Cromo en Urgencias Toxicológicas

Jairo Téllez Mosquera M.D.
Médico Magíster en Toxicología
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades del Cromo:

Su nombre proviene de la palabra griega “chroma” que significa color. Es un metal de color blanco, azulado, argéntico duro y quebradizo que se utiliza en la síntesis de compuestos químicos, en el cromado de piezas de muebles, automóviles, equipos eléctricos, herramientas y maquinarias donde el recubrimiento le imparte una resistencia a la corrosión y un brillo decorativo especial; en aleación con hierro y níquel se usa para la fabricación de aceros inoxidables de alta resistencia; en la fabricación de pigmentos inorgánicos (cromatos de plomo, cromato de zinc y el verde de óxido crómico); como anticorrosivo; en la fabricación de vidrio, porcelana y esmaltes de color; en el proceso del curtido del cuero (sulfatos crómicos) y en la industria de tintas, entre otros.

Tabla 55. Principales compuestos del cromo

El cromo presenta tres valencias: +2, +3 y +6. La toxicidad de los compuestos depende del estado de la valencia del metal. El +2 es inestable y pasa rápidamente a +3 o trivalente. El +6 o hexavalente es el de mayor importancia ya que la toxicidad es mayormente asociada a este estado, sin embargo, han ocurrido casos fatales después de la ingestión de ambos tipos y la sensibilidad crónica en piel también se ha relacionado con la forma trivalente.

La exposición puede ocurrir por inhalación, ingestión o por piel.

Los compuestos de cromo trivalente son relativamente insolubles, no corrosivos y se absorben menos por piel intacta. Los compuestos de cromo hexavalente son muy corrosivos y causan severas lesiones al contacto con piel y mucosas.

Dosis tóxica:

Situaciones de gravedad que han puesto en peligro la vida del paciente han ocurrido con la ingestión de dosis tan pequeñas como 500 mgs. De compuestos hexavalentes y aún casos fatales, con muerte en pacientes que han sufrido quemaduras después de 10% de superficie corporal comprometida. Por vía inhalatoria se ha causado edema pulmonar que ha llevado a la muerte cuando el compromiso pulmonar es severo.

Fósforo Blanco en Urgencias Toxicológicas

Mecanismo de toxicidad:

La acción tóxica del cromo se produce por acción cáustica directa, interferencia con el metabolismo o duplicación de los ácidos nucleicos.

Los principales órganos blancos para la acción tóxica del cromo son bronquios, tracto gastrointestinal, hígado y riñón.

La mayoría de efectos biológicos son secundarios a la exposición a cromo hexavalente.

Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda:

• A nivel gastrointestinal las sales de cromo producen vómito, diarrea, dolor abdominal, hemorragia de tracto digestivo y aun lesión hepática que puede progresar a falla hepática.

• A nivel renal pueden causar insuficiencia renal aguda, necrosis tubular, y uremia que puede ocasionar la muerte.

• A nivel respiratorio la inhalación de polvos, humos y vapores puede producir broncoconstricción aguda probablemente por un mecanismo de irritación directa. La presencia de asma alérgica es rara.

• A nivel de piel y mucosas el cromo trivalente produce dermatitis irritativa, la cual se presenta mientras persiste la exposición.

• Los compuestos solubles de cromo hexavalente penetran por la piel y las mucosas en forma más efectiva que la forma trivalente. Esta acción irritante incluye eritema, edema faríngeo, irritación de la mucosa conjuntival, ulceración de la mucosa nasal y aun perforación del tabique en su parte posterior. Otra lesión típica es la conocida como úlcera crómica la cual se considera como la lesión más frecuente por toxicidad aguda. Esta por lo general se inicia con una pápula que progresa hasta formar una úlcera poco dolorosa, de bordes levantados y centro costroso que, generalmente, penetra a tejidos profundos, comprometiendo el cartílago pero respetando el hueso.

• A nivel cardiovascular puede causar hipotensión severa y shock hipovolémico por pérdida de líquidos debido a las lesiones del tracto gastrointestinal.

• En el Sistema Nervioso Central causa vértigo convulsiones, alteración estado de conciencia y hasta la muerte.

