Accidentes por Animales Venenosos y Plantas Tóxicas: Accidente Ofídico Bothrópico

Santiago Ayerbe González, M.D.
Pediatra – Universidad del Cauca
Toxinólogo – Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo, Brasil.
Docente de Toxinología – Departamento de Biología –
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educación
Director Grupo de Investigaciones Herpetológicas y Toxinológicas – Universidad del Cauca.
Pediatra – Unidad de Urgencias de Pediatría –
Hospital Universitario Nivel III “San José”- Popayán
Javier Roberto Rodríguez Buitrago, M.D.
Médico Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia

Generalidades por Ofidismo:

En Colombia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del género Bothrops representan el primer lugar en importancia con aproximadamente el 95% de los casos, aunque este porcentaje puede variar según la región del país y puede no ser claramente confiable debido al subregistro existente; sin embargo, esta variación es pequeña dada la abundancia de serpientes de este género, su amplia distribución en Colombia y su capacidad de reacción ante cualquier acto de parte de otros organismos vivos, incluido el ser humano, que pueda ser tomado como una agresión o que realmente la constituya.

Familia: Viperidæ, Subfamilia: Crotalinæ
Género: Bothrops, Bothrocophias, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium.
Nombres Comunes:
Mapaná, Cuatro-Narices, Equis, Taya-equis, Jergón, Rabo de Chucha = Bothrops spp.
Birrí, Cabeza de Candado, Colgadora, Veinticuatro, Yaruma = Bothriechis schlegelii.
Lora, Estrellita = Bothriopsis spp.
Cachetona, Hilván, Patoco saltón o Patoquilla = Porthidium spp.
Características: Serpientes solenoglifas con longitudes que oscilan entre los 50 cm y 2.50 m de longitud.
Distribución: Valles de los ríos Magdalena, Cauca, Patía, Sinú, Llanos Orientales, Orinoquía, Amazonía,
Costa Atlántica y Costa Pacífica, estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta; en otras palabras, se distribuyen en todo el territorio nacional incluyendo la Isla de Gorgona con un rango altitudinal que va desde el nivel del mar hasta los 2.700 metros.

Mecanismo de acción del veneno:

1. Lítico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestión, flictenas y necrosis tisular.

2. Cardiovascular: Hipotensión arterial por actividad inhibidora de la enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatación y choque hipovolémico por sangrado.

3. Coagulante: La Batroxobina produce actividad procoagulante similar a la trombina llevando a una Coagulación Intravascular
Diseminada con activación del Factor X, fibrinógeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII.

4. Hemorrágico: la acción de las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce daño endotelial, la presencia de trombocitina inhibe la adhesión plaquetaria y la actividad de la trombolectina produce destrucción de las plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por el consumo de Fibrinógeno en la pequeña circulación y su destrucción a nivel del sitio de origen (hígado) en lo que se llama el síndrome de Desfibrinación.

5. Nefrotóxico: hipoperfusión renal, microtrombosis de la microcirculación cortical renal con necrosis cortical renal, necrosis tubular aguda y nefritis intersticial.

Manifestaciones Clínicas:

Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular, linfangeítis y lifadenopatía regional.

Efectos sistémicos: incluyen colapso cardiovascular, coagulopatía severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis y hematuria u otras manifestaciones dependiendo del órgano afectado por la actividad hemorrágica del veneno.

El accidente Bothrópico puede presentarse con diferentes grados de severidad, clasificándose en:

• Ausente: No hay signos locales ni sistémicos de envenenamiento después de seis horas del accidente (Mordedura “en seco” es decir sin inoculación de veneno).

• Leve: dolor y edema local mínimo. No alteración de tiempos de coagulación. Ausencia de signos sistémicos.

• Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulación en un 50%.

• Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulación muy prolongados (más del 75%) o sangre no coagulable.

Tratamiento:

1. Remitir al servicio de Urgencias de 2º ó 3º nivel para monitorización mínimo por 24 horas.
2. Suspender vía oral.
3. Oximetría y monitoreo cardíaco.
4. Solicitar tiempos de Protrombina, Parcial de Tromboplastina, Coagulación (Lee-White), niveles de Fibrinógeno, productos de degradación del Fibrinógeno (PDF), parcial de orina y pruebas de función renal.
5. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos.
6. Analgesia con Acetaminofén, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.
7. Profilaxis antitetánica previa neutralización del veneno con pruebas de coagulación normales.
8. Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno ó Yodo-polivinil-pirrolidona)
9. Intubación Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.
10. Suero Antiofídico Mono-o Polivalente (SAO) con actividad neutralizante para venenos de serpientes de la subfamilia Crotalinæ. (Ver indicaciones de uso).
11. Comuníquese con el Centro de Información Toxicológica

Accidente Ofídico Lachésico en Urgencias Toxicológicas

Complicaciones y Pronóstico:

1. Hemorragias
2. Shock hipovolémico
3. Necrosis distal por isquemia secundaria a inoculación intraarterial
4. Evento cerebrovascular hemorrágico
5. Insuficiencia renal aguda
6. Síndrome compartimental
7. Infecciones del área mordida.

El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.

Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofídico Monovalente Bothrópico o Polivalente Antibothrópico:

1. Comprobación o alta presunción de accidente ofídico por serpientes de los géneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias o Porthidium.

2. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de Salud ó Probiol® (Colombia), Clodomiro Picado® (Costa Rica), Butantan® (Brasil) o Antivip-MYN Bioclón® (México), con actividad neutralizante para venenos de serpientes de los géneros arriba anotados.

3. Dosis inicial: dependiente de la severidad del caso y el tipo de antiveneno disponible. Realizar previa prueba de sensibilidad intradérmica a dilución 1:10.000 con todos los antivenenos excepto con el Antivipmyn tri Bioclón® pues es hipoalergénico (Faboterápico).

4. Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de Suero Antiofídico (SAO) si persisten los prolongados los tiempos de coagulación cuatro horas después de aplicado el Suero Antiofídico.

5. Se debe diluir en dextrosa 5% o solución salina 250 – 500 ml en adultos y 125 – 250 ml en niños y administrar en infusión endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusión promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusión.

Tabla 56. Dosis mínima necesaria de SAO Monovalente Bothrópico o Polivalente Bothrópico-Crotálico1 según severidad del cuadro tóxico en el Accidente Bothrópico

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnóstico y Tratamiento, Cap. 52, pp.: 757- 768 en: Ordóñez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago. Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna, Bogotá, D. C., 2002, pág. 880.
2. Barraviera, B. e P. Camara-Marques-Pereira 1999. Acidentes por Serpentes do Gênero Bothrops in: Barraviera, B. Venenos, Aspectos Clínicos e Terapêuticos, EPUB. 1999; págs. 268-272.
3. Pineda D. y J. M. Renjifo. “Accidente Ofídico”. Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud. 2002. Págs. 54-60.
4. Snakebite. En: Olson K.R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Medical Books/McGraw-Hill 2004, págs. 343-345.
5. South American Snakes. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, págs. 343-345.

1 Instituto Nacional de Salud, Probiol®, Clodomiro Picado
®, Butantan® ó Antivipmyn Tri Bioclón®.