Tratamiento en Guía de Atención de la Lepra

Definido el diagnóstico de la lepra, deben determinarse dos situaciones: el tratamiento del paciente (caso indice) y el estudio de los convivientes, en la búsqueda de otros pacientes (casos).

Desde el punto de vista terapéutico la lepra se clasifica en paucibacilar y multibacilar. (Lea también: Diagnóstico (Flujograma 1) de la Lepra)

12.1 Paucibacilar

Se define en pacientes sin bacilos demostrados desde un punto de vista histopatologio. Se trata con dapsona 100 mg diarios durante seis meses, autoadministrados, y rifampicina 600 mg en una sola dosis mensual supervisada durante seis meses.

En pacientes pediátricos se recomienda dapsona 50 mg diarios o 1 mg por kg de peso, durante seis meses, y rifampicina 450 mg o 12-15, mg/kg única dosis mensual durante seis meses (nivel de evidencia III, grado de recomendación A).

En pacientes con una sola lesión PB, puede utilizarse una dosis única de terapia ROM (rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg y minociclina 100 mg), sin embargo, por la falta de estudios de seguimiento a largo plazo, no puede recomendarse como primera linea de
tratamiento (B, 3) (30, 34).

12.2 Multibacilar

Se define por el hallazgo de bacilos en la baciloscopia o en la histopatología. Se tratan con dapsona 100 mg diarios durante un ano y clofacimina 50 mg diarios durante un ano autoadministrado. Ademas, rifampicina 600 mg y una dosis de refuerzo de clofacimina de 300 mg, una vez al mes durante un ano (B, 3) (1, 30, 39).

En pacientes pediátricos se administran 50 mg/diarios o 1 mg/kg de dapsona, clofacimina 50 mg interdiarios o 0.5 mg/kg/día. Rifampicina 450 mg una vez a los meses asociados con 150 mg de clofacimina. El esquema se debe administrar por un ano, al igual que en pacientes adultos (A, 3) (2, 34).

Los pacientes paucibacilares pueden recibir las seis dosis en nueve meses y los pacientes multibacilares las doce dosis en dieciocho meses máximo. Si las interrupciones son mayores a estos periodos de tiempo se considera perdida del tratamiento y deberan reiniciarlo. (A, 3) (1, 30).

En caso de toxicidad a dapsona, esta debe suspenderse inmediatamente y continuar el tratamiento con los medicamentos en la forma multibacilar (clofacimina y rifampicina) y en el esquema paucibacilar se debe reemplazar la dapsona por clofacimina 50 mg/día durante seis meses asociado con la rifampicina una vez al mes (A, 3) (2).

En caso que el paciente rechace la clofacimina, por las alteraciones pigmentarias, esta debe ser remplazada por ofloxacina 400 mg/dia o minociclina 100 mg/día conservando el mismo esquema multibacilar.

No se recomienda en razón a la hepato-toxicidad, el empleo de etionamida o protionamida como sustituto de clofacimina. Sin embargo, se deben realizar todos los esfuerzos de persuasión en los pacientes para no cambiar el esquema de clofacimina.

Los pacientes multibacilares que hayan sido tratados con monoterapia de dapsona, deben medicarse con el régimen PQT-MB durante un ano, independiente de tener baciloscopia negativa (A, 2) (2, 30).

12.3 Reacciones Lepróticas

El tratamiento debe ser instaurado con rapidez para evitar extensas lesiones y devastadoras incapacidades.

El tratamiento especifico antileprotico con la poliquimioterapia no debe ser suspendido, explicando a los pacientes y familiares que no es la causa de estas reacciones (A, 3) (2).

La reacción tipo I debe ser tratada con corticosteroides, entre ellos la prednisona, en dosis de 1 mg/kg/día, disminuyendo la dosis según la respuesta clínica. Concomitantemente, se debe inmovilizar la extremidad comprometida y recibir rehabilitación temprana (A, 3) (2, 30, 40),

En la reacción tipo II, como primera elección se debe administrar talidomida en dosis de 400 mg diarios, disminuyendo la dosis según la respuesta clínica. Algunos pacientes deben ser mantenidos por un largo periodo con dosis que oscilan alrededor de 100 mg diarios (A, 3) (2, 30, 40).

