Opioides en Urgencias Toxicológicas

Intoxicación por Opioides

María Luisa Cárdenas M.D.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

Se denomina Opiáceos al grupo de compuestos naturales derivados de los jugos del papaver somniferum, entre los cuales se encuentran la morfina y la heroína. El término opioide es más amplio e incluye no sólo a los derivados naturales sino también a los compuestos sintéticos y semisintéticos análogos de los opiáceos.

Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales derivados de la amapola del opio, adormidera o papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botánica y los productos semisintéticos y sintéticos, los cuales tienen alguna o todas las propiedades originales. Se absorben rápidamente por todas las vías. La mayoría se metabolizan por conjugación hepática siendo excretado el 90% de forma inactiva por la orina. Son depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). Tienen propiedades analgésicas e hipnóticas, sedantes y euforizantes.

Mecanismo de acción:

Interactúan con receptores específicos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos receptores están distribuidos ampliamente en el SNC, periférico y en el tracto gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiáceos varían en relación con la diferente afinidad a los receptores en el SNC.

Con los opiáceos se consigue tolerancia en los efectos eufóricos, analgésicos y sedantes pero no se desarrolla con los efectos de constipación y miosis. La administración repetida de opiáceos disminuye la producción y secreción de encefalinas y si aquellos se suspenden súbitamente, no existen opioides endógenos que impidan o aminoren el estado de excitabilidad neuronal.

Marihuana en Urgencias Toxicológicas

Dosis tóxica:

Las dosis letales para adultos no adictos están en el rango de los 200 mg para morfina hasta 1 gramo para el dextropropoxifeno. En los niños estas dosis pueden ser hasta 100 veces menores y en los individuos adictos pueden llegar a ser 20 veces mayores. Pero la variabilidad individual juega un papel muy importante por lo que es difícil establecer un rango exacto.

Tabla 49. Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de algunos opioides

Manifestaciones clínicas:

La intoxicación por analgésicos opioides se caracteriza por la triada:

• Miosis (pupilas puntiformes)
• Depresión respiratoria
• Coma

La miosis está presente en la mayoría de los casos, aunque puede haber midriasis en el caso de coingestión de otros fármacos, o ser consecuencia de la hipoxia, hipoglucemia, estado preagónico o del efecto propio de algunos opioides (meperidina, difenoxilato, propoxifeno, pentazocina). En fin no se puede descartar la presencia de opioides si en la intoxicación está ausente la miosis.

La depresión respiratoria se instaura con disminución de la frecuencia hasta llegar a la apnea, ingresando muchos de ellos a los servicios de urgencias con cianosis generalizadas y gasometrías arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias extremas.

El edema agudo de pulmón no cardiogénico ocurre en mayor o menor grado hasta en un 50% de los casos de intoxicación por heroína, aunque también es una complicación de ingestión excesiva de cierto número de otros depresores del SNC e implica una alta mortalidad.

Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensión pulmonar secundaria con aumento de la permeabilidad capilar, a reacciones de hipersensibilidad a la heroína o de origen central por aumento de la PIC. La depresión respiratoria también puede contribuir a la broncoaspiración e insuficiencia respiratoria junto a un edema pulmonar plenamente desarrollado. También pueden ocurrir crisis broncoespásticas.

La depresión del SNC oscila desde el adormecimiento hasta el coma profundo. En algunos casos se puede ver excitación paradójica. La pentazocina y el butorfanol pueden producir reacciones disfóricas y psicosis y alguno de los agonistas puros producen convulsiones a consecuencias del estímulo de los receptores delta (propoxifeno y meperidina) fundamentalmente en niños y en sujetos que tomen IMAO (Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa).

La meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono muscular, los demás producen hipotonia y disminución de los reflejos osteotendinosos. El fentanilo, sus derivados y la metadona pueden tener efectos superiores a las 24 horas; también hay que sospechar ante un coma prolongado la posibilidad de ser portadores de droga camuflada (mulas).

Los opioides producen aumento de la capacidad venosa y disminución de la presión arterial, utilizándose en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico. Pueden producir hipotensión y bradicardia aunque también hipertensión arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y acidosis importantes. No tienen efecto depresor miocárdico inotrópico ni cronotrópico salvo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina.

El propoxifeno puede producir alteraciones de la conducción cardíaca debido a bloqueo de los canales de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes grados y tipos de bloqueos, fibrilación ventricular, hipotensión, EV, disminución de la contractilidad). Estos efectos pueden responder al tratamiento con bicarbonato sódico.

Los opioides producen estimulación de los receptores medulares con náuseas y vómitos lo que asociado a la depresión neurológica supone un gran riesgo de broncoaspiración. Disminución de la motilidad intestinal, aumento del tono de los esfínteres intestinales, retención urinaria, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomiolisis. Esta última puede tener un origen multifactorial, hipoxia, acidosis, agitación y contracturas.

La inyección intrarterial involuntaria produce inflamación y dolor súbito y pueden progresar hasta gangrena en la región irrigada por la arteria. Las inyecciones intradérmicas pueden causar abscesos locales, necrosis y ulceras.

Diagnóstico:

El diagnóstico se confirma buscando sitios de venopunción y al revertir los síntomas con naloxona o bien por determinación analítica

Tratamiento:

Se recomienda seguir el manejo propuesto en el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:

1. Manejo sintomático:

• Mantener la vía aérea
• Manejar las convulsiones con benzodiazepinas
• En caso de edema pulmonar dar ventilación asistida
• Dobutamina en caso de intoxicación por propoxifeno por tener efecto inotrópico y cronotrópico negativo

2. Disminución de la absorción:

• Administración de carbón activado
• Lavado gástrico sólo si no se administró en forma inmediata el carbón activado

3. Medidas que incrementan la eliminación:

Debido al amplio volumen de distribución y a la disponibilidad del antídoto no son útiles las medidas para forzar diuresis o eliminar el tóxico.

4. Manejo específico:

Naloxona 0.4 mg IV o subcutánea; se puede aplicar cada minuto hasta completar los 2 mg; si no se obtiene respuesta adecuada, se incrementa la dosis de naloxona a 2 mg cada 5 minutos hasta llegar a 10 mg. La dosis para niños mayores de 5 años es la misma que para los adultos. Recién nacidos, incluyendo prematuros, a menores de 20 kg.: 0.01 -0.1mg/kg y repetir cada 2 a 3 minutos.

Infusión: 0.4-0.8 mg/h diluidas en SSN o Dextrosa. Para niños 0.04-0.16 mg/kg/h monitorizando la respuesta.

El efecto de la naloxona es más corto que el de los opiáceos, por lo que no se debe suspender la monitorización del paciente por lo menos durante 6 horas después de encontrarse asintomático.

La administración de bicarbonato de sodio ha mostrado utilidad cuando el paciente que se ha intoxicado con propoxifeno presenta prolongación del intervalo QRS o hipotensión.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas recomendadas:

1. Sporer, K. A. Acute heroin overdose. Ann Intern Med. 1999 Apr 6;130 (7): 584-90.
2. Gomez, M. et al. Consequences of heroin consumption: compartmental syndrome and rhabdomyolysis. An Sist Sanit Navar. 2006 Jan- Apr; 29(1): 131-5.
3. Kalant, H. Principios de Farmacología Médica. Oxford University Press. Sexta edición. México, 2002.
4. Katzung, B. Farmacología Clínica y Básica. Manual Moderno. Novena edición. México, 2005.
5. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacológicas de la Terapeútica. 10ª Edición. McGraw- Hill, 2005.
6. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill. USA, 2007.