Paraquat en Urgencias Toxicológicas

Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

El paraquat es un herbicida de contacto, cuya actividad fue descrita en Gran Bretaña en el año de 1958. Es de alta toxicidad para el ser humano cuando es ingerido en forma concentrada con alta mortalidad. Su fórmula química es:

Se comporta como herbicida no selectivo, es inactivado rápidamente en el suelo, adhiriéndose fuertemente a la arcillas (propiedad que se aprovecha en el paciente intoxicado por vía oral para impedir la absorción del tóxico). Sus sales son dicloruros o dimetil sulfatos, estables en soluciones ácidas pero inestables en soluciones alcalinas. Son compuestos altamente hidrosolubles y se ionizan rápidamente.

Dada su hidrosolubilidad, la principal vía de absorción en el ser humano es la oral. Su absorción por vía inhalatoria y por vía dérmica con piel intacta es ampliamente discutida en la actualidad. Una vez absorbido, su persistencia en el torrente circulatorio es corta. Se puede acumular en algunos tejidos, de los cuales su principal órgano blanco es el pulmón.

Mecanismo de Acción:

Existen varias teorías sobre su forma de interactuar con los organismos vivos. Tiene una gran capacidad de liberar oxígeno en forma de óxidos y superóxidos, y de peroxidación de lípidos, con la circunstancia agravante de que el Paraquat existente puede nuevamente liberar radicales en contacto con oxígeno (por esta razón se encuentra contraindicada la administración de O2 inicialmente).

Esta hiperoxidación lipídica conlleva a una agresión de la estructura celular, principalmente por daño mitocondrial. En el paciente se producirá una infiltración de profibroblastos en el alvéolo pulmonar, los cuales madurarán a fibroblastos ocluyendo los espacios alveolares e impidiendo así su función fisiológica. Se produce una destrucción de neumocitos tipo l y tipo II, lo cual altera la tensión superficial alveolar y conlleva a una fibrosis pulmonar progresiva, irreversible y mortal.

Dosis Tóxica:

Es un compuesto extremadamente tóxico categoría 1a.; pequeñas dosis 10-20 ml pueden ser letales debido a los efectos que ejerce en el sistema respiratorio, hepático y renal. En general, se clasifica según la cantidad de ingesta en:

• Leve <20mg/kg • Moderada 20-40mg/kg (daño hepático, renal y pulmonar) • Severa >40mg/kg Fulminante, falla orgánica multisistémica

Manifestaciones Clínicas:

Por contacto directo dérmico tiene efecto cáustico (irritación, ulceración, dermatitis). Por ingestión produce irritación en cavidad oral, salivación, lesiones cáusticas, principalmente en tercio medio de esófago, dolor retroesternal, ulceración en tracto digestivo, hemorragias, disfagia progresiva y mediastinitos secundaria a perforación.

Una segunda fase se presenta entre el segundo y el quinto día con necrosis centrolobulillar hepática y necrosis tubular renal. A partir de la primera semana genera daño pulmonar, presentando el paciente disnea e hipoxemia. Igualmente desencadena insuficiencia respiratoria progresiva y lleva a falla multisistémica con insuficiencia hepática e insuficiencia renal aguda.

Posteriormente se establece edema agudo de pulmón, fibrosis pulmonar irreversible y muerte. Generalidades de Toxicología

Tabla No. 20. Severidad clínica en intoxicación por Paraquat

Laboratorio de Toxicología (prueba de campo):

Como prueba de campo existe el Test Kit para detección cualitativa de Paraquat, que consiste en bicarbonato de sodio 2 gr y ditionita de sodio 1 gr, la cual se encuentra disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con bancos de antídotos proporcionados por el Ministerio de la Protección Social. Para realizar detección cualitativa de Paraquat se debe proceder de la siguiente manera:

1. Usar guantes y protección ocular
2. Colocar 10 ml de orina en un tubo de ensayo con capacidad para 15 ml.
3. Adicionar los 2 gramos (Sachet A) de bicarbonato de sodio y agitar el tubo
4. Adicionar 1 gramo (Sachet B) de ditionita sódica y agitar nuevamente

Un cambio de coloración en la muestra a azul o gris verdoso significa presencia de Paraquat. El método puede detectar concentraciones urinarias por debajo de 1 mg/litro. El Kit puede ser empleado en muestra de contenido gástrico y se interpreta de igual forma.

No existen niveles tóxicos disponibles para realizar en urgencias. Recomendamos solicitar pruebas de función hepática y renal, electrocardiograma, hemograma, electrolitos, gases arteriales y radiografía de tórax y realizar seguimiento con espirometría. (EGC, homograma, electrolitos, gases arteriales y Rx de tórax).

Tratamiento:

Seguir el manejo general propuesto en el capítulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:

_ No administrar oxígeno inicialmente

_ Todo paciente debe ser hospitalizado y considerado grave, aunque esté asintomático.

_ Lo más importante y útil en el tratamiento es impedir la absorción del tóxico. Para ello se debe administrar al paciente por vía oral, agua con Tierra de Fuller al 15% (diluir el contenido de cada tarro en 400cc de agua). En adultos administrar 1l de la suspensión y en niños administrar 15cc/kg de peso. Este adsorbente está disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con antidotario del Ministerio de la Protección Social. También es útil el carbón activado a dosis de 1g/kg. Repetir cada 8 horas.

_ Descontaminación dérmica retirando las ropas, baño exhaustivo con agua y jabón.

_ A pesar de ser una sustancia cáustica, en este caso excepcional y por la toxicidad de la sustancia, está indicado provocar el vómito. Toda presentación comercial de herbicida que con tengan Paraquat debe incluir emético, para inducir vomito ante la ingestión oral.

_ Si se cuenta con el recurso de especialista en Gastroenterología, este evaluará la severidad de las lesiones cáusticas en el tracto digestivo y colocará sonda nasogástrica bajo visión directa, si presenta signos de quemadura en boca y faringe. No retirar la sonda nasogástrica y rotarla cada 12 horas; se aprovecha posteriormente para administración de alimentación enteral según indicaciones de gastroenterología.

_ Catártico salino: Sulfato de Magnesio (Sal de Epsom) en dosis de 10 a 15g en un vaso de agua en adultos y 250mg/kg de peso en niños, media hora después de haber administrado la Tierra de Fuller o el carbón activado y repetir cada tercera o cuarta dosis de estos.

_ Hemodiálisis si es posible, se debe realizar lo más pronto posible.

_ Hemoperfusión ha reportado beneficios en este tipo de intoxicación.

El grupo de Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquía ha sugerido un tratamiento pentaconjugado así:

1. ß-bloqueadores: disminuyen la frecuencia cardiaca y por lo tanto reducen el paso del paraquat por el tejido pulmonar mientras se realiza el tratamiento. Propanolol 40 mg VO c/6h por 20 días.

2. N- acetilcisteína: garantiza el nivel adecuado de glutatión reducido evitando la formación de radicales libres. Si el paciente tolera la vía oral administrar una dosis de carga de-140mg/Kg VO, continuar a 70mg/kg c/4h VO, hasta obtener pruebas de función renal y hepáticas dentro de límites normales. Posteriormente dar 600mg VO c/6h hasta completar 21 días. Si el paciente no tolera la vía oral, se deben administrar 150mg/kg IV en infusión en 15 minutos, seguido de 50mg/ kg IV en infusión continua por 4 horas. Continuar 100mg/Kg. IV en infusión durante 16 horas hasta completar máximo 5 días de tratamiento intrahospitalario. Y continuar administración de 600mg VO c/6h hasta completar
21 días ambulatoriamente.

3. Vitaminas captadoras de radicales libres: Vitamina C, 1 gramo cada 12 horas por 20 días. Vitamina A 50000UI al día por 20 días y Vitamina E 400UI cada 12 horas por 20 días.

4. Furosemida se administra de acuerdo con el balance de líquidos administrados y eliminados. Administrar en caso de falla renal oligúrica 20mg IV cada 12 horas o 40mg VO al día.

5. Colchicina: retarda el proceso fibrótico. Dosis de 0,5 mg cada 8 horas por 20 días.

Guía Médica de Urgencias Toxicológicas

Referencia del Tratamiento Pentaconjugado:

• “Impacto en la mortalidad de un tratamiento conjugado, en pacientes intoxicados no ocupacionalmente, con Paraquat en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, entre agosto de 2002 y agosto de 2003”.
• Autores: Ubier Gómez, Fanny Cuesta, Carlos Benavides, Nancy Angulo, Vladimir Llinás, Luz Marina Quinceno, Diana Padilla, Paula Castaño. IATREIA/ Vol. 17/ No. 1