Debe evitarse el embarazo con anticoncepción segura y ante la presencia de este se debe emplear corticosteroides y clofacimina. El fenómeno de Lucio debe tratarse con corticosteroides y las medidas de soporte requeridas.

12.3.1 Tratamiento de la reacción tipo II severa

El grupo asesor técnico del programa de eliminación de la lepra, de la Organización Mundial de la Salud definió y recomendó el tratamiento de la reacción tipo II severa el cual esta caracterizado por eritema nudoso persistente, fiebre, compromiso neurológico, compromiso sistémico (linfadenopatias orquiepididimitis, afección ocular, etcétera.).

El paciente debe ser tratado sin suspender la poliquimioterapia multibacilar y sin reiniciarla en pacientes que la hayan completado, consiste en: prednisona 1 mg/kg /dia durante doce semanas y, en casos resistentes o con riesgo de efectos sistémicos, asociar clofacimina 100 mg cada ocho horas por doce semanas con disminución gradual; 100 mg/dia cada doce horas por doce semanas, 100 mg/dia por 12-24 semanas.

De igual modo, no recomiendan el empleo de talidomida por el riesgo teratogénico en mujeres. El grupo pone en consideración la utilización de pentoxifilina (A, 3) (2, 29).

12.4 Tratamiento de la lepra neural pura

El esquema terapéutico deberá ser instaurado dependiendo de los hallazgos histopatológicos de la biopsia del nervio comprometido y correlacionados con los criterios clínicos y epidemiológicos.

El rendimiento diagnostico de la biopsia del nervio periférico es superior a labiopsia de la piel en la detección de los bacilos, la carga bacilifera es mayor en el nervio periférico que en el cutáneo; por ello, recomendamos que los pacientes con diagnostico de lepra neural pura producto de la biopsia de la piel sean tratados siguiendo el esquema de poliquimioterapia multibacilar (B, 2).

El tratamiento de los pacientes diagnosticados con base en la biopsia de nervio deberán ser tratados según la presencia o no de bacilos (PQT MB o PB) (28).

12.5 Resistencia a la PQT

Los criterios para confirmar la resistencia a la terapia PQT son:

Clínicos: inadecuada respuesta al tratamiento definida por persistencia o empeoramiento de los signos y síntomas (A, 3) (2).

Bacteriológicos: presencia de bacilos enteros, títulos persistentemente inalterables o elevados representados en el indice bacilar tomado en caso de lepra. En caso de lesiones persistentes, debe tomarse nueva biopsia de piel, en la cual se buscaran bacilos enteros. (A, 3) (2).

Cultivo: el método de cultivo diseñado por Shepard en 1960, el cual consiste en la inoculación de bacilos en la pata del ratón. El bacilo no ha sido cultivado in vitro. Aunque es un método altamente sensible y especifico, las dificultades para su realización hacen que no pueda recomendarse como primera opción en el diagnóstico de resistencia a PQT (A, 3) (2).

Biología molecular: empleando la reacción en cadena de la polimerasa. En nuestro país se encuentran disponibles pruebas de RCP para el diagnostico de resistencia a la rifampicina, y su positividad sugiere resistencia a otros fármacos utilizados en la terapia convencional (24, 31, 32).

El grupo de estudio técnico de la OMS recomienda el siguiente tratamiento en adultos con resistencia a la rifampicina en la lepra: clofacimina 50 mg/dia y dos de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/dia y minociclina 100 mg/día o claritomiacina 500 mg/día, durante seis meses, seguido de clofacimina 50 mg/día y uno de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/dia o minociclina 100 mg/ dia durante 18 meses (B, 3) (2, 30).

