Accidente Ofídico Lachésico en Urgencias Toxicológicas

Santiago Ayerbe González, M.D.
Pediatra – Universidad del Cauca
Toxinólogo – Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo, Brasil.
Docente de Toxinología – Departamento de Biología –
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educación
Director Grupo de Investigaciones Herpetológicas y Toxinológicas – Universidad del Cauca.
Pediatra – Unidad de Urgencias de Pediatría –
Hospital Universitario Nivel III “San José”- Popayán
Javier Roberto Rodríguez Buitrago M.D.
Médico Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia

Generalidades del accidente Ofídico:

En Colombia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del género Lachesis representan aproximadamente el 1% de los casos.

Familia: Viperidæ, Subfamilia: Crotalinæ
Género: Lachesis
Nombres Comunes: Guascama, Martiguaja, Rieca, Verrugosa, Surucucú (Lachesis acrochorda, L. muta).
Características: serpientes solenoglifas con escamas fuertemente carenadas con aspecto de verrugas.
Pueden alcanzar hasta los 4 m de longitud.
Distribución: L. acrochorda en el litoral Pacífico, valles bajos de los ríos Cauca y Magdalena. L. muta en la
Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.

Mecanismo de Acción del Veneno:

1. Lítico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestión, flictenas y necrosis tisular.

2. Cardiovascular: Bradicardia por acción parasimpático-mimética sobre el nervio vago y colapso cardiovascular por liberación de bradiquinina.

3. Coagulante: coagulación Intravascular diseminada con activación del Factor X, Fibrinógeno y actividad similar a Trombina.

4. Hemorrágico: la acción de las metaloproteinasas produce daño endotelial similar a lo que ocurre en el accidente Bothrópico.

5. Nefrotóxico: hipoperfusión renal, microtrombosis del lecho renal, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal y nefritis intersticial.

Manifestaciones Clínicas:

Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular y lifadenopatía regional. Por el gran tamaño de sus colmillos puede generar importante daño mecánico local.

Efectos sistémicos: incluyen bradicardia, hipotensión, coagulopatía severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis, hematochesia, diarrea y hematuria.

El accidente lachésico puede presentarse con diferente severidad, clasificándose en:

• Leve: dolor y edema local mínimo. No alteración de tiempos de coagulación. Ausencia de signos sistémicos.

• Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulación, bradicardia e hipotensión.

• Severo: Necrosis local y hemorragia, Bloqueo A-V llegando a asistolia, choque mixto, oliguria o anuria. Tiempos de coagulación muy prolongados o sangre no coagulable.

Accidentes por Animales Venenosos y Plantas Tóxicas: Accidente Ofídico Bothrópico

Tratamiento:

1. Remitir al 3º ó 4º nivel para monitorización hemodinámica y renal en Unidad de Cuidado Crítico mínimo por 48 horas.
2. Suspender vía oral.
3. Oximetría.
4. Solicitar tiempos de coagulación, fibrinógeno, parcial de orina y pruebas de función renal.
5. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos.
6. Analgesia con Acetaminofén, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.
7. Profilaxis antitetánica previa neutralización del veneno con pruebas de coagulación normales.
8. Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil- pirrolidona).
9. Intubación orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.
10. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Lachesis. Ver indicaciones de uso.
11. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinámico.
12. Comuníquese con el Centro de Información Toxicológica.

Complicaciones y Pronóstico:

1. Hemorragias.
2. Shock hipovolémico
3. Bloqueo A-V, bradicardia, asistolia
4. Necrosis local
5. Evento cerebrovascular hemorrágico
6. Insuficiencia renal aguda
7. Infecciones en el área mordida
8. El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.

Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofídico

Antilachésico:

1. Comprobación o alta presunción de accidente ofídico por serpientes del género Lachesis.

2. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de Salud o Probiol® (Colombia), Clodomiro Picado ® (Costa Rica), Butantan® (Brasil), con actividad neutralizante para veneno de serpiente L. acrochorda (L. stenophrys) ó L. muta.

3. Dosis inicial: dependiente de la severidad del caso y el tipo de antiveneno disponible. Realizar previa prueba de sensibilidad intradérmica a dilución 1:10.000 con todos los antivenenos.

4. Posteriormente, se deben repetir 2 ampolletas de Suero Antiofídico (SAO) si persisten prolongados los tiempos de coagulación cuatro horas después de aplicado el Suero Antiofídico.

5. Se debe diluir en dextrosa 5% o solución salina 250 – 500 ml en adultos y 125 – 250 ml en niños y administrar en infusión endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusión promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusión.

Tabla 57. Dosis mínima SAO Antilachésico o Polivalente Bothrópico-Crotálico-Lachésico2 según severidad del cuadro tóxico en el accidente Lachésico

Nota: cuando se utiliza SAO Polivalente de menor capacidad de neutralización, es necesario aplicar hasta el doble o triple de la cantidad aquí presentada.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas recomendadas:

1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnóstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757- 768. Ordóñez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago. Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogotá, D. C. 2002, 880.
2. Barraviera, B. 1999. “Acidentes por Serpentes do Gênero Lachesis”. (281-290). Barraviera, B. Venenos. Aspectos Clínicos e Terapêuticos, EPUB, 411.
3. Hardy, Sr., D.L. and Silva-Haad, J.J. 1998. A Review of Venom Toxinology and Epidemiology of Envenoming of the Bushmaster (Lachesis) with Report of a Fatal Bite. Bull. Chicago Herp. Soc. 33(6): 113-23.
4. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofídico. Pineda, D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 54-60.

2 Antiveneno Polivalente Bothrópico-Crotálico® (INS), Sôro Antilaquético® (Instituto Butantan, Brasil) o Suero Antilachésico ® (Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica).