Accidente Ofídico Crotálico en Urgencias Toxicológicas

Santiago Ayerbe González, M.D.
Pediatra – Universidad del Cauca
Toxinólogo – Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo, Brasil.
Docente de Toxinología – Departamento de Biología –
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educación
Director Grupo de Investigaciones Herpetológicas y Toxinológicas – Universidad del Cauca.
Pediatra – Unidad de Urgencias de Pediatría –
Hospital Universitario Nivel III “San José”- Popayán
Javier Roberto Rodríguez Buitrago M.D.
Médico – Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia

Generalidades del Veneno de Cascabel:

En Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes de cascabel comprenden el 1% de los casos.

Familia: Viperidæ, Subfamilia: Crotalinæ
Género: Crotalus
Especie: Crotalus durissus cumanensis.
Nombre Común: Serpiente de Cascabel.

Características:

Son serpientes solenoglifas que viven en sabanas con escasa vegetación arbórea, caracterizadas por poseer terminaciones córneas anulares en forma de cascabel o sonajera en la cola, las cuales agita para advertir su presencia produciendo un sonido particular.

Distribución:

Se localiza en la cuenca del río Magdalena, la costa atlántica y los Llanos Orientales, aunque puede hallarse en otras regiones del país cuando es transportada por culebreros, quienes frecuentemente las utilizan en sus prácticas.

Veneno:

Neurotóxico: Producido por una Neurotoxina de bajo peso molecular con actividad sobre el sistema nervioso periférico y los pares craneales por efecto bloqueador sobre la unión neuromuscular. Consecuencia principal parálisis flácida, fascies neurotóxica de Rosenfeld, signo de “cuello roto” por parálisis de los músculos cervicales (XI par), paro respiratorio.

Miotóxico: Ocasionado por una Miotoxina de peso molecular alto con actividad rabdomiolítica intensa. Produce licuefacción de la musculatura estriada en el área de inoculación con dolores intensos y luego genera Mioglobinuria evidente por el color marrón oscuro de la orina con falla renal aguda de instalación rápida.

Procoagulante: Similar al descrito en el Accidente

Bothrópico pero menos intenso.

Accidentes por Animales Venenosos y Plantas Tóxicas: Accidente Ofídico Bothrópico

Manifestaciones Clínicas:

Efectos Locales: Dolor, edema y sangrado. Se observa ligero eritema.

Efectos Sistémicos: Midriasis paralítica, diplopía, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, fascies de Rosenfeld, signo de “cuello roto”, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla renal aguda por mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis.

Otros: Compromiso de la función hepática, alteración leve a moderada de los tiempos de coagulación.

Tratamiento:

1. Remitir al 3º ó 4º nivel para monitorización neurológica y renal en Unidad de Cuidado Crítico mínimo por 48 horas.
2. Suspender vía oral.
3. Oximetría.
4. Hoja neurológica estricta.
5. Gases arteriales según compromiso respiratorio y/o renal.
6. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubación orotraqueal e iniciar ventilación asistida.
7. Terapia Respiratoria Intensiva.
8. Solicitar niveles séricos de Creatino-fosfoquinasa, Aspartato y Alanino-transferasas (Transaminasas GO y GP), ionograma, tiempos de coagulación, parcial de orina y pruebas de función renal.
9. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos.
10. Analgesia con Acetaminofén, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.
11. Profilaxis antitetánica previa neutralización del veneno con pruebas de coagulación normales.
12. Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil- pirrolidona)
13. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Crotalus durissus cumanensis. Ver indicaciones de uso.
14. Comuníquese con el Centro de Información Toxicológica.

Complicaciones y Pronóstico:

a. Hipoxia.
b. Insuficiencia respiratoria
c. Infecciones del área de mordida
d. Falla renal aguda
e. Síndrome de nefrona intermedia
f. El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. Indicaciones y modo de uso de SAO Polivalente

Antibothrópico – Crotálico:

Comprobación o alta presunción de accidente crotálico. Un vial de SAO Polivalente Antibothrópico- Crotálico® del INS, Laboratorios Probiol®, Instituto Clodomiro Picado, Instituto Butantan o de Laboratorios Bioclón® inactiva alrededor de 10 mg de veneno C. durissus.

Tabla 58. Dosis mínima necesaria de SAO Polivalente Antibothrópico – otálico según severidad del cuadro tóxico en el accidente crotálico

Se debe diluir en dextrosa 5% o Solución salina 250 – 500 ml en adultos y 125 – 250 ml en niños y administrar en infusión endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusión promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) por 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusión.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnóstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757- 768. Ordóñez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogotá, D. C., 2002, 880.
2. Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos Gêneros Crotalus e Micrurus (281-290). Barra- Complicaciones y Pronóstico:
3. Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Venenomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002. 347(5): 347-356.
4. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofídico. Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002.
5. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Snakebite. Lange Medical Books. McGraw-Hill 2007, 344-347.
6. South American Snakes. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 343-345.