica, ubicada entre la infancia y la virilidad, es decir, en la edad adolescente.

Si aceptamos la tesis positivista de comte podemos explicarnos entonces cómo fue posible que se consolidara la idea de que el individuo, la persona, no podía seguir siendo tratado igual que un niño, ni siquiera como un adolescente, sino como un adulto, es decir, con plena capacidad mental.

Páginas atrás hice mención del aporte que a la ética en genera, y en particular a la Etica Médica, hizo el filósofo inglés W. David Ross en 1930. Su teoría de los deberes prima facie, dentro de los cuales incluyó el de beneficencia y el de justicia, amplió el espectro de los principios éticos morales.

Además, sostuvo que la moral no podía girar alrededor de un principio universa, sino que debía ajustarse a las circunstancias, siendo responsabilidad del individuo decidirse por aquel que a su juicio tuviera en un momento dado mayor validez.

Es indudable que las grandes catástrofes que la humanidad ha padecido han servido para que se reflexione acerca de los valores morales.

Por ejemplo, la tremenda explosión atómica de Hiroshima y Nagasaki, que acortó la duración de la Segunda Guerra Mundial a expensas de una horrible hecatombe, dio pábulo para cuestionar éticamente a la ciencia, que hasta entonces se había considerado neutra en ese aspecto.

Pero ante semejante tragedia, producto claro de las conquistas científicas, quedó al descubierto que éstas, así como habían traído beneficios a la humanidad, también podían conducir a su destrucción. Lógico que al ponerse la ciencia en entredicho, hija legítima de corrientes del pensamiento moderno – , se volviera a pensar en el Naturalismo y en el Humanismo.

El afán de progreso, la ciencia amenazaba destruir al hombre y ala naturaleza, y para neutralizar tan evidente peligro era necesario que se interpusiera una buena dosis de conciencia. Un médico, el doctor van Rensselaer Potter, propuso en los Estados Unidos de Norteamérica, en 1971, crear una nueva disciplina ética, que sirviera de puente entre la ciencia y la conciencia.

A esa disciplina le dio el nombre de Bioética, de la cual me ocupo con mayor atención en otro capítulo, pues su influjo en el desarrollo de la Etica Médica ha sido evidente, quizás demasiado grande.

Simultáneamente con la propuesta de Potter surgía otra también en los Estados Unidos de Norteamérica, con igual o mayor incidencia sobre el desarrollo de la Etica Médica.

Me refiero a la declaración de la National Welfare Rghts Organization, emitida en junio de 1970 y contentiva de 26 propuestas relacionadas con los derechos del paciente, inquietud ésta que dio origen a un amplio movimiento a favor de los derechos del paciente.

Algunas de esas propuestas fueron aceptadas por la Comisión conjunta para la Acreditación de Hospitales y además incluidas en el Manual de Acreditación en ese mismo año de 1970. La asociación Americana de Hospitales comenzó entonces a debatir el tema de los derechos del paciente y en 1972 adoptó un proyecto acerca de los mismos.

En junio de 1973, un a comisión del Departamento de Salud y Bienestar de los Estados Unidos recomendó que se distribuyera tal documento y se facilitara su adopción, en esa declaración se otorga al paciente el derecho de obtener de su médico una completa información sobre su estado de salud, pronóstico y tratamiento para poder dar su consentimiento antes de iniciar cualquier procedimiento terapéutico.

En 1980 el Congreso de los Estados Unidos designó una Comisión Presidencial, para que continuara el trabajo que en 1978 había adelantado la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en la investigación Biomédica.

Esa Comisión Presidencial rindió un informe (informe Belmont) en el cual dejó establecido que la autodeterminación (autonomía) y el bienestar (beneficiencia) de la persona eran los principios éticos que debían regir la actuación del médico y de todos aquellos profesionales que se ocuparan de la atención y la investigación de los sujetos humanos.

A partir de entonces quedaron claramente identificados los principios morales sobre los cuales sustentar la Etica Médica: autonomía, beneficencia – no maleficencia y justicia. El primero inherente al paciente, el segundo al médico y el tercero a la sociedad y el Estado. Por su gran importancia, más adelante me ocuparé de analizarlos con algún detenimiento.

