Fenotiazinas en Urgencias Toxicológicas

Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades:

Son medicamentos neurolépticos utilizados para psicosis o agitación; sin embargo, su toxicidad principalmente en niños es debida al empleo de derivados fenotiazínicos como antieméticos (metoclopramida, metopimazina y bromopridealizaprida).

Vías de Absorción:

Tracto gastrointestinal y parenteral.

Mecanismo de Acción:

Depresor del Sistema Nervioso Central; su efecto anticolinérgico produce taquicardia y el bloqueo beta-adrenérgico causa hipotensión ortostática. Sus reacciones distónicas extrapiramidales son relativamente comunes con dosis terapéuticas causadas por bloqueo central dopaminérgico. Producen disminución del umbral convulsivo y alteración en la regulación de la temperatura.

Manifestaciones Clínicas:

Hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipotensión, prolongación del QTc, arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a torsades de pointes), depresión respiratoria, pérdida de los reflejos laríngeos con posible broncoaspiración, constipación e íleo, ictericia colestásica o mixta, retención urinaria, priapismo (raro), agitación, depresión de sistema nervioso, coma, convulsiones, síntomas extrapiramidales, crisis oculógiras, tendencia al opistótonos, hiperreflexia osteotendinosa y síndrome neuroléptico maligno.

Dosis Tóxica:

Variable según la droga y la susceptibilidad individual.

Laboratorio:

Hemograma, Ionograma, glucemia, BUN, creatinina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, histoquímico de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas aún no absorbidas son radioopacas), Radiografía de tórax y EKG.

Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento de BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubinas y CPK, hematuria, EKG: taquicardia, prolongación del intervalo QT, aumento del complejo QRS, bloqueo atrioventricular, torsades de pointes, taquicardia o fibrilación ventricular.

Tratamiento:

Recomendamos seguir el manejo propuesto en el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:

1. Realizar ABCD.
2. Descontaminación:

• No inducir emesis (difícil lograrla por el efecto antiemético y riesgo alto de broncoaspiración).
• Realizar lavado gástrico con solución salina 200cc cada vez hasta que el líquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg.
• Administrar carbón activado 1 gr/kg de peso corporal en solución al 25% por sonda nasogástrica.
• Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5cc/K V.O), o en su defecto catártico salino: Sulfato de magnesio 30 gramos (niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% en agua.

3. En caso de extrapiramidalismo emplear Biperideno 0.04 mg/kg/dosis IM cada 30 minutos hasta obtener respuesta (máximo de 4 dosis). Otra alternativa es el empleo de Difenhidramina 1 mg/kg intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg).

4. En caso de prolongación del intervalo QRS administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ kg IV lento en bolo. Repetir si continúan las manifestaciones cardiotóxicas y mantener el pH sérico entre 7.45 y 7.5. No existe evidencia que demuestre que la infusión contínua sea tan efectiva como los bolos suministrados a necesidad.

5. En caso de convulsiones utilizar Diazepam 5-10 mg IV (niños: 0.2-0.5 mg/kg) inicialmente, repetido cada 5 minutos si es necesario o epaminizar.

6. Si el QTc prolongado por encima de 500 m/ seg. administrar Sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100 cc de DAD 5% para pasar IV en 30 minutos.

7. Si se evidencia taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes) iniciar Sulfato de magnesio IV directo sin diluir en dosis de 4 gramos en adultos (20 ml de solución al 20%) ó 0.3 cc/Kg en niños ó Isoproterenol 1-10 mcg/kg/min.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997.
2. Goldfrank R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Seventh Edition, 2002.
3. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical Management of poisoning and drug overdose. W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, 491-495.
4. Kent, R. O. Poisoning and Drug Overdose. McGraw-Hill- Lange. 5a. Edition, 2007.
5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst Science Publisher’s. First Edition, 1997.