Manejo en el Servicio de Urgencias del Paciente Intoxicado

Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX.
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia.
Docente Universidad Nacional de Colombia

2.1. Estabilización Clínica del Paciente Intoxicado:

E l manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos asociados en su cuadro clínico.

El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:

A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnóstico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición

En el presente capítulo se darán algunas consideraciones y recomendaciones toxicológicas para cada uno de los eventos que componen la reanimación cardiopulmonar avanzada. El propósito de estas guías no es explicar cómo reanimar a un paciente sino dar una orientación en dicho proceso para realizar el manejo adecuado de cada etiología tóxica.

A. Vía Aérea:

Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea, evaluar su capacidad para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa.

En el ABCD secundario, en caso de ser necesario, se debe asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicaciones por opioides y de flumazenil por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubación. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultáneamente a otras sustancias como cocaína o anticonvulsivantes.

B. Respiración:

Mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubación, verifique la adecuada ventilación y oxigenación y, posteriormente, si lo considera, confirme la posición del tubo por medio de rayos X.

Si el paciente respira de manera espontánea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresión del estímulo respiratorio central o puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; además se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo.

En caso de polipnea también se debe considerar la posibilidad de acidosis metabólica y en estos casos es necesario realizar gases arteriales. Todos estos datos son útiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientación hacia la posible etiología tóxica.

A continuación se presentan algunas medidas terapéuticas y el uso de algunos antídotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la vía aérea:

• Monóxido de carbono, gases inertes y dióxido de carbono: el uso de oxígeno es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y, además, se debe agilizar el uso de cámara hiperbárica cuando esté indicado en caso de CO.

• Cianuro: requiere antídoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipóxico a nivel celular.

• Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antídoto.

• Accidente ofídico Micrúrico, Crotálico o Lachésico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofídico, antimicrúrico o polivalente, según el caso.

• Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis química y desarrollo de edema pulmonar, la protección de la vía aérea para evitar su aspiración es fundamental y es urgente evaluar la vía respiratoria durante mínimo 6 horas posterior a la exposición.

• Paraquat (bipiridilo): es el único tóxico en el cual está contraindicado el uso de oxígeno.

• Inhibidores de colinesterasa: la administración de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la vía aérea pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el antídoto.

• Alergias/Anafilaxia: el edema laríngeo y la hipotensión comprometen la vida del paciente. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5 mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En niños 0.01 mg/kg, máximo 0.1 mg. También se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del médico tratante según la severidad del caso.

En estos pacientes se requiere monitorizar la saturación de oxígeno y solicitar gases arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetría en el caso de intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numéricos normales que no corresponden con la oxigenación tisular.

C. Circulación:

Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo específico de acuerdo con los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS).

Paralelamente se debe determinar la tensión arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realización de laboratorio clínico y toxicológico; así mismo, iniciar administración de líquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanálisis en caso de sospecha de tóxicos que tengan esta vía de eliminación. En pacientes hipotensos, con alteración de la conciencia y en quienes se necesite manejo estricto de líquidos se requiere colocar sonda vesical.

Recordemos que existen tóxicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la administración adecuada del soporte o antídoto específico. Algunos de los más comunes son:

• Calcio antagonistas: Gluconato de Calcio.
• Beta bloqueadores: Glucagón.
• Digital: Fragmentos Fab.
• Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio.
• Inhibidores de colinesterasas: Atropina.

Se debe recordar que la procainamida está contraindicada si se sospecha intoxicación por antidepresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores. Los pacientes que presentan hipotensión requieren control de arritmias y temperatura; en ellos la administración de líquidos endovenosos debe ser cuidadosa.

Algunos tóxicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos clorados sensibilizan el miocardio a las aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente. Así mismo tener en cuenta que en caso de intoxicación por antidepresivos tricíclicos la dopamina puede ser inefectiva. Siguiente Página

D. Alteración del Estado Mental:

La valoración del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientación hacia el agente tóxico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgánicas y en caso de trauma solicitar TAC cerebral.

En el paciente adulto con alteración del estado de conciencia y con sospecha de intoxicación se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. dextrosa al 50%), en el caso en que no sea posible descartar hipoglicemia por medio de una glucometría, teniendo en cuenta siempre la administración conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el síndrome de Wernicke en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteración del estado mental originada por intoxicación por etanol.

