Otros Tóxicos: Cianuro en Urgencias Toxicológicas

Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquia
José Julián Aristizábal M.D.
Toxicólogo Clínico
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades del Cianuro:

El cianuro es una sustancia química altamente reactiva y tóxica, utilizada en procesamiento del oro, joyería, laboratorios químicos, industria de plásticos, pinturas, pegamentos, solventes, esmaltes, papel de alta resistencia, herbicidas, plaguicidas y fertilizantes. En incendios, durante la combustión de lana, seda, poliuretano o vinilo puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad fatal por vía inhalatoria.

Vías de Absorción:

Tracto gastrointestinal, inhalatoria, dérmica, conjuntival y parenteral.

Mecanismo de Acción:

El cianuro es un inhibidor enzimático no específico (succinato deshidrogenasa, superóxido dismutasa, anhidrasa carbónica, citocromo oxidasa, etc.) inhibiendo su acción y de esta manera bloqueando la producción de ATP e induciendo hipoxia celular.

Dosis Letal:

Ingestión de 200 mg de cianuro de potasio o sodio puede ser fatal. La inhalación de cianuro de hidrógeno (HCN) a una concentración tan baja como 150 ppm puede ser fatal.

Manifestaciones Clínicas:

Es muy rápido el inicio de los signos y síntomas luego de una exposición e incluyen cefalea, náuseas, olor a almendras amargas (60%), disnea, confusión, síncope, convulsiones, coma, depresión respiratoria y colapso cardíaco. En caso de sobrevida el paciente puede presentar secuelas neurológicas crónicas.

Laboratorio:

Cuadro hemático, ionograma con calcio y magnesio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hipercalemia, hiperglucemia, acidosis metabólica con hipoxemia. Niveles sanguíneos de cianuro tóxicos 0.5-1 mg/L, en fumadores se pueden encontrar hasta 0.1 mg/L.

Tratamiento:

1. Administrar oxígeno al 100%.

2. Si el paciente está en paro respiratorio intubarlo. Retirar a la víctima del sitio de exposición si la intoxicación es inhalatoria.

3. Canalización venosa inmediata.

4. Realizar lavado gástrico exhaustivo con solución salina y descartar el contenido rápidamente por el riesgo de intoxicación inhalatoria del personal de salud.

5. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg de peso corporal en solución al 25% por sonda nasogástrica.

6. Antídotos:

El cianuro tiene mayor afinidad por los nitritos, luego por el tiosulfato de sodio y por la hidroxicobalamina.

A. Producción de Metahemoglobinemia:

• Nitrito de amilo: no está disponible en Colombia. Si el paciente respira, romper 2-3 perlas y colocar bajo la nariz sin soltar la perla (para evitar la broncoaspiración), durante aproximadamente treinta segundos y repetir cada 5 minutos.

• Nitrito de sodio: no está disponible en Colombia. Ampollas al 3%, Dosis: Adultos: 300 mg (10 ml) IV en 5 minutos. Niños: 0,15 a 0,33 ml/Kg), monitorizando la presión arterial.

B. Producción de Tiocianatos:

• Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio) ampollas al 20% en 5 cc y 25% en 10 cc.

Dosis: Adultos: 10-12.5 g (50 ml de solución al 20 o 25%, respectivamente) diluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en goteo de 10cc/ min en 25 minutos.

Niños: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solución al 25%) IV diluidos.

C. Producción de Cianocobalamina:

• Hidroxicobalamina (vitamina B12): Ampolla con 1 mg/ml en 5 ml.

Dosis: Adultos: 5 g IV diluidos en 500 cc de SSN en infusión por 30 minutos. Niños: 70 mg/kg IV en infusión por 30 minutos. 5 g de hidroxicobalamina neutralizan 40 μmoles/L de cianuro sanguíneo.

7. Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5 cc/kg VO), o en su defecto catártico salino: Sulfato de magnesio 30 gramos (niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% en agua.

8. Solicitar tiocianatos en orina, pruebas de función hepática, renal, electrocardiograma.

9. Control de saturación de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio y hoja neurológica estricta cada hora.

Algunos pacientes pueden quedar con secuelas neuropsicológicas (cambios de personalidad, déficits cognitivos, síndromes extrapiramidales), por lo cual deben ser evaluados por neurólogo y psiquiatra.

Intoxicación Crónica:

La exposición crónica a bajas dosis de cianuro como sucede en ambientes laborales de mineros y joyeros, puede ocasionar cefalea, vértigo, temblor, debilidad, fatiga, mareo, confusión, convulsiones, neuropatía óptica, afasia motora, paresias, mielopatía y daño mental permanente. El tratamiento básico consiste en retirar al paciente del ambiente contaminado y someterlo a valoración neurológica y psiquiátrica.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Casarett, Louis. et. ál. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons. 7th Edition. McGraw-Hill. USA. 2004.
2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Baltimore, Maryland: Second Edition. Williams & Wilkins, 1997.
3. Goldfrank, L. R., Flomenbaum, N. E., Lewin, N. A. et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 8th. Edition. McGraw-Hill. New York. USA. 2006.
4. Hadad, Lester, et. al. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdosis. United States of America. 3rd. Edition. USA. 1998.
5. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107. 1974-2001.