12.6 Recidiva a la PQT en pacientes con lepra

Los criterios para confirmar la presencia de recidiva después de concluida la terapia PQT son:

Clínicos: reaparición de signos y síntomas sugestivos de lepra una vez completado el tratamiento; puede ocurrir varios anos después de terminada la PQT (B, 2) (47).

Bacteriológicos: presencia de bacilos enteros en baciloscopia o biopsia de piel (47).

Es de anotar que las anteriores definiciones no son excluyentes (resistencia y recidiva), ya que una de las causas de recidiva en el paciente tratado es precisamente la resistencia a la terapia; por lo anterior, recomendamos que en caso de sospecha de resistencia o recidiva, se realicen estudios de biología molecular (RCP), para descartar resistencia bacteriana.

12.7 Seguimiento y control

Según la OMS los pacientes que completan exitosamente el tratamiento, son retirados del programa de atención de lepra y solo se controlaran en caso de la presencia de hallazgos clínicos sospechosos.

Teniendo en cuenta que un buen numero de los pacientes tratados pueden presentar leprorreacciones los primeros dos anos postratamiento y que existe el riesgo de desarrollar neuropatia silente y recidiva, resistencia, reacciones lepróticas, neoplasias (ejemplo: carcinoma escamocelular desarrollado sobre ulceras de miembros inferiores, mal perforante plantar), insuficiencia renal crónica (secundario a amiloidosis renal), progresión de la discapacidad;

Se recomienda el seguimiento y control para pacientes tratados asi: paucibacilares cada seis meses por cinco anos y multibacilares cada seis meses por diez anos (A, 2) (7, 8, 33). La evaluación debe incluir una historia clínica completa con énfasis en los siguientes órganos y sistemas:

• Órgano de la visión
• Oídos, nariz y garganta
• Sistema osteoarticular
• Sistema nervioso periférico
• Sistema reproductor masculino
• Sistema urinario
• Detección de signos y síntomas sugestivos de:
– Reacciones lepróticas
– Recidiva
– Detección temprana de cáncer

En el caso particular de los convivientes, deberán permanecer en control clínico por parte del medico cada seis meses durante diez anos, esto debido al largo periodo de incubación de la enfermedad (36, 37, 38).

12.8 Estudio de convivientes (Flujograma 3)

Se define como conviviente: aquella persona que reside intradomiciliariamente con el caso indice (paciente con enfermedad de Hansen) por un periodo igual o superior a seis meses; debe incluirse niños, así no cumplan esta consideración

Definido el diagnostico de enfermedad de Hansen, se debe efectuar el estudio de convivientes, realizando la historia clínica; aquellos convivientes con sospecha de enfermedad de Hansen deben ser sometidos a los métodos de diagnostico clínico y paraclinico anteriormente mencionados y una vez confirmado el diagnostico recibirán tratamiento.

Los convivientes que no presentan sospecha clínica de lepra, deberán tener una evaluación clínica semestral por un periodo de diez anos (36, 37).

12.9 Abandono del tratamiento

Un paciente se considera en abandono del tratamiento cuando no ha concurrido a tomar los medicamentos durante un periodo sumatorio de seis meses en el paciente multibacilar; y tres meses sin toma de medicamentos para el paciente paucibacilar; en este momento puede ser egresado del programa como perdido, siempre y cuando se le hayan realizado al menos dos actividades reales de búsqueda sin éxito.

Si un paciente perdido regresa y tiene signos de enfermedad activa, tales como nuevas lesiones en piel, nuevas afectaciones de los nervios o nodulos nuevos, se le debe tomar baciloscopia y biopsia para corroborar la clasificación de la enfermedad previa, suministrar medicamentos de acuerdo con la clasificación previa al abandono, y una vez se tengan los resultados nuevos de baciloscopia y de biopsia se volverá a clasificar y a ratificar el esquema de tratamiento indicado hasta completar el esquema de tratamiento dentro del margen de tiempo establecido (A, 3) (2, 34).