La administración de Dextrosa no se recomienda en pacientes con trauma craneoencefálico. El uso de Naloxona, como se consideró antes, está indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central. Si el paciente se encuentra intubado se puede usar como prueba diagnóstica – terapéutica de intoxicación por opiodes, sin embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias como cocaína o anfetaminas de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente hipertensión, agitación y psicosis. La dosis de la naloxona es 0.4mg IV o IM inicialmente y repetir cada 2 a 3 minutos, hasta máximo 10 mg.

En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia, no solamente por sospecha de exposición a sustancias que la puedan producir sino también por condiciones ambientales relacionadas con la situación del paciente, como ropa húmeda o ausente y permanencia prolongada en ambientes fríos. Se deben utilizar medidas locales como mantas térmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas con líquidos tibios.

Además cualquier elevación de la temperatura por encima de 40°C en un paciente con sospecha de intoxicación es una complicación de pésimo pronóstico. Se debe tener especial cuidado con el Síndrome Excitatorio Delirante de la cocaína, el Síndrome Neuroléptico Maligno, el Síndrome Serotoninérgico y la Hipertermia Maligna.

En todo paciente que se encuentre rígido e hipertérmico se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis, solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia renal aguda segundaria a daño tubular renal agudo por mioglobinuria. En estos casos es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiazepinas como relajante muscular. Además se debe tratar la causa de base que originó estos síndromes

En caso de convulsión se debe administrar:

• Diazepam 0.1 – 0.2 mg/kg I.V.
• Midazolam 0.05 – 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/ kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.
• Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta en 25-30 minutos

E. Diagnóstico Clínico:

Para realizar este proceso se requiere la elaboración de una adecuada historia clínica, un examen físico detallado y la solicitud de exámenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clínica o impresión diagnóstica que permita orientar la solicitud tanto de exámenes paraclínicos como de análisis toxicológico. (Ver Capítulo 2 aparte 2.2: Enfoque Diagnóstico del paciente Intoxicado).

F. Antídoto-Terapia:

De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicación y según su indicación y disponibilidad se utilizará el respectivo antídoto para revertir el cuadro toxico (Ver 3ª. Parte: Antídotos Específicos).

G. Descontaminación:

En caso de tóxicos considerados como materiales peligrosos “HazMat” (Hazardous Materials) se debe realizar el manejo del lugar donde se presentó el evento tóxico únicamente con personal calificado y debidamente protegido, siguiendo los protocolos establecidos para cada caso.

En el servicio de urgencias se realizará la descontaminación del paciente de la siguiente manera:

1. Descontaminación de Superficies

• Piel
• Ojos
• Inhalación

2. Descontaminación Gastrointestinal:

• Emesis
• Lavado Gástrico
• Carbón activado
• Catárticos
• Irrigación intestinal preferiblemente con polietilenglicol (Nulytely)
• Remoción quirúrgica

La ampliación correspondiente a este punto se encuentra en el Capítulo 2 aparte 2.3 Descontaminación del paciente intoxicado.

H. Potenciar la Eliminación:

Este proceso hace referencia a la utilización de métodos para favorecer la salida del tóxico del organismo, dentro de los que se incluyen:

• Forzar Diuresis
• Alcalinización urinaria
• Hemodiálisis
• Hemoperfusión
• Hemofiltración
• Administración de dosis repetidas de carbón activado

La ampliación correspondiente se encuentra en el Capítulo 2 aparte 2.4: Métodos de disminución del tóxico circulante.

I. Disposición:

Dependiendo de la severidad del cuadro clínico del paciente intoxicado admitido en urgencias, puede requerirse observación, valoración por otras especialidades, hemodiálisis, hemoperfusión, hospitalización en piso o manejo en Unidad de Cuidado Intensivo.

Es posible que en la institución donde se realiza el manejo inicial del caso no se disponga de todos los elementos diagnósticos, terapéuticos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicación oportuna y eficaz, en una institución de nivel de complejidad mayor, donde se cuente con los insumos necesarios para su óptima atención.

Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones son con intención suicida y por lo tanto estos pacientes requieren siempre valoración por psiquiatría para determinar el riesgo suicida.

