Efectos Adversos Menores de Anticonceptivos Orales

Capítulo Segundo

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

El personal de salud debe realizar seguimiento a las usuarias de anticonceptivos orales.

Es posible que sean altas las tasas de abandono si no se enfrentan y se da respuesta a los problemas menores, y si no se inspira seguridad y confianza en la mujer [21,69].

En la visita médica debe verificarse el uso correcto de los anticonceptivos e interrogarse sobre la presencia de efectos adversos. El uso irregular anulará la alta eficacia contraceptiva y predispondrá al embarazo indeseado.

Deberá realizarse examen físico general, realizando énfasis en la toma de la tensión arterial, peso, examen de glándulas mamarias, examen pélvico e insistir en la realización anual de citología cervico-vaginal [4].

La Encuesta Nacional de Demografía y Salud [ENDS-200], de Colombia [22], informa que la razón principal de discontinuación de la píldora son los efectos adversos: 27%, seguido del deseo de embarazo: 18%, falla y embarazo no deseado: 13%, sexo infrecuente: 12%, inconvenientes para utilizarlo: 7%, separación o ausencia de relaciones coitales: 4%, problema de salud: 4% y deseo de un método más eficaz: 3.5%.

Para disminuir las elevadas cifras de efectos adversos y la alta frecuencia de situaciones de falla. Es importante una buena empatía Médico o personal de salud y la usuaria. Y todo el espacio necesario para desarrollar una consejería en anticoncepción de elevada calidad.

Debido a que los anticonceptivos orales pueden suministrar una cantidad mayor o menor de hormonas a las normalmente circulantes. Algunas usuarias van a presentar algunos efectos secundarios, los cuales generalmente se presentan en los dos o tres primeros ciclos [13].

En general algunos de estos síntomas se presentan hasta en el 25% de las usuarias cuando reciben su primer ciclo, pero disminuyen hasta el punto que sólo el 5% los presentan más allá del tercer ciclo.

En muchas ocasiones las usuarias atribuyen a las tabletas síntomas que en realidad no son producidos por ellas.

Los síntomas adversos se reducen notablemente al reducir la concentración del estrógeno. Dusterberg Et al [44] compararon los síntomas adversos al administrar píldoras de etinilestradiol 20 ug/día más 75 ug/día de gestodeno con píldoras 30 ug/día de etinilestradiol más 75 ug /día de gestodeno, encontrando respectivamente.

Cefaleas: 15.7% y 25.9%. Tensión mamaria: 8.4% y 19.7%. Nerviosismo: 4.2% y 17%. Nauseas: 3.7% y 13.5%. Vértigos: 3.3% y 10.1%. Depresión: 1.2% y 7.9%. Varices: 0.7% y 4.4%.

Estos hallazgos fundamentan que la reducción del aporte de etinilestradiol puede asociarse a una menor incidencia de los efectos adversos, que algunos llaman menores. Pero que suelen afectar la calidad de vida o interferir en las actividades rutinarias de la mujer. Lo que conlleva abandono en el uso del método.

Hoy también están disponibles los anticonceptivos orales de muy baja dosis que incluyen etinilestradiol 20 ug/día más levonorgestrel 100 ug/día. Coney [35] en un estudio abierto no comparativo, determinó los efectos de dicha combinación en el control de la actividad ovárica. Midiendo el diámetro folicular, los niveles de estradiol y progesterona sérica.

Concluye que sus resultados están de acuerdo con otros estudios y muestran que la supresión de la actividad ovárica es satisfactoria con las nuevas concentraciones. Corroborándose a su vez la eficacia clínica al obtenerse un índice de Pearl ajustado de 0.08.

En otro estudio [49] multicéntrico compararon un anticonceptivo oral que incluía 20 ug/día de etinilestradiol más 100 ug/día de Levonorgestrel, con un trifásico de mayor concentración. Y concluyen que los porcentajes de ciclos normales y los sangrado intermenstruales son similares en ambos grupos.

Los efectos adversos también son similares y ninguno de ellos calificado como serio.

Los cambios en las pruebas de laboratorio son comparables. Excepto la elevación en la concentración de colesterol que es significativamente más baja con los anticonceptivos orales de muy baja dosis.