Definición de Ética Médica

Conociendo ya lo que se entiende por ética y moral, como también por valores y principios, será más fácil comprender lo que es y representa la Etica Médica.

La Etica Médica es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos médicos desde el punto de vista moral y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios, conscientes. Al decir “actos médicos”, hacerse referencia a los que adelanta el profesional de la medicina en el desempeño de su profesión frente al paciente (Etica Médica individual) y a la sociedad (Etica Médica Social). Los actos que lleve a cabo en función de su vida privada, no profesional, caerán en el campo de la Etica General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier persona.

El “acto médico”, en mi concepto, no tiene que ver sólo con lo relativo al paciente, y a un paciente dado.

El médico actúa en función profesional también en actividades distintas a las clínicas y a las quirúrgicas, como son las atinentes a la salud pública, al laboratorio clínico, a la patología, a la medicina legal, a la investigación biológica, etc.

Precisamente, uno de los defectos que tuvo la ética tradicional, la hipocrática, fue que en el juzgamiento moral del médico redujo su campo de acción a lo que hiciera al lado del lecho del enfermo o en el quirófano. La medicina a distancia – la telemedicina – , como es la que se ejerce desde un escritorio o desde un laboratorio, quedaba excluida.

Hoy, vale reconocerlo, el médico no sólo tiene compromiso con su paciente, sino también con la sociedad toda. Por su puesto que tal compromiso va más allá de la ética individualista, como la que preconarizara Kant. De ahí que J.F. Drane sostenga que el pecado capital de kant fue ignorar que los seres humanos están estrechamente interrelacionados y que la acción humana se realiza en el interior de una comunidad.

Lo que una persona hace – añade -, tiene antecedentes sociales e inevitablemente tendrá efectos sociales. Fácil entender entonces por qué el principio ético de beneficencia, de carácter individualista, hubo de ser complementado con el principio de justicia, de alcance social.

El sistema ético médico

La ética teórica para mejor entenderla y aplicarla, debe concebirse como una disciplina estructurada, sistematizada. En otras palabras, es necesario que, a la manera de un edificio, posea cimientos, muros y acabados. Atrás vimos que la ética se construye con valores morales, principios y normas.

Los filósofos y moralistas, que han sido desde Sócrates los constructores del edificio ético, han procurado escoger los materiales (el terreno, que es el hombre, ha existido siempre)de la mejor calidad resistentes al paso del tiempo y a la presiones de las costumbres. Adviértase que el símil que estoy utilizando hace referencia a la ética como disciplina.

Del actuar ético cada quien es su arquitecto, su propio responsable. Como las decisiones éticas no son productos de pálpito o inspiración divina, el médico en el desempeño de su delicada función debe poseer cualidades y llenar algunos requisitos que le permitan aceptar en la escogencia. Uno de esos requisitos es el conocimiento del sistema ético médico, es decir, la estructura sobre la cual debe modelar su actuar.

Valores

“valor – dice el Diccionario de la real Academia – es la cualidad que poseen algunas realidades, llamadas bienes, por lo cual son estimables”. Páginas atrás hice mención del concepto que de “valor moral” han tenido algunas corrientes filosóficas, como también de las características que debe poseer una cualidad dada para que sea aceptada como valor.

Sin desconocer que muchos son los valores morales que deben incidir en el actuar correcto de los médicos, y aceptando que la Etica Médica es una ética práctica, considero que aceptar la vida humana como principal valor ético, seguido de la salud, no es una propuesta carente de lógica. Analicemos por qué.

La ética es una disciplina antropocéntrica, al igual que la medicina. Aquella se ocupa de analizar los actos de los hombres con miras a calificarlos como buenos o malos, en tanto que ésta se ocupa de cuidar la salud, con miras a conservar la vida dentro de la mejor calidad posible. El hombre siempre ha sido considerado como el Bien Mayor de la Naturaleza y, por lo tanto, sirve de vehículo a valores, entre los cuales la vida y la salud son los más valiosos en la escala jerárquica.