Además se debe tener especial cuidado con la ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con el paciente, al igual que las muestras biológicas que son únicas e irreproducibles, ya que estos elementos pueden llegar a ser pieza clave en casos médico-legales por actos traumáticos o delictivos. Seguir los protocolos establecidos de cadena de custodia de las muestras biológicas del paciente.

La gran cantidad de sustancias químicas que existen y el desconocimiento acerca del tratamiento de las intoxicaciones ocasionadas por éstas, hace necesario que el profesional de la salud y la población en general cuenten con una fuente de información y apoyo para el manejo de este tipo de situaciones.

Para lograr este objetivo el Ministerio de la Protección Social a través del Grupo de Atención de Emergencias y Desastres ha creado la Red Nacional de Toxicología de Colombia ( RENATO) que vincula a todas las Regiones del país a través de sus respectivos Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias (CRUEs) y /o Secretarías de Salud Departamentales, a los cuales se puede y debe acceder de forma telefónica las 24 horas del día.

Se recomienda a todos los médicos notificar los casos de intoxicaciones a su respectivo Centro Regulador de Urgencias (CRUE) y si se requere soporte para el manejo del paciente, este se comunicará al Centro de Información y Asesoría Toxicológica de Referencia Nacional a través de la línea gratuita nacional de CISPROQUIM-CIATOX en el número telefónico 018000-916012 o en Bogotá en el 2886012 donde se brindará el servicio que permita facilitar difusión de información, orientación terapéutica, ubicación oportuna de antídotos, remisión y traslado rápido de pacientes al centro hospitalario adecuado para su manejo. Siguiente Página

2.2. Enfoque Diagnóstico del Paciente Intoxicado:

Al realizar la valoración médica en urgencias del paciente intoxicado, se puede encontrar un paciente con informante o sin informante, así mismo el paciente puede estar en condiciones de colaborar o no. Para elaborar una historia clínica adecuada y orientar correctamente el diagnóstico es muy importante tener en cuenta los siguientes aspectos:

Anamnesis:

• Preguntar al paciente y/o acompañantes si es posible:

• ¿Qué sucedió?, ¿Cómo sucedió?, ¿Dónde sucedió?
• ¿Fue robado?, ¿Fue violentado?
• ¿Qué medicamentos o sustancias consume habitualmente? (prescritas y no prescritas por médico, vegetales, sustancias de abuso).
• ¿A qué sustancia tóxica estuvo expuesto?, ¿Por cual vía de administración? , ¿En qué cantidad? , ¿Con qué intención estuvo en contacto con esa (s) sustancia (s)?, ¿ Cuánto tiempo ha transcurrido desde la exposición? ¿Qué tratamiento inmediato se administró?
• Obtener muestra del fármaco o tóxico.
• Obtener en lo posible el envase o empaque del tóxico o medicamento.
• Indagar los antecedentes médicos (patológicos, quirúrgicos, alérgicos, traumáticos, tóxicos, farmacológicos y ginecológicos, en especial la posibilidad de embarazo).
• Actividad laboral del afectado y tiempo de vinculación, uso de elementos de protección, ¿a qué Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) se encuentra afiliado el paciente?, se diligenció el formato de accidente de trabajo, etc.

Es importante tener en cuenta que el informante pueda ser el mismo agresor del paciente, ante lo cual hay que darle beneficio de la duda a la información y otorgarle mayor valor a los datos que se puedan confirmar con los hallazgos clínicos.

Examen Físico:

Se recomienda realizar un examen físico completo y minucioso, y se recalca la importancia del examen neurológico para descartar otras causas orgánicas en los pacientes con alteración del estado de conciencia. A continuación repasamos algunos signos clínicos que orientan hacia la etiología tóxica y permiten una visión amplia sobre diagnósticos toxicológicos diferenciales para un mismo hallazgo clínico.

Mirar y Observar al Paciente:

• Aspecto general: limpio, sucio, mojado, con sangre, etc.
• Signos externos de trauma: petequias, equimosis, laceraciones, etc.
• Signos de irritación o quemadura por tóxicos.

