Accidente Ofídico Micrúrico en Urgencias Toxicológicas

Santiago Ayerbe González, M.D.
Pediatra – Universidad del Cauca
Toxinólogo – Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo, Brasil.
Docente de Toxinología – Departamento de Biología –
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educación
Director Grupo de Investigaciones Herpetológicas y Toxinológicas – Universidad del Cauca.
Pediatra – Unidad de Urgencias de Pediatría –
Hospital Universitario Nivel III “San José”- Popayán
Javier Roberto Rodríguez Buitrago M.D.
Médico – Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia

Generalidades del Veneno de Serpiente Coral:

En Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes Coral representan el segundo puesto en importancia después del accidente Bothrópico, con aproximadamente el 2% de los casos, aunque este porcentaje puede variar según la región del país y puede no ser claramente confiable debido al subregistro existente.

Familia: Elapidæ
Géneros: Micrurus y Leptomicrurus
Nombres Comunes: Cabeza de Chocho, Coral, Coralillo,
Mata-gatos, Rabo de Ají, Rabo de Candela.

Características: Serpientes delgadas que se caracterizan por tener los ojos muy pequeños en relación con las escamas supralabiales, carecen de estrechez en el cuello y la cola muy corta en relación con el tamaño del cuerpo; generalmente, miden menos de 1 m de longitud aunque algunas especies

Amazónicas y una del Pacífico alcanzan 1.5 m. Presentan anillos de colores vivos (rojo, negro, amarillo o blanco) de configuración completa alrededor del cuerpo, distribuidos en el siguiente orden:

Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo-Rojo [R-A-N-A-R]
Rojo-Blanco-Negro-Blanco-Rojo [R-B-N-B-R]
Rojo-Negro-Amarillo-Negro-Amarillo-Negro-Rojo [R-N-A-N-AN-R]
Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro-Rojo [R-N-B-N-B-NR]
Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-R-N]
Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro… Blanco-Negro-
Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-B-N-B-N-B-N… B-N-R-N-R-N]

Distribución: Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regiones del país incluyendo la Isla Gorgona en el Pacífico. Presentan hábitos fosoriales y son nocturnas, se ocultan bajo la hojarasca y prefieren los ambientes húmedos. Generalmente, son poco agresivas.

Accidentes por Animales Venenosos y Plantas Tóxicas: Accidente Ofídico Bothrópico

Veneno:

Neurotóxico: Tienen neurotoxinas de bajo peso molecular con efecto central y periférico depresor por efecto bloqueador no despolarizante sobre los receptores pre y postsinápticos de acetilcolina con efecto supresor sobre la unión neuromuscular similar al curare.

Hemolítico: Destruyen la membrana de los eritrocitos por acción de Fosfolipasas A2 ocasionando Hemoglobinuria y posible falla renal por la pigmenturia.

Manifestaciones Clínicas:

Efectos Locales: dolor por lo general ausente o leve en la zona de mordida, rubor e inflamación ausentes o mínimos alrededor de las marcas de los colmillos, parestesias locales. Frecuentemente, se adhieren a la superficie mordida y la “mastican”.

Efectos Sistémicos: ocurren desde pocas horas hasta 24 horas después del contacto. El cuadro clínico puede variar desde: náuseas, vómito, euforia, confusión, diplopía, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y muerte en 6 horas sin tratamiento.

Tratamiento:

1. Remitir al 3º ó 4º nivel para monitorización neurológica y renal en Unidad de Cuidado Crítico mínimo por 48 horas.
2. Suspender vía oral.
3. Oximetría.
4. Hoja neurológica estricta.
5. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubación orotraqueal e iniciar ventilación asistida.
6. Terapia Respiratoria Intensiva.
7. Solicitar gases arteriales, ionograma, parcial de orina y pruebas de función renal.
8. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos.
9. Profilaxis antitetánica.
10. Profilaxis antitrombótica con Heparina S-C y en miembros inferiores con vendajes elásticos, terapia de rehabilitación física.
11. Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodo-polivinil-pirrolidona).
12. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Micrurus spp. Ver indicaciones de uso.
13. Comuníquese con el Centro de Información Toxicológica.
14. Neostigmine 0.05 mg/k en niños y 0.5 mg en adultos IV.
15. SAO específico o Polivalente Anticoral (Antielapídico). ( Ver indicaciones de uso).

Nota: El uso de Neostigmine ha demostrado ser útil en algunos casos (Accidente Elapídico por Micrurus frontalis de Brasil y Argentina) pero no está documentado su uso para contrarrestar el efecto del veneno de los elápidos de la parte septentrional de Sudamérica, Centroamérica ni el Sur de Norteamérica.

Complicaciones y Pronóstico

• Hipoxia.
• Insuficiencia respiratoria.
• Sepsis pulmonar por ventilación mecánica prolongada (neumonía hipostática).
• Tromboembolismo pulmonar.
• Insuficiencia renal aguda.
• Infecciones del área de mordida.
• El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.

Indicaciones y modo de uso de SAO Anticoral (Antielapídico)3:

1. Comprobación o alta presunción de accidente Micrúrico o Elapídico.
2. 10 viales de suero antiofídico inactivan 25-50mg de veneno.
3. Dosis Inicial: 5 a 10 ampolletas según la severidad de los síntomas, evaluando frecuentemente la presentación de síntomas alérgicos o la progresión de los signos de neurotoxicidad.
4. Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de suero antiofídico si persisten los síntomas.
5. Se debe diluir en dextrosa 5% o solución salina 250 ml en adultos y 100 ml en niños y administrar en infusión endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusión promedio de 10 cc/minuto (8 a 12 cc/min).

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnóstico y Tratamiento. Cap. 52, 757-768. Ordóñez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogotá, D. C. 2002, 880.
2. Ayerbe, S. 1982. Ofidiotoxicosis Micrúrica en el Cauca: Reporte de un caso fatal. Cuad. De Med. Popayán (Col.), 7(1): 1-7.
3. Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos Gêneros Crotalus e Micrurus. (281-290). Barraviera, B. Venenos. Aspectos Clínicos e Terapêuticos, EPUB, 1999, 411.
4. Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Venenomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002. 347(5): 347-356.
5. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofídico (17-69). Pineda, D. (Ed.). Accidentes por Animales Venenosos. División de Biblioteca y Publicaciones, Instituto Nacional de Salud: Bogotá, D. C. 2002. 194.

3 Se utiliza Suero Anti-Coral Polivalente®, o Antigargantilla® del Instituto Clodomiro Picado (Costa Rica) para los accidentes del litoral Pacífico y Atlántico, los valles interandinos de los ríos Cauca, Magdalena y Patía. El Sôro Antielapídico ® del Instituto Butantan (Brasil) se usa exclusivamente para los accidentes de la Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.