Además, ambas poseen polaridad, es decir, poseen sus contrarios o antivalores, que son la muerte y la enfermedad. Se acepta que los valores, para ser considerados como tales, requieren tener una existencia virtual, requisito que llenan la vida y la salud, pues ellas no existen por sí mismas sino que están sostenida en un ser real, en algo corpora, que es el cuerpo humano. Ausente éste, tampoco existirían la vida y la salud.

Analizadas desde el punto de vista naturalista:

Tanto la vida como la salud podrían quedar clasificadas como valores biológicos, vitales. Puede objetarse a mi pretensión que ellas tienen más de bienes que de valores, consideradas con purismo axiológico.

Decía Descartes que la salud es sin duda el primer bien y fundamento de todos los demás bienes de esta vida. Sin embargo, aceptando que salud y vida son casas buenas dado que sólo con ellas el hombre puede llegar a realizarse y a trascender, y siendo lo bueno un valor moral, parece lógico que ellas lo sean. “¿Qué sentido tendría la existencia de valores que escaparan a toda posibilidad de ser apreciados por el hombre?“. Esta frase de Risiere Frondizi acude en apoyo de mi tesis.

En su libro Costo y valor de la vida humana, el francés Alfred sauvy denunciaba los criterios que se han tenido para juzgar la vida cuando se la considera apenas como un bien utilitario. vale según se la tase a la luz de intereses económicos, raciales, sociales, religiosos, políticos y de conveniencia personal.

Tal enfoque pragmático de la vida se advierte también en relación con la salud. Esta preocupa más cuanto más importante y adinerado sea el individuo; en cambio, la falta de salud en el pobre es un asunto de poca monta. Sin duda, ese enfoque deshumanizado de la viuda y la salud como bienes materiales exclusivamente, no le hace bien a la medicina.

Es cierto que son bienes para quienes las poseen, pero deben ser valores – y valores éticos – para los demás, en particular para quienes estamos comprometidos a preservarlas y mejorarlas.

En capítulo posterior, en el que trato el asunto de la ética en la formación del personal sanitario, me ocupo con detenimiento de la conveniencia de aceptar como valores morales la vida y la salud.

Allí digo algo que transcribo ahora, por considerarlo trascendente para la propuesta que estoy haciendo. “No obstante que la medicina sea considerada una ciencia natural, en el fondo tiene mucho de ciencia moral, espiritual, pues lo que busca es propiciar el bien del hombre; vale decir, es humanitaria.

Tal concepto, en el de la medicina como disciplina espiritual, hay que imbuirlo a quienes se inician en ella; enseñarles que vida y salud son valores morales, a riesgo de que pueda interpretarse como un intento por establecer una tabla de valores de corte nietzscheano. Recordemos que el atormentado filósofo prusiano propuso que la vida tenida como el valor supremo, al cual deberían someterse los demás valores.

Aceptadas la vida y la salud como valores éticos, estaríamos obligados todos los profesionales de la salud a reconocerlas como tales, pues tendrían fuerza impositiva, serían un imperativo moral al ocupar los primeros lugares en la escala axiológica que nos debe servir de guía“.

Continuando la tarea de elaborar una tabla de valores que sirviera de fundamento al sistema de la Etica Médica:

Me atrevería a colocar en tercer lugar la felicidad, que es lo que puede experimentar una persona cuidando tiene vida con salud. Es cierto que se trata de una propuesta de sabor eudemonista, pues apareja tener que aceptar la felicidad como un sumo bien.

No obstante que la ética eudemonista es una ética de bienes y fines vale decir que es materialista, ha de aceptarse que la felicidad es un bien que puede alcanzarse a través de la medicina. Con esto la medicina no se demerita sino se engrandece.

Shopenhauer señala que un cerebro poderoso, un humor alegre, un cuerpo bien organizado y en perfecta salud, o, de una manera general, el mens sana in corpore sano, son los bienes supremos, lo más importantes para alcanzar la felicidad. Y la felicidad, así lo creía Kant, es aquello sin lo cual toda la empresa de la moralidad casi no tendría sentido.