Color de la Piel del Paciente:

• Cianótica: por depresores del Sistema Nervioso Central, cuerpos extraños en la vía aérea, broncoaspiración o secreciones abundantes, etc.
• Grisácea rosada: por posible intoxicación por cianuro.
• Ictérica: tóxicos hepáticos como fósforo, acetaminofen, paraquat.
• Azulosa: por exposición a metahemoglobinizantes.
• Verde: por paraquat debido al colorante verde que debe contener esta sustancia en su presentación comercial junto a un emetizante y un odorizante.

Olor del Aliento o el Cuerpo del Paciente y de sus Ropas o Pertenencias:

• Almendras amargas: cianuro
• Aliáceo u olor a ajo: organofosforados o arsénico.
• Gasolina o petróleo: hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos.
• Alcohol: etílico, metílico o etilenglicol.
• Olor a tierra húmeda: cocaína o bazuco.
• Yerba dulce: marihuana.

Palpar:

• Temperatura de la piel (hipertérmica, hipodérmica o normotérmica), áreas dolorosas, heridas abiertas, deformidades o fracturas.

Buscar en las Pertenencias:

• Se deben revisar cuidadosamente ropas, documentos personales, recibos de compras, fórmulas médicas y demás elementos que encontremos con el paciente, ya que permiten conocer circunstancias previas al suceso y a la vez aportan datos de teléfonos que van a facilitar la ubicación de familiares; estos serán de gran ayuda para aclarar antecedentes y colaboración en el manejo del paciente.

Toma de Signos Vitales:

• Se debe hacer toma cuidadosa y precisa de los signos vitales, ya que veremos la gran ayuda que estos datos aportan en la orientación del diagnóstico y por lo tanto del tratamiento acertado, que va en beneficio del paciente. No olvidar tomar y registrar la temperatura del paciente.

A continuación se enumeran las sustancias más comunes relacionadas con hallazgos sobresalientes en el examen físico.

Tabla No. 1. Sustancias con efectos sobre la frecuencia cardíaca

Tabla No. 2. Sustancias con efecto sobre el sistema respiratorio

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Tabla No. 3. Sustancias asociadas a incremento en la presión arterial

Tabla No. 4. Sustancias asociadas a disminución en la presión arterial

Tabla No. 5. Sustancias asociadas a alteración en la temperatura

Tabla No. 6. Sustancias asociadas a alteración en el estado mental

Tabla No. 7. Sustancias asociadas a presencia de miosis

Tabla No. 8. Sustancias asociadas a presencia de midriasis

Tabla No. 9. Sustancias asociadas a facilitación de convulsiones

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2.3. Descontaminación del Paciente Intoxicado:

Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorción del tóxico en el paciente y favorecer la adsorción por medio de sustancias como el carbón activado.

Descontaminación de Superficies:

Se realiza en los casos en que ha habido contacto o exposición al tóxico con diferentes superficies del cuerpo, dentro de las que se incluyen:

a. Piel:

Se debe retirar la ropa que esté contaminada con el tóxico para evitar que se continúe absorbiendo a través de la piel. Posteriormente, se realiza un baño corporal exhaustivo con agua y jabón (preferiblemente con pH neutro), teniendo énfasis, especialmente, en las zonas más afectadas y en los pliegues cutáneos. Gran cantidad de sustancias tóxicas pueden absorberse por la piel; primordialmente, las sustancias liposolubles. Durante la realización del lavado se debe tener cuidado de no exponerse al tóxico, utilizando guantes y gafas de protección.

Es necesario recordar que la creencia de “neutralizar” una sustancia ácida con una alcalina o viceversa, es errada ya que esto genera una reacción exotérmica que puede producir lesiones en la superficie expuesta.

b. Ojos:

Se debe actuar rápidamente ya que la córnea es muy sensible. El ojo afectado se tiene que lavar durante 15 a 20 minutos con abundante Solución Salina Normal o Suero Fisiológico, irrigando sin ejercer presión y utilizando de 2000-5000cc en cada ojo, inspeccionando los fondos del saco. Siempre es necesaria la valoración del especialista oftalmólogo.

c. Inhalación:

Ante un tóxico inhalado lo primero que el rescatistas debe evitar es exponerse al tóxico sin la protección adecuada. Se debe retirar a la víctima del sitio y suministrar oxígeno suplementario. Estos pacientes requieren una valoración y observación cuidadosa por el riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo.