Aseveran los autores [49] que etinilestradiol 20 ug/día más 100 ug/día de levonorgestrel ejercen un control adecuado del ciclo, siendo la seguridad y tolerabilidad similar a la que se obtiene con preparados de mucha mayor concentración y aporte hormonal.

Igual aseveran Boerringter et al [48] después de evaluar 1.590 mujeres que recibieron esta misma combinación por 6 ciclos y obtener índice de Pearl global de 0.32.

Sartaley y Vree [70] sentencian a propósito de los anticonceptivos orales de muy baja dosis, que son equivalentes los preparados que incluyen desogestrel a los de gestodeno, que ambos ejercen un buen control del ciclo, son efectivos para la dismenorrea. Tienen similar efecto benéfico sobre el síndrome premenstrual y ambos poseen un excelente perfil de tolerabilidad.

Una mayor frecuencia de efectos adversos como mastalgia, cefalea y nauseas se presentaron en el grupo que recibió muy baja dosis con etinilestradiol 20 ug/día más 150 ug/día de desogestrel, que en el grupo donde se utilizó ultra baja dosis a 15 ug/día de etinilestradiol más 60 ug/día de gestodeno, diferencia que es estadísticamente significativa. Evidenciándose una vez más como la reducción en la concentración de las hormonas redunda en una menor presencia de efectos adversos [34].

La mayor ventaja de los anticonceptivos orales de ultra baja dosis es la gran disminución en la presencia de los efectos adversos. Una de las más importantes razones de discontinuación de la píldora.

En ninguno de los dos grupos anotados se observaron modificaciones importantes en las cifras de tensión arterial desde la línea de base y tampoco cambios clínicamente importantes en el peso corporal [34].

El más común de los efectos adversos causado por los anticonceptivos orales combinados, monofásico o trifásicos, es la cefalea (0.6 – 13%). La tensión mamaria se presenta en el 0.5 – 12%, nerviosismo 0 – 8.4%, nauseas 0 – 6%, depresión 0 – 4% y vértigos 0 – 3%. La ganancia de peso y el incremento de la tensión arterial son generalmente ocasionales y ocurre acné en el 0.3 – 5. 8% de las usuarias.

La incidencia de estos efectos adversos después de tres o cuatro ciclos de ingesta de la píldora es similar a la de antes de utilizarlos. En un estudio multicéntrico [71], estudiando y comparando anticonceptivos orales combinados que incluyen gestodeno monofásico, gestodeno trifásico y desogestrel monofásico, se encontró que los tres esquemas son bien tolerados.

El más común de los efectos secundarios es la cefalea (14.2%). Seguido del dolor de los senos (6.2%), las nauseas (4.1%), las metrorragias (3.9%) y dolor abdominal (3.5%). Cifras similares a las encontradas en la globalidad de los estudios. La incidencia de eventos adversos en todos los grupos fue similar, con excepción de la metrorragia que ocurrió en más pacientes del grupo de desogestrel.

Resultados muy similares presenta Ferguson et al [26] al sentenciar a partir de los resultados de un estudio multicéntrico, utilizando un trifásico de etinilestradiol 35/30/50 ug/día más desogestrel 50/100/150 ug/día, los más comunes efectos adversos son: cefalea, tensión mamaria y nauseas.

El sangrado vaginal irregular o intermenstrual y el spotting o goteo, hacen parte de los efectos secundarios más comunes y suelen ser motivos de abandono del uso de los anticonceptivos orales, si la usuaria no ha sido debidamente ilustrada [71].

El sangrado intermenstrual, también denominado hemorragia por escape o sangrado abrupto, es el sangrado que amerita protección, es producido por deficiencia relativa de estrógenos y por la decidualización inducida por la progestina [72]. El endometrio es plano, delgado, lo que lo torna frágil y propenso a la desintegración y a causar sangrado irregular. Cuando el sangrado es tan escaso que no obliga a la protección, es el denominado Spotting o manchado o goteo.

El sangrado intermenstrual y el spotting durante los primeros ciclos de uso de anticonceptivos de microdosis, muy baja dosis y ultra baja dosis, son eventos comunes que no deben ser motivo de alarma. Los cuales son debidos a que al administrar esteroides anticonceptivos a bajas dosis para aminorar los efectos secundarios y aumentar al máximo la seguridad, no se alcanza un completo control del ciclo [33,72].