Exposición crónica:

Todos los compuestos en los cuales el cromo tenga una valencia de 6 (Cromo hexavalente) son considerados como cancerígenos y está clasificado en el Grupo I de la IARC (agentes comprobados como carcinógeno en humanos).

Los compuestos trivalentes no son carcinogénicos, ya que no son ávidos por el interior de la célula, mientras que los compuestos hexavalentes penetran al interior de la célula donde ejercen su acción genotóxica. Estudios realizados en trabajadores de las industrias de galvanizado con acero inoxidable demuestran la asociación entre exposición a vapores del cromo y el cáncer de pulmón. El tiempo de latencia para cáncer pulmonar es de 10 a 20 años, aproximadamente.

Diagnóstico:

Se basa en la historia de exposición y en la presencia de manifestaciones clínicas tales como quemaduras o lesiones irritativas en piel o mucosas, gastroenteritis, falla renal o shock.

La detección en la orina puede confirmar la exposición.

Los niveles normales son menos de 1 mcg/L de orina. Niveles séricos no se usan en el manejo de urgencias.

Tratamiento:

1. En caso de contacto con piel y mucosas:

• En piel lavar localmente con abundante agua y jabón.
• En mucosas lavar localmente con abundante agua por lo menos 15 minutos.
• Retirar la ropa contaminada.
• Curación en caso de presentar lesiones.
• Vitamina C favorece el paso de cromo hexavalente a cromo trivalente.

2. En caso de accidente ocular: lavar abundantemente y realizar valoración oftalmológica lo más pronto posible por la posibilidad de lesión corneana.

3. En caso de inhalación:

• Trasladar al paciente fuera del área contaminada.
• Llevarlo a un área de observación hospitalaria y monitorizar mínimo por 72 horas, especialmente, si se presentó exposición a ácido crómico.
• Dar suplemento de oxígeno.
• Suministrar Broncodilatadores si se requieren.
• Manejo de edema pulmonar si se presenta y hospitalización en UCI.

4. En caso de ingestión:

• Realizar lavado gástrico con 2000-3000 ml de solución salina.
• No inducir el vómito.
• Además en lo posible administrar solución acuosa al 1% de tiosulfato de sodio para atrapar por medio de la quelación los compuestos de cromo en la luz intestinal.

5. Si se presenta gastroenteritis hemorrágica se requiere aporte sanguíneo y valoración endoscópica para determinar el área y extensión de las lesiones y tomar conducta adecuada.

6. Especial atención en el manejo de líquidos y electrolitos está indicado por el riesgo de presentarse la insuficiencia renal aguda.

7. Tratar la hemoglobinuria resultado de la hemólisis con diuresis alcalina para evitar la necrosis tubular aguda por lesión tubular renal.

8. Antídoto:

La utilización de la sal cálcica de EDTA, como antídoto quelante, no ha mostrado la misma utilidad en las intoxicaciones por cromo; sin embargo, está indicado en pacientes que no responden a otras medidas terapéuticas. Se debe monitorizar al paciente con controles urinarios.

9. Acido ascórbico o Vitamina C después de la ingestión de compuestos hexavalentes se ha sugerido para favorecer la conversión de los compuestos hexavalentes a compuestos menos tóxicos como son los trivalentes.

10. Acetilcisteína ha sido usada en casos de intoxicación por dicromatos y puede ser una alternativa.

11. No hay evidencia de eficacia con los procedimientos de diálisis o perfusión.

12. Tratamiento lesiones cronicas.

En el manejo de lesiones crónicas en piel y úlceras nasales se emplea una solución de hiposulfito de sodio al 5% con citrato de sodio al 5-0 % en un linimento de EDTA-cálcico al 10% en forma tópica.

La lesión hepática debe ser manejada a base de una dieta rica en carbohidratos y vitaminas.

En el envenenamiento crónico se debe tratar la dermatitis exudativa con acetato de aluminio al 1% y evitar nuevas exposiciones a los cromatos.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Goldfrank‘s. F. Toxicologic Emergences. Editorial McGraw Hill. 8th Edition.USA. 2006
2. Córdoba, D. Toxicología. 5a. Edición. Medellín. Colombia. 2006.
3. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Clinical Manual. 5th Edition. USA. 2007.
4. Casarett and Doull’s. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA. 2004.