Dietilenglicol – Etilenglicol en Urgencias Toxicológicas

Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Médica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Médica Asesora Centro de Información y Asesoría Toxicológica – CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia

Generalidades del Dietilenglicol:

El dietilenglicol es utilizado en la industria como un solvente, en barniz, lubricantes, anticongelantes, etc.

El dietilenglicol es metabolizado a etilenglicol, el cual por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa pasa a glicoaldehido, y es metabolizado a ácidos glicólico, glioxílico y oxálico. Estos ácidos, sumados al exceso de ácido láctico, son responsables de la acidosis metabólica. El oxalato rápidamente precipita con calcio a cristales de oxalato de calcio insolubles. La lesión tisular es causada por la amplia disposición de cristales de oxalatos y los efectos tóxicos de los ácidos glicólico y glicoxílico. El etilenglicol tiene un volumen de distribución de 0.8 L/Kg, no se une a proteínas y es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa con una vida media de 3 a 5 horas.

Mecanismo de Acción:

Su efecto tóxico es debido a que se metaboliza a etilenglicol con la subsecuente acidosis metabólica y la formación de cristales de oxalato de calcio, siendo altamente nefrotóxico.

Dosis Tóxica:

La dosis letal para humanos de dietilenglicol se estima en un rango entre 0.014 a 0.170 mg por kilogramo de peso.

La dosis tóxica letal aproximada por vía oral de etilenglicol al 95% es de 1.5mL/Kg, sin embargo, se ha reportado sobrevida luego de la ingestión de dos litros en pacientes que recibieron tratamiento luego de una hora de la ingesta.

Manifestaciones Clínicas:

Produce vómito, diarrea, hepatitis, pancreatitis, falla renal, acidosis metabólica y muerte. La nefrotóxicidad alcanza su máxima expresión en 4 a 8 días después de la ingesta.

Laboratorios:

Solicitar: niveles específicos de dietilenglicol y etilenglicol en sangre. La prueba diagnóstica consiste en la detección de cristales de oxalato de calcio en orina.

Niveles séricos mayores de 50 mg/dl son usualmente asociados con intoxicación seria. Falsos positivos de niveles de etilenglicol pueden ser causados por la elevación de triglicéridos o 2,3- butanediol en algunas muestras. Elevadas concentraciones del metabolito tóxico ácido glicólico son una medida de la toxicidad.

Se deben solicitar también electrolitos, gases arteriales, lactato, etanol, glicemia, BUN, creatinina, calcio, enzimas hepáticas, uroanálisis, medición de osmolaridad y monitoreo electrocardiográfico, niveles de beta hidroxibutirato los cuales pueden ayudar a distinguir una intoxicación por etilenglicol de la cetoacidosis alcohólica, la cual puede causar también incremento del anión y Gap osmolar.

Tratamiento:

El tratamiento de la intoxicación por dietilenglicol puede ser el mismo utilizado en una intoxicación por etilenglicol: inhibición de la alcohol deshidrogenasa y tratamiento de la acidosis metabólica moderada o severa con bicarbonato; la hemodiálisis debe ser considerada en pacientes acidóticos con elevado Gap osmolar.

Medidas de Soporte:

1. Asistencia ventilatoria a necesidad y administración de oxígeno suplementario.
2. Tratamiento de convulsiones, arritmias cardiacas o acidosis metabólica si éstas ocurren. Observar al paciente por varias horas por el riesgo de desarrollo de acidosis metabólica, especialmente si el paciente está sintomático o con ingestión simultánea conocida de etanol.
3. Tratamiento de la hipocalcemia con gluconato de calcio intravenoso.

Descontaminación:

1. No inducir vómito ni administrar carbón activado, por su baja afinidad y además el etilenglicol es rápidamente adsorbido en el tracto gastrointestinal.
2. El lavado gástrico puede ser útil dentro de los primeros 30-60 minutos de la ingestión.

Medicamentos específicos y antídotos:

Administrar Fomepizole o etanol para saturar la enzima de alcohol deshidrogenasa y prevenir el metabolismo del etilenglicol a sus metabolitos tóxicos. En presencia de etanol o fomepizole, los cuales bloquean el metabolismo del etilenglicol, la eliminación de este compuesto ocurre a nivel renal con una vida media de alrededor de 17 horas.

Indicaciones para la terapia incluyen:

• Niveles de etilenglicol mayores de 20 mg/dl.
• Historia de ingestión de etilenglicol acompañado por dos o más de los siguientes parámetros:

1. Gap osmolar mayor que 10 mOsm/L sin etanol u otros alcoholes detectados
2. Bicarbonato sérico menor de 18 mEq/L
3. Ph arterial menor de 7.3
4. Presencia de cristales de oxalato en orina

Etanol o Alcohol etílico:

Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa, evita la formación de metabolitos tóxicos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol e isopropanol y se administra hasta que la determinación sérica de estos alcoholes sea negativa.

Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg de etanol.

El régimen sugerido es el esquema del Manual Clínico de San Francisco (USA):

Dosis de Carga: 1ml / kg de etanol absoluto (750 – 790 mg/kg) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV.

Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alcohol absoluto (ó 100-150mg/kg/h) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV

Es necesario que durante la etiloterapia se cuantifiquen las concentraciones de etanol en sangre, las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohólica por vía oral realizando la equivalencia de la dosis según la concentración de alcohol en la bebida utilizada.

Administrar concomitantemente con la etiloterapia 100mg de tiamina vía intravenosa cada 8 horas. Alcohol Etílico en Urgencias Toxicológicas

Fomepizole (4-methylpyrazole):

Es un potente inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la formación de metabolitos tóxicos después de la ingestión de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son intoxicación sospechosa o confirmada de metanol o etilenglicol, con uno o más de los siguientes:

• Historia de ingesta de tóxico pero no disponibilidad de niveles sanguíneos.
• Acidosis metabólica y gap osmolar elevado inexplicablemente.
• Concentraciones séricas de etilenglicol mayores o iguales 20mg/dl.
• Otras sustancias metabolizadas por alcohol deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol, trielilenglicol, éter de glicoles, 1,4-butanediol.) con producción de metabolitos tóxicos.
• Riesgo o confirmada reacción disulfiram.

Contraindicaciones: historia de alergia a la droga o a otros pirazoles.

Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en 100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos.

Dosis de Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Después de 48 horas se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por inducción de su metabolismo. Ha sido utilizado de manera eficaz en niños.

Efectos adversos: Irritación venosa, fleboesclerosis, cefalea, náuseas, menos comunes: vómito, taquicardia, hipotensión, rash, fiebre, eosinofilia. Según FDA en embarazo pertenece a la categoría C (indeterminado).

El tratamiento con fomepizol o etanol debe continuarse hasta la mejora clínica a pesar de que el anion Gap y el Gap osmolar estén normalizados o niveles de etilenglicol sérico y ácido glicólico no sean facilmente detectables.

Administrar piridoxina, ácido fólico y tiamina, cofactores requeridos para el metabolismo del etilenglicol y de los carbohidratos.

Eliminación avanzada:

Hemodiálisis: Eficientemente remueve el etilenglicol y sus metabolitos tóxicos, y rápidamente corrige la acidosis y las anormalidades hidroelectrolíticas. Sus indicaciones incluyen:

• Sospecha de intoxicación por etilenglicol con Gap osmolar mayor de 10 mOsm/L sin etanol u otros alcoholes detectados.

• Intoxicación por etilenglicol acompañada por falla renal.

• Concentración sérica de etilenglicol mayor de 50 mg/dl, a menos de que el paciente esté asintomático o recibiendo Fomepizol o etiloterapia.

• Acidosis metabólica severa en un paciente con historia de ingestión de etilenglicol aun si el Gap osmolar no está elevado.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas recomendadas:

1. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill, USA, 2007.
2. Córdoba D. Toxicología. 5ª Edición. Manual Moderno. Colombia. 2006
3. Goldfrank R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill 8th Edition. 2006.