Los anticonceptivos orales combinados que incluyen 15 o 20 ug/día de etinilestradiol poseen un control del ciclo más irregular que los anticonceptivos orales de 30 ug/día. El sangrado intermenstrual suele ser más frecuente en mujeres con historia de sangrados irregulares. El uso irregular de las tabletas anticonceptivas suele ser causa de un pobre control del ciclo, aumentándose la incidencia de sangrado intermenstrual y spotting [72].

Las usuarias fumadoras experimentan entre 20 y 90% más goteo y sangrado intermenstrual que las no fumadoras. El peso o la edad no tienen influencia en las irregularidades del sangrado. Si el sangrado es abundante o persistente debe evaluarse detenidamente a la usuaria y buscarse la existencia de alguna patología ginecológica que explique dicho sangrado. Antes se sugería tomar dos tabletas diarias del preparado contraceptivo o incluso recurrir a un preparado de macrodosis.

No debemos permitir que las usuarias tomen dos tabletas diarias por más de un ciclo y tampoco que continúen utilizando macrodosis.

Se tranquilizará a la usuaria, dejando que el síntoma mejore espontáneamente o manejarse cambiando a otro preparado de microdosis. Y si aún persiste, situación muy poco frecuente, se suspenderán y se cambiará a otro método no hormonal de planificación familiar.

Los anticonceptivos orales que contienen el gestodeno parece que controlan el ciclo más eficazmente que las otras progestinas de última generación. Ello ha sido ratificado en un estudio abierto multicéntrico realizado por Bruni et al [71], quienes sostienen que el gestodeno controla en mejor forma el ciclo que el desogestrel.

Son más frecuentes los episodios de sangrado intermenstrual con los anticonceptivos orales de ultra baja dosis. El gestodeno es un 19 nor derivado, miembro de la familia de los Gonanos, posee una potente actividad antigonadotrópica. Una potente actividad antiestrogénica y una escasa actividad androgénica, lo que explica potencia y selectividad.

El gestodeno tiene mayor eficacia antigonadotrópica que la noretindrona, norgestimato, desogestrel y levonorgestrel [33,40]. Se encuentra disponible haciendo parte de las píldoras de microdosis a 70 ug/día, muy baja dosis a 70 ug/día y en las de ultra baja dosis a 60 ug/día [64].

En estudios farmacológicos se ha determinado que la dosis mínima de gestodeno capaz de inhibir completamente la ovulación es 40 ug/día [65]. El gestodeno al tener una mayor actividad progestacional, inhibe la ovulación a dosis más baja que el desogestrel y el norgestimato [33,34].

La administración de etinilestradiol 15 ug/día más gestodeno 60 ug/día induce una efectiva supresión endometrial correlacionada con la eficacia anticonceptiva.

Oosterbaan [65] realizó biopsias endometriales en mujeres saludables que recibieron este nuevo esquema, observando que es notable la supresión en el desarrollo endometrial.

Asevera además que los resultados observados son consistentes con las acciones de las progestinas sobre el endometrio. Se han realizado 3 ensayos clínicos, multicéntricos con 15 ug/día de etinilestradiol más gestodeno 60 ug [31,34,73].

En el primero [31] participaron 1.516 mujeres siendo evaluadas 775 por 13 ciclos y 741 por 19 ciclos, estableciéndose un índice de Pearl global de 0.2 para el régimen de 24 días, datos que son muy similares para otros anticonceptivos orales combinados que aportan una concentración hormonal mucho mayor.

El 72% de los ciclos fueron normales. La incidencia de ciclos normales aumentó del 57% en el primer ciclo al 78% en el ciclo décimo octavo. Los sangrados irregulares tipo intermenstrual o Abruptio y manchado o spotting, tuvieron una incidencia global del 21% y 11% respectivamente. Ambas alteraciones en el sangrado disminuyeron marcada y constantemente al ciclo décimo noveno. La incidencia de ciclos seguidos de amenorrea fue del 7%.