Principios

Principio es la “norma o idea fundamental que rige el pensamiento o la conducta” (Diccionario de la Real Academia ). En ética se manejan principios morales, es decir, aquellos que permiten o facilitan que los actos sean buenos. Cuando con afán ético se apela a ellos, es como cuando en la ciencia se apela a una ley.

Por supuesto que para que sea así se hace necesario que esas normas autoricen acciones cuyas consecuencias sean mejores que las que pudieran derivarse de cualquier otra acción alternativa. Así los condicionó hace 90 años el filósofo inglés G.E. Moore en su Principia Ethica (Cambridge University Press, Cambridge).

Tres son los principios que en la actualidad hacen las veces de leyes morales en Etica Médica y que, como ya dije, fueron propuesto, con carácter general, por el filósofo david Ross. Son ellos; autonomía, beneficencia – no maleficiencia y justicia.

Principio de autonomía

La autonomía del paciente, como principio moral del actuar ético del médico, no fue contemplada en el Juramento hipocrático. Al contrario, el paternalismo médico que caracterizó a la moral hipocrática, entronizó la heteronomía como requisito indispensable de un buen acto médico.

La introducción del principio de autonomía a la Etica Médica como fundamento moral trajo consigo una verdadera revolución en el ejercicio profesional, de la cual muchos médicos y muchos pacientes no han hecho aún conciencia. El concepto de autonomía. Por interpretarse de muchas maneras, se ha prestado para hacer de la relación medico – paciente un conflicto, no obstante el sano espíritu filosófico que anima a dicho principio.

La autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales de conducta, es decir la facultad para gobernarse a sí misma, basada en su propio sistema de valores y principios. La palabra deriva del griego autos que significa “mismo” y nomos que significa “regla”, “gobierno”, “ley”, es decir, expresa autogobierno, sin constricciones de ningún tipo.

La persona autónoma determina por sí misma el curso de sus acciones de acuerdo a un plan escogido por ella misma. Por supuesto que durante el acto médico la autonomía tiene que ver con la del paciente y no con la del médico. Como dice E.D. Pellegrino, la autonomía se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricción ni coerción, por más bienhechoras que sean las intenciones del médico.

Sin duda, esa un derecho que limita lo que debe y puede hacer el médico por su paciente.

Se ha tomado tan serio que los médicos que actúan contra los deseos del paciente, aun para salvarles la vida, pueden llegar a enfrentarse a los tribunales disciplinarios y penales.

Desde Kant se ha sostenido que el reino de la moralidad reside en la autonomía. Por eso quienes se ocupan en profundidad del tema de la ética no pueden eludir el análisis especulativo de lo que significa la autonomía. Como corolario de esos análisis se ha llegado a la conclusión de que la autonomía pura, verdadera, no existe.

Si existe, reside en el nivel último de la conciencia, en el más profundo que pueda poseer la persona. Es que, como bien lo señalan Mappes y Zembaty, la autonomía puede interpretarse como libertad de acción, como libertad de escogencia o como deliberación efectiva. Lo cierto es que la racionalidad y la libertad de acción son fundamentales para que un individuo pueda considerarse autónomo. La racionalidad puede tener dos sentidos: la capacidad de escoger los mejores medios para alcanzar un fin, y la escogencia de fines en vez de medios para lograrlo.

Siendo así, los actos de verdad racionales deben basarse en decisiones relacionadas con los mejores medios que maximicen los fines escogidos. Para que esto ocurra, la persona será plenamente racional si posee aptitudes para; formular metas apropiadas, especialmente a largo plazo; establecer prioridades entre esas metas; determinar los mejores medios para alcanzarlas; actuar efectivamente para realizarlas; abandonar o modificar las metas si las consecuencias son indeseables o indeseables al usar los métodos disponibles.

La preponderancia que se la ha asignado a la autonomía en el campo de la moral es tanta que, siguiendo a Kant:

Se acepta que en ella reside el reino de la moralidad. Para este filósofo el hombre llega a ser persona de verdad por su capacidad para darse a sí mismo el imperativo categórico de la ley moral. Pero, ¿qué requisitos debe poseer una acción para que pueda considerarse como autonomía?