Descontaminación Gastrointestinal:

a. Emesis:

En general, no es recomendable la provocación de emesis en el paciente agudamente intoxicado por vía oral, cuando se tenga disponibilidad de practicar un lavado gástrico. Actualmente no se recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por el riesgo de broncoaspiración.

La provocación de emesis está contraindicada en las siguientes situaciones:

• Paciente con alteración del estado de conciencia, por el riesgo elevado de producir broncoaspiración.
• Ingesta de cáusticos o corrosivos, por el riesgo de incremento de lesiones de la mucosa esofágica.
• Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de broncoaspiración y favorecimiento de neumonitis química.
• Pacientes “mulas”.

Solo en pacientes que han ingerido fósforo blanco “Totes” o “Martinicas” está indicada la provocación de emesis lo más rápido posible con el emetizante permanganato de potasio, por los efectos tóxicos severos de esta sustancia.

b. Lavado Gástrico:

Es la principal medida de descontaminación en intoxicaciones agudas por vía oral. Es más efectivo si se realiza durante la primera hora postingesta. Está indicado en ingesta masivas de sustancias particularmente peligrosas. En los casos de tóxicos que pueden tener absorción lenta, se recomienda practicar el lavado gástrico aún si ha pasado más de 6 horas como en el caso de antidepresivos tricíclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fósforo blanco (“totes” o “martinicas”) se recomienda lavado gástrico varias horas después de la ingesta.

El lavado gástrico se encuentra contraindicado en intoxicación por cáusticos y corrosivos, por el riesgo de producir perforación de mucosa esofágica o gástrica, con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis.

En caso que el paciente se encuentre con alteración del estado de conciencia se debe proteger primero la vía aérea con intubación. Se debe introducir una sonda de Levin por la nariz o la boca Nos. 14 o 16 en adultos. Una vez verificada la posición, se instila solución salina normal o agua destilada 100 – 150 ml y se remueven nuevamente por gravedad o succión activa. Este proceso se debe repetir hasta completar 4 – 5 litros o hasta que no se observen restos de medicamentos o de material tóxico en el contenido gástrico. En niños se utilizan 10 cc/kg para el lavado.

c. Carbón Activado:

Se utiliza como elemento para limitar la absorción del tóxico y debe ser utilizado en cualquier ingesta tóxica, siempre y cuando esa sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el carbón activado.

Tabla No. 10. Sustancias pobremente adsorbidas por al carbón activado

Se debe administrar en dosis de 1 gr/kg vía oral o por la sonda orogástrica después de realizar el último lavado gástrico con solución salina normal en solución al 25% (4 cc de agua por cada gramo de carbón activado).

Se puede dar otra dosis adicional en caso de ingesta masiva del tóxico. En algunos es útil la administración repetida (cada 6 – 8 horas) dada la circulación enterohepática o liberación lenta de algunos compuestos como salicilatos, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos, digitálicos, fenitoina y teofilina, entre otros. No usar en intoxicación por sustancias pobremente adsorbidas. Ver tabla 10.

d. Catárticos:

El objetivo de esta medida es disminuir la cantidad del tóxico existente en la luz intestinal, facilitando el tránsito intestinal del tóxico o del complejo carbón activado- tóxico. Aunque existe controversia acerca de su uso, se utilizan preferiblemente, laxantes salinos y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la absorción en presencia de tóxicos liposolubles.

Se puede administrar citrato o hidróxido de magnesio de limitada absorción intestinal. Tener precaución y recordar que el sulfato de magnesio no se debe utilizar en pacientes con riesgo o que presenten depresión del sistema nervioso central o cardiovascular, pues puede absorberse y potenciar depresión.

El polietilenglicol (Nulytely) se utiliza para irrigación y lavado intestinal cuando se requiere limpieza del intestino antes de exámenes diagnósticos (colon por enema, urografía excretora, colonoscopia) procedimientos quirúrgicos (cierre de colostomía, cirugía laparoscópica) y es muy útil para acelerar la evacuación de tóxicos especialmente de aquellos que tienen lenta absorción por el tracto gastrointestinal o poca o no absorción como el caso del mercurio metálico cuando es ingerido.