En otro de los estudios [34] se evaluaron 475 mujeres que recibieron 15 ug/día de etinilestradiol más 60 ug/día de gestodeno en esquema de 24 días, que fueron comparadas con 484 mujeres que recibieron etinilestradiol 20 ug/día más 150 ug/día de desogestrel en esquema de 21 días. Se observaron seis ciclos en cada usuaria, ocurriendo un embarazo en cada grupo. Para un índice de Pearl global de 0.2 para ambos anticonceptivos orales combinados.

El análisis del control del ciclo se realizó en 2.874 ciclos de uso de la píldora de ultra baja dosis y comparados con 2.901 del preparado de muy baja dosis con desogestrel.

El primer grupo presentó sangrado normal en el 67% de los ciclos, frente al 78% del segundo grupo.

La incidencia de ciclos normales aumentó del 57% en el primer ciclo al 70% en el sexto ciclo en el primer grupo, y del 68% en el primer ciclo al 83% en el sexto ciclo del segundo grupo. La incidencia de spotting fue del 14% en el grupo de ultra baja dosis y del 11% en el grupo de muy baja dosis. Los patrones de sangrado irregular son más frecuentes con las combinaciones de 15 ug/día de etinilestradiol que en los de 20 ug/día.

Los eventos de sangrado irregular son tolerables y deben ser informados a la usuaria para evitar falsos temores. En el grupo uno se informó amenorreas en el 6% de los ciclos frente al 1% referido en el segundo grupo. La mayor frecuencia de cuadros de amenorrea es otra de las características propias de los anticonceptivos orales de ultra baja dosis. Lo cual es directamente relacionado con la baja concentración hormonal aportada.

Además, las usuarias de 15 Ug/día de etinilestradiol más 60 ug/día de gestodeno, presentan sangrado por deprivación, menstruación para las usuarias, más cortos, en menor cantidad y con un período latente de aparición menor. Estas conclusiones están basadas en los resultados de uno de los estudios señalado [34], siendo las diferencias estadísticamente significativas al compararlos con los de muy bajas dosis.

El sangrado intermenstrual y el spotting suelen ser mucho más frecuentes con los anticonceptivos orales combinados trifásicos que con los monofásicos, y son debidos a la desintegración tisular que va experimentando el endometrio a medida que se adapta, desde un grosor mayor en el ciclo sin contracepción hormonal hasta un estado más delgado, inducido por la baja concentración de los esteroides sintéticos presentes en esta modalidad de píldora [74].

En usuarias de un trifásico de norgestimato y etinilestradiol, en el primer ciclo se produce hemorragia por escape en el 6.8% y manchado en el 14.8%. Entre los ciclos 13 y 24 la hemorragia por escape disminuye al 2.4% y el manchado se reduce al 5.4%.

En el estudio de Ferguson et al [26] utilizando un trifásico de desogestrel y etinilestradiol, encontraron sangrado genital irregular en el 10% antes del tratamiento, 27% en el primer ciclo, disminuyendo al 11% en el 6 ciclo. El sangrado irregular más frecuentemente presentado fue el spotting, y sólo el 1.8% de las mujeres se vieron precisadas a suspender la píldora por las irregularidades en el sangrado.

La hipomenorrea es un evento constante en las pacientes que reciben anticonceptivos orales de microdosis, muy baja dosis y ultra baja dosis. Un régimen trifásico de norgestimato y etinil-estradiol observando que se produjeron cambios mínimos e insignificantes en el volumen de sangrado y la duración promedio de la menstruación descendió de 5.58 días en el primer ciclo a 5.07 días durante los ciclos 13 – 24.

El bajo contenido estrogénico presente en la tableta no tiene el suficiente poder para hacer crecer el endometrio, y al presentarse un predominio del efecto progestagénico se produce aplanamiento y atrofia endometrial. La caída del escaso tejido endometrial se manifestará clínicamente como hipomenorrea. Condición que a su vez traerá como consecuencia benéfica la disminución en la incidencia de anemia ferropénica.

Este efecto sobre el endometrio es reversible y con la reanudación de la función ovárica, al suspenderse el uso de los anticonceptivos orales, se restablecerá su crecimiento y desarrollo.

Por el menor estímulo para el crecimiento endometrial, los anticonceptivos orales de ultra baja dosis tienen mayor tendencia a producir hipomenorrea y amenorrea que aquellas píldoras de dosis mayores [31,34]. Esta tendencia a la hipomenorrea se observa incluso en pacientes con miomatosis uterina, en las cuales se suelen reducir los días de flujo menstrual [75].