Según Faden y Beauchamp son tres los requisitos necesarios, así : que se ejecute con intencionalidad, con conocimiento y sin control externo. Para que una acción sea intencional debe ocurrir como resultado de la intención de hacerla. No puede, por lo tanto, ser accidental, ni ser hecha de manera inadvertida o por error, ni ser producto de la presión física ejercida por otro.

Puede decirse que la acción intencional es una acción que se lleva a cabo de acuerdo con un plan preconcebido.

El segundo requisito, es decir que la acción se ejecute con conocimiento o entendimiento, hace referencia a que si la gente no entiende la acción, ésta no será autónoma dado que es imprescindible que se comprenda cuál es la naturaleza de ella y cuáles sus posibles consecuencias.

El tercer requisito tiene que ver con el control que desde fuera pueda ejercerse sobre la persona, en relación con sus actos, y que puede hacerse de distintas formas o grados: mediante coerción, manipulación y persuasión. Por otra parte, la autonomía también puede verse interferida o restringida por factores internos, como serían alteraciones orgánicas o funcionales del cerebro (ejemplo : neurosis compulsiva).

Como vemos, el principio de autonomía no es más que el derecho moral al autogobierno. Se trata de un principio filosófico íntimamente relacionado al concepto legal de intimidad. La Constitución Política de Colombia, aprobada en 1991, así lo establece.

En efecto, en su artículo 15 señala que todas las personas tienen derecho a la libertad de conciencia.

“Nadie – dice – será molestado por razón de sus convicciones o creencias ni impedido a revelarlas ni obligado a actuar contra su conciencia”.

Así las cosas, el principio de autonomía en ética Médica puede prestarse a conflictos de tipo profesional y, por supuesto, de orden moral. Han dicho Beauchamp y Mc Cullough que si los valores morales del paciente entran directamente en conflicto con los valores de la medicina, la responsabilidad fundamental del médico es respetar y facilitar la autodeterminación del paciente en la toma de decisiones acerca de su salud.

Esta política de hacer primar la voluntad o autonomía del paciente frente a la del médico limitó el poder de éste y protegió a aquél de un abusivo entretenimiento, culpable de muchas aberraciones, como son las hospitalizaciones no voluntarias o las cirugías no consentidas. Sin embargo, el “yo quiero que…” del paciente, no puede interpretarse como una orden de obligado cumplimiento por parte del médico.

“Yo quiero que me practique una operación cesárea”, o “yo quiero que me aplique la eutanasia”, no obstante poder ser determinaciones coherentes con el sistema de valores y actitudes frente a la vida por parte del paciente, el médico tiene la obligación de consultar sus propios valores y principios, su buen juicio, para acceder o no a la demanda que se le hace.

Si el paternalismo que caracterizó a la medicina hipocrática o romántica fue causa de muchos excesos por parte del médico, la autonomía que caracteriza a la medicina moderna también está siendo motivo de muchos excesos, venidos del paciente y del médico.

Bien dice por eso Gracia Guillén que “cuando la autonomía se lleva al extremo e intenta convertirse en un principio absoluto y sin excepciones, conduce a aberraciones no menores que las del paternalismo beneficentista”. (Lea También: Ética Médica y Bioética)

Principio de beneficiencia – no maleficiencia

El documento perdurable que ha servido de punto de partida y de sustento a la ética médica occidental, es el Juramento hipocrático. Uno de los principios morales en él recogidos tiene que ver con el beneficio que el médico está obligado a proporcionar a su paciente; otro hace relación al compromiso de evitar hacerle daño. En efecto, el documento dice así:

“Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré”. Este compromiso se ve reforzado con lo registrado en el libro Epidemias: el médico debe “ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar daño”.

La máxima latina primum non nocere (primero no hacer daño) siempre ha sido tenida como el fundamento de la moralidad en el ejercicio médico. Pese a que se desconoce quién y cuándo la pronunció, se relaciona con la Escuela hipocrática; no descabellado pensar así, si la cotejamos con lo recomendado en el Juramento y la Epidemias. De todas maneras, se trata de deberes que el médico éticamente debe cumplir.

Los filósofos que se han ocupado de estos deberes o principios no han llegado a un acuerdo sobre si son diferentes o sobre si son semejantes. El filósofo inglés Ross, por ejemplo, es partidiario de diferenciarlos. El sentido práctico – por lo menos el aplicado en el ejercicio médico – hace recomendable considerarlos por aparte.

NO obstante que el significado de “bien moral” puede interpretarse de diferentes maneras:

Lo cierto es que se considera que un acto es bueno cuando está encaminado a favorecer lo que naturalmente es conveniente al hombre. No habiendo nada más conveniente al hombre que una buena salud, el mayor bien o beneficio que puede causársele es devolvérsela cuando la ha perdido, o protegérsela cuando la posee.

Si aceptamos, como propuse atrás, que la salud debe, en ética médica, adquirir la categoría de valor moral, corresponde al médico velar solícitamente por ella, tenerla como fin último de su actuar profesional. ¿De qué otra manera puede beneficiarse al paciente como tal, si no es defendiendo su salud, que es uno de sus mejores y legítimos intereses?. Sin duda, es el objeto, la meta del llamado “acto médico”.

Por eso ha sostenido J.F. Drane que el principio de beneficiencia es para la medicina lo que el principio de libertad es para el periodismo: la norma ética fundamental.

Para los filósofos norteamericanos Beauchamp y Childress, beneficiencia es actuar para prevenir el daño, o para suprimirlo, o para promover el bien. De esa manera se ayuda al “otro”, ayuda que simboliza el humanitarismo que ha caracterizado a la medicina desde sus inicios.

El principio de no – maleficiencia puede considerarse, a diferencia del de beneficiencia, un asunto pasivo. Si para realizar éste es necesario actuar, para no contrariar aquél es indispensable abstenerse, vale decir, no infligir daño.

Otro sí, ese deber de no – maleficencia abarca no sólo el daño que pueda ocasionarse, sino también el riesgo de daño. De ahí que para evitarlo se requiera que el médico esté atento cuidadosamente.

La ausencia de malicia, de intención, no ampara de la violación del principio de no – maleficiencia. El etícista William Frankena, que considera los principios de beneficencia y no – maleficencia como uno solo, establece que para beneficiar a la persona no basta hacerle el bien sino también no hacerle daño, sobre todo previniendo éste.

Principio de justicia

En Etica nicomaquea se lee: “Llamamos justo a lo que produce y protege la felicidad y sus elementos en la comunidad política”. Estrechando este concepto de Aristóteles para aplicarlo en la esfera médica, justo sería que haga el médico a favor de la vida con salud de su paciente, circunstancia que favorece asimismo la felicidad.

Esta sería la justicia individual o particular, que ha pasado a un segundo plano en la concepción actual de la ética médica, pues en el marco de la atención de la salud, justicia hacer referencia a lo que los filósofos llaman “justicia distributiva”, es decir, la distribución equitativa de bienes escasos en una comunidad, y que equivale a la justicia comunitaria o social, de cuya vigencia debe responder el Estado.

Esta macrojusticia – si así puede llamarse la justicia comunitaria, en contraste con la individual o microjusticia – tiene sus principales antecedentes teóricos en las tesis utilitaristas.

En efecto, el objeto de la virtud, conforme a la ética utilitarista, es la multiplicación de la felicidad. Según esto, un acto es bueno sólo si maximiza la utilidad, que puede interpretarse a favor de la persona (per capita) o de un número grande de individuos (comunidad). En la bioética contemporánea el problema de la justicia se ha centrado en el campo de los cuidados sanitarios, problema bien tratado por Allen Buchan en Biomedical Ethics.

Los interrogantes que suscita la inclusión de la justicia como principio moral de la ética médica son varios, al cual más de complejo, por cuanto no a todos se les encuentra sustento teórico que los avale moralmente.

Transcribo los que plantea Buchan.

1. ¿Existe un derecho a los cuidados de salud?

De existir, ¿Cuáles son sus bases y su contenido?