Se presenta en sobres con polvo para reconstituir, un sobre en un litro de agua. Se puede administrar por la sonda nasogástrica en goteo continuo 15 a 25 cc/kg/hora o 1 vaso vía oral cada 15 minutos hasta terminarla. Se usa en caso de tabletas de cubierta entérica y liberación sostenida.

e. Remoción Quirúrgica:

En situaciones en las cuales el tóxico se encuentre contenido en el tracto gastrointestinal y no se logre su evacuación como en el caso de las “mulas” transportadoras de cápsulas con “drogas ilícitas”, potencialmente, tóxicas como cocaína o heroína, puede llegar a requerirse esta alternativa.

f. Otros:

Algunos compuestos tienen afinidad específica con algunos tóxicos y son muy efectivos para limitar la absorción del tóxico. En nuestro medio son de importancia:

• Tierra Fuller: en intoxicación por el herbicida Paraquat
• Kayaxalate: en intoxicación por Litio y Potasio
• Permanganato de potasio: en Fósforo Blanco
• Colestiramina: en organoclorados, hidrocarburos clorinados y digitálicos.
• Almidón: en yodo o soluciones yodadas.

2.4 Métodos de Disminución del Tóxico Circulante:

Una vez el tóxico ha entrado en el organismo se busca disminuir su nivel circulante, de modo que limite su efecto; sin embargo, estos métodos deben ser utilizados de manera correcta y solamente cuando estén indicados. Dentro de los principales métodos para disminuir la concentración de tóxico circulante, encontramos los siguientes:

1. Provocación de Diuresis:

Su objetivo es aumentar la diuresis normal en el paciente, favoreciendo así la excreción rápida de los tóxicos eliminables por vía renal al forzar la filtración glomerular.

Se recomienda la utilización de dos tipos de diuréticos:

• Diuréticos de Asa: Furosemida
• Diuréticos Osmóticos: Manitol

No se deben utilizar diuréticos cuando exista lesión renal previa o cuando el tóxico haya producido un daño renal severo en el caso de sustancias nefrotóxicas. Se debe tener cuidado de generar gastos urinarios altos sin la adecuada administración de líquidos adicionales, así como evitar administrar volúmenes altos de líquidos en pacientes con alteración de la función cardiaca, ancianos o con trastornos electrolíticos.

2. Alcalinizar / Acidificar la Orina:

En el caso de sustancias tóxicas eliminables por vía renal que tengan pH ácido como ASA, metanol y barbitúricos, se deberá alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio facilitando que haya un mayor porcentaje de fracción ionizada, la cual se elimina más fácilmente. Cuando se presenten tóxicos con pH alcalino como la escopolamina se facilitará la eliminación acidificado la orina con vitamina C.

3. Hemodiálisis:

La diálisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias tóxicas de la circulación. Consiste en hacer circular la sangre arterial a través de una membrana semipermeable artificial, impulsada por una bomba de perfusión, para luego devolverla al organismo por una vena.

Este procedimiento aumenta, aproximadamente, diez (10) veces, la eliminación del tóxico circulante, en relación al uso de diuresis forzada; además permite corregir las anormalidades de líquidos y electrolitos. Se requiere que el tóxico tenga un peso molecular menor de 500 daltons, sea soluble en agua y tenga baja unión a proteínas plasmáticas y su volumen de distribución (Vd) sea menor de 1 L/kg.

Existen algunos parámetros generales para recomendar diálisis:

• Poliintoxicaciones severas
• Tóxico sin antídoto
• Niveles sanguíneos muy altos de tóxico
• Insuficiencia renal

Indicaciones específicas de diálisis:

A. Estados de acidosis en etilienglicol, metanol.
B. Teofilina: en convulsiones.
C. Anfetaminas: responden bien a la diuresis ácida, pero si no hay respuesta se recomienda diálisis.
D. Barbitúricos: principalmente los de acción prolongada, el soporte de diálisis se requiere cuando se presenta desequilibrio hidroelectrolítico, falla renal o hipertermia severa.
E. También son susceptibles de diálisis las siguientes drogas: antibióticos, isoniacida, quinina, salicilatos, meprobamato, hidrato de cloral, quinidina, estricnina, paraldehido.

4. Hemoperfusión:

Similar al procedimiento de hemodiálisis, sin embargo, la sangre pasa directamente por una columna que contiene un material adsorbente como carbón activado, este método tiene mejores resultados para la mayoría de tóxicos. Guía Médica de Urgencias Toxicológicas