La incidencia de ausencia de hemorragia por deprivación o amenorrea con el uso de la píldora de muy baja dosis y microdosis es del 0.8%, y con los de ultra baja dosis es del 7% [31,34]. Debe enfatizarse este hecho a las usuarias, ya que al presentarse y no existir la información se suele generar mucha ansiedad e incertidumbre por el temor a embarazo.

La combinación etinilestradiol 30 ug/día más drospirenona 3 mgs/día genera cuadros de amenorrea en el 3% de todos los ciclos [76]. En un estudio con 30 ug/día de etinilestradiol más 3 mgs/día de drospirenona con seguimiento a 13 ciclos, la incidencia de amenorrea fue del 0.9% y del 0.8% en mujeres que recibían 30 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel [77].

En otro estudio, con seguimiento por 26 ciclos, se observó incidencia del 1.6% con el anticonceptivo que incluía drospirenona y 0.8% con el que incluía desogestrel [78]. Si este tipo de evento se presenta, deberá suspenderse el anticonceptivo oral y orientar a la usuaria a un método de anticoncepción no hormonal o tal vez cambiarse a otros anticonceptivos orales combinados de otras concentraciones hormonales. El 80% de las pacientes recuperarán su función menstrual normal en tres meses y al año el 95-98% tendrá ovulaciones normales.

(Lea También: Anticoncepción Oral, Beneficios No Contraceptivos)

Estudios realizados por el Royal Collage Of General Practitioners y otro por Walnut Creek, aseveran haber encontrado un aumento significativo del riesgo de infecciones urinarias entre usuarias de todas las edades, en comparación con las no usuarias.

Ambas investigaciones estiman que estos hallazgos se deben al aumento de la actividad sexual [4].

Los anticonceptivos orales de alta concentración estrogénica están asociados con un aumento en la frecuencia de colonización vaginal por Cándida, pero estos hallazgos no han sido confirmados en usuarias de anticonceptivos orales combinados de microdosis [79].

En una valoración realizada por Spinillo y Col [79] encontraron que la píldora no influye en la ocurrencia de infección micótica esporádica, pero sí son un significativo factor de riesgo para candidiasis recurrente. La frecuencia de la candidiasis vaginal recurrente es pequeña y son múltiples los factores que pueden influenciar en su presencia.

Los mecanismos responsables de la asociación entre anticonceptivos orales de microdosis e infección recurrente por cándida, no son evidentemente conocidos. Se ha sugerido que las hormonas de la reproducción pueden afectar la inmunidad local mediada por células.

Spinillo y Col [79] aconsejan que la pequeña proporción de mujeres afectadas de candidiasis vaginal recurrente. Usuarias de anticonceptivos orales, puedan beneficiarse suspendiéndoles el uso de la píldora.

Cloasma es un aumento en la pigmentación de la piel de la cara, similar a la mancha gravídica, que está relacionado con los niveles de estrógenos y era mucho más frecuente con los viejos preparados de macrodosis. Es una rareza su relación con los anticonceptivos orales combinados de baja dosis y ultra baja dosis.

Además puede prevenirse su aparición evitando la exposición repetida a los rayos solares. Se debe tener en cuenta que es posible que tarde mucho tiempo en desaparecer o incluso puede no llegar a desaparecer por completo.

Las usuarias de anticonceptivos orales que presenten cuadros de cefalea persistente, deben suspender el método y ser evaluadas para descartar patología neurológica.

La jaqueca es un dolor de cabeza fuerte y pulsátil, precedida generalmente por alteraciones visuales y acompañada de nauseas, que a menudo se alivia con el sueño. Producida por espasmo de los vasos sanguíneos y constituye una contraindicación formal al uso de anticonceptivos orales combinados.

Si los dolores de cabeza se interpretan como de origen sicosomático, causados por tensión psicológica o emocional y la valoración neurológica es normal. Se puede continuar el método con fórmulas de muy baja concentración de estrógenos etinilestradiol a 20 ug/día o 15 ug/día [34].