2. En orden de prioridades. ¿Cuál es la relación con otros derechos (educación, vivienda, servicios básicos)?

3. Siendo varias las formas de cuidado sanitario, ¿Cuál es el orden prioritario?

4. ¿Con qué criterios debe valorarse lo justo o lo injusto de un sistema de salud?.

Es sabido que el concepto teórico de justicia sigue siendo discutible en el ámbito socio – político contemporáneo.

Para unos el ideal moral de justicia es la libertad, para otros la igualdad social, para los demás la posesión equitativa de la riqueza.

En su libro ¿Qué es la justicia?, Hans Kelsen, luego de analizar la posición de las distintas corrientes filosóficas frente al problema de la justicia, concluye con las siguientes palabras : “En rigor, yo no sé ni puedo decir qué es la justicia, la justicia absoluta, ese hermoso sueño de la humanidad“.

Si esa justicia absoluta, a la que se refiere Kelsen, no deja de ser un sueño, tendremos que conformarnos entonces con una justicia relativa, es decir, aquella que depende muchas veces de las circunstancias. Así parece ocurrir con la justicia distributiva relacionada con los asuntos de la salud.

Desde la perspectiva de la justicia distributiva se acepta que no sólo la sociedad tiene la obligación moral de proveer o facilitar un acceso igualitario a los servicios de salud, sino que además todo individuo tiene el derecho moral a acceder a ellos. Pero, ¿la obligación moral se constituye en obligación legal? ¿El derecho moral es un derecho legal?

En principio, debe entenderse que cuando la sociedad y el Estado aceptan derechos morales adquieren la correspondiente obligación traducida en términos legales. En 1983, en los Estados Unidos de Norteamérica, una Comisión Presidencial creada cinco años atrás para estudiar los problemas éticos en medicina, hizo la declaración siguiente: “Con sentido amplio, decir que la sociedad tiene la obligación moral de hacer algo, es decir que debe moralmente hacerlo; de los contrario esa sociedad se expone a la crítica moral”.

Por eso es por lo que algunos gobiernos han incluido en su Constitución y en otros códigos disposiciones legales destinadas a cumplir con la obligación moral de brindar salud a todos sus asociados. No obstante, contados son los que hacen realidad su compromiso, restándole vigencia al principio moral y legal de justicia distributiva.

Puede decirse que aquellos sistemas de gobierno de carácter socialista son los que más se acercan a ese ideal, pues al no existir diferencias de clases la repartición de los recursos puede hacerse de manera semejante, equitativa; en asuntos de salud, la posibilidad de acceso a los servicios, al igual que la calidad de éstos es la misma para todos.

En cambio, en aquellas naciones donde los servicios médicos se prestan en mercado libre, se establece una lógica desigualdad, contraria al principio ético de justicia.

III La reflexión ética en el ejerccio médico

Ya ha quedado señalado que la Etica Médica es una ética práctica, normativa. Con ese criterio ha sido absorbida por la Bioética. Por lo tanto, el médico en ejercicio deberá, para actuar dentro del marco ético, estar familiarizado – y ojalá identificado – con los valores y principios morales que sustentan el sistema ético – médico.

Creo que la tres recomendaciones que en alguna ocasión diera para ese efecto el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos caen bien en este momento.

veámoslas:

1. El médico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influye en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo.
2. El médico debe tener un conocimiento básico de la ética como disciplina.
3. El proceso por el cual el médico llega a las decisiones éticas y las implementa, debe ser sistemático, consistente con la lógica.

El deber del médico es propiciar el mayor bien para su paciente; es decir, defender sus mejores intereses, que son la vida, la salud y la felicidad.

Si yo como médico me pongo a reflexionar si este o aquel acto mío adelantado en mi condición de profesional de la salud va a beneficiar a mi paciente o a la comunidad, estoy adelantando un juicio ético, mediante el cual espero llegar al convencimiento de que es la mejor de las alternativas que puedan brindarse y que con él no van a lesionarse los intereses de un tercero.

Para facilitar ese juicio dispongo de principios morales como son el de autonomía, el de beneficencia y el de justicia, como también de normas de moral objetiva, que son las que ha dictado la sociedad.