Benzodiacepinas en Urgencias Toxicológicas

Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquia
Claudia Lucía Arroyave Hoyos
Profesora de Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquía

Generalidades de las Benzodiacepinas:

Son medicamentos altamente prescritos en el mundo occidental, en parte por su eficacia, seguridad y bajo costo. Más de 10 benzodiacepinas se consiguen actualmente en el mercado, cada una con perfiles farmacocinéticas diferentes. Afortunadamente son medicamentos relativamente seguros aún en dosis altas; la muerte por una sobredosis pura por benzodiacepinas es extremadamente rara.

Vías de Administración:

Tracto gastrointestinal y vía parenteral.

Dosis Tóxica:

En general el rango tóxico para las benzodiacepinas es extremadamente alto. Se han reportado ingestiones de diazepam de 15 – 20 veces la dosis terapéutica, sin presentarse deterioro importante de la conciencia. Sin embargo, existen reportes de paro respiratorio luego de la administración intravenosa rápida de diazepam o midazolam, posiblemente asociado en parte al vehículo de la presentación parenteral (propilenglicol) o en pacientes susceptibles como los ancianos con patología pulmonar de base. La coingestión de benzodiacepinas y otras sustancias con propiedades sedantes o hipnóticas, etanol o antisicóticos, sinergizan e incrementan las propiedades depresoras, efectos que se manifiestan en la respiración o la conciencia.

Mecanismo de Acción:

Las benzodiacepinas incrementan la actividad de los receptores de GABA tipo A al aumentar la frecuencia de apertura del canal de cloro asociado al receptor, efecto que depende de la presencia del neurotransmisor g – amino butírico (GABA). Los receptores GABA-A son los principales responsables de la neurotransmisión inhibidora en el cerebro.

Manifestaciones clínicas:

Los síntomas del SNC suelen iniciar a los 30 – 120 minutos de la ingesta dependiendo del compuesto. Los síntom as más comunes suelen ser sedación, ataxia, somnolencia, disartria, las pupilas suelen ser pequeñas o intermedias; puede haber además hiporreflexia, hipotermia y la aparición de coma debe hacer sospechar la coingestión de otros depresores. Ocasionalmente, pueden observarse algunos efectos paradójicos como agresión, excitación, psicosis o deterioro neurológico severo, siendo más susceptibles a este tipo de manifestaciones los ancianos y los niños. De manera rara el deterioro respiratorio puede desencadenar hipoxia y acidemia metabólica.

Paraclínicos:

Generalmente no son necesarios. Pueden solicitarse niveles sanguíneos, que confirman la intoxicación, pero que se correlacionan pobremente con la clínica, igualmente en algunos servicios de urgencias se dispone de pruebas rápidas en orina, que ayudan a orientar el diagnóstico. Puede ser necesario en algunos casos la toma de gases arteriales, y además glicemia como parte del diagnóstico diferencial de un paciente con deterioro neurológico.

Tratamiento:

1. Realizar el ABCD.

2. Observar al paciente por un periodo mínimo de 8 horas, dar de alta si luego de este tiempo se encuentra consciente y su condición siquiátrica es estable.

3. Suspender la vía oral.

4. Intubación orotraqueal, según el estado neurológico, antes de iniciar la descontaminación del tracto gastrointestinal.

5. Oxígeno suplementario, según condición del paciente.

6. La inducción del vómito no ha demostrado utilidad y está absolutamente contraindicada en los pacientes con algún grado de deterioro neurológico.

7. Realizar lavado gástrico, hasta 2 horas después de la ingestión, con solución salina 200cc por vez hasta que el líquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en niños a razón de 10cc/kg.

8. Carbón activado, que puede iniciarse hasta 4 horas luego de la ingestión, 1 gramo/kg en solución al 25%.

9. Suministrar catártico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un máximo total de 30 gr, en solución al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo /kg vía oral (5cc/kg). El catártico se suministra luego de la primera dosis de carbón y se repite la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, teniendo la precaución de no repetir el carbón, hasta no obtener catarsis efectiva.

10. El antídoto conocido para las benzodiacepinas es el Flumazenil. Su uso se recomienda en aquellos casos en los cuales hay coma y depresión respiratoria secundarios al uso de las benzodiacepinas lo cual como ya se mencionó suele ser raro. El suministro del flumazenil puede implicar riesgos en aquellos pacientes que se encuentran hipotensos, con arritmias o alteraciones hemodinámicas. Igualmente puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia previa de epilepsia, aumento de la presión intracraneana, ingestión concomitante de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes o cocaína y síndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas. El uso del flumazenil es en la mayoría de los casos innecesario y puede ser muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a casos seleccionados. Luego de una dosis, sus efectos inician en 1- 2 minutos y persisten por 1 – 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiacepina involucrada. La dosis inicial es de 0.2mg IV (0.01mg/kg en niños), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad, hasta un máximo de 3 mg en adultos y 1 mg en niños.

11. El suministro de diuréticos o cargas de líquidos IV carece de utilidad.

12. Evaluación por psiquiatría en casos suicidas.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning, Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.
2. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. 8th. Edition. 2006.
3. González Marco y col. Manual de terapéutica, 2002. Décima edición.
4. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical Management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998, 491-495.
5. Olson, Kent R. Poisoning and drug overdose. Ed. Appleton and lange. 5th. Edition. USA. 2007.
6. Tintinalli, Judith E. y col. Medicina de Urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill Interamericana, Cuarta edición, 1997, 941-943.