La depresión mental es un evento común, siendo difícil estudiar su relación con el uso de los anticonceptivos orales. Se ha sugerido que la píldora induzca deficiencia de piridoxina (vitamina B6) e interferencia en la síntesis del triptófano. Lo cual altere algunos procesos metabólicos, perturbando la función neurológica normal y produciendo síntomas depresivos. Las investigaciones son contradictorias sobre el uso de anticonceptivos orales combinados y depresión. Sin embargo, parece prudente suspender la píldora si aparece depresión mental.

Las usuarias de anticonceptivos orales combinados con hipersensibilidad mamaria persistentes pueden ser cambiadas a anticonceptivos orales combinados de menor dosis de estrógeno u otro tipo de progestina [13]. Algunos estudios Británicos han informado que aquellos anticonceptivos orales con progestinas muy potentes. Por ejemplo el levonorgestrel producen menos síntomas mamarios.

El aumento permanente de peso suele ser una respuesta anabólica a los esteroides sexuales, efecto androgénico ocasionado por la progestina. Evento que era mucho más marcado con las viejas píldoras de macrodosis. El incremento de peso presentado durante el primer ciclo de uso de la píldora se atribuye con frecuencia a retención de agua causada por el estrógeno.

Los nuevos anticonceptivos orales de microdosis y especialmente los que incluyen a las progestinas de última generación, los de muy baja dosis y los de ultra baja dosis. Tienen un efecto mínimo sobre el metabolismo de los carbohidratos. Reducida e incluso nula androgenicidad y prácticamente ningún efecto sobre el metabolismo corporal [33].

La combinación 30 ug/día de etinilestradiol más 2 mg/día de clormadinona no modifica el peso corporal luego de 20 ciclos de seguimiento. En 1999, Rechberger et al [80] publican un estudio donde comparan los anticonceptivos orales combinados conteniendo 30 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel, con 20 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel y concluyen que no existen diferencias significativas en el índice de masa corporal.

En cuanto a los niveles séricos de leptina, comparando mediciones al inicio de la píldora, a los tres y seis meses de uso. Tampoco existen diferencias significativas entre las dos preparaciones y consideran que estas combinaciones no tienen inferencia significativa sobre el metabolismo energético corporal.

No hay nada más subjetivo en la vida de las parejas que el deseo sexual. Estudios comparativos de la frecuencia de relaciones sexualesy orgasmo. Antes y después del uso de anticonceptivos orales no han revelado diferencias.

Es posible que algunas pacientes experimenten un aumento del deseo sexual, que puede ser producido por la desaparición del temor al embarazo indeseado. La disminución de la testosterona, producida por los gonanos de última generación, causaría disminución de la libido, en usuarias de píldoras que contengan estas progestinas [54].

Recientemente se ha señalado que la nueva progestina drospirenona puede causar hiperkalemia por las propiedades antimineralocorticoide, por tanto no debe administrarse en mujeres que padezcan condiciones que favorecen la elevación del potasio, como disfunción renal, hepática y adrenal, o que reciben medicamentos que puedan llegar a incrementar los niveles séricos de potasio como inhibidores de la ECA, suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, etc. [1].

La biodisponibilidad excesiva de estrógeno puede relacionarse con nauseas, vómitos, cloasma, mastalgia, leucorrea, disminución de la libido, ganancia cíclica de peso, cefalea, flujo menstrual abundante e hipertensión.

Si existe deficiencia de estrógeno se observará amenorrea, spotting, sangrado temprano dentro del ciclo sobre todo en los primeros nueve días, nerviosismo y sequedad vaginal.

Por otro lado si existe exceso en la biodisponibilidad de la progestina se presenta acné, piel grasosa, fatiga, depresión, hirsutismo, incremento en la ganancia de peso e hipertensión arterial. Si existe deficiencia de progestina se presenta spotting con sangrado tardío dentro del ciclo sobre todo entre los 10 y 21 días, amenorrea y sangrado menstrual abundante [1].

Ante la presencia de estos eventos, que suelen ser menores, la alternativa efectiva de manejo es realizar intercambioentre los diferentes compuestos disponibles.

La severidad y el tipo de los efectos secundarios es muy diferente entre los individuos y se presentan variaciones de acuerdo a la dosis y tipo de progestina presente en cada producto comercial.