Diagnóstico (Flujograma 1) de la Lepra

El diagnóstico de la lepra deberá soportarse con los criterios: clínicos, baciloscopicos e histopatológicos; en situaciones de difícil diagnostico se recomienda el análisis de los tejidos empleando pruebas de biología molecularreacción en cadena de la polimerasa (RCP).

La conclusión diagnostica de la lepra es el producto de la correlación clínico-paraclínico. (Lea también: Manifestaciones Clínicas (Anexos 2 – 4) de la Lepra)

11.1 Clínico

Se basa en la historia clinica, focalizando la atención en el examen de las lesiones dermatológicas, oftalmológicas, otorrinolaringológicas, osteoarticulares y neurales. La sensibilidad de las lesiones cutáneas debe ser examinada en forma ordenada, comparándola con la piel no afectada.

Primero: sensibilidad térmica al frío y al calor, empleando un tubo de ensayo de agua caliente a 50oC y otro con agua fria; segundo: dolor, pinchando cuidadosamente las lesiones del paciente, y tercero: probar la sensibilidad al tacto superficial frotando suavemente la piel con un algodón o pincel (A, 3) (2).

La palpacion de los troncos nerviosos se debe realizar en los sitios de reparo anatómico:

El nervio cubital se palpa entre el olecranon y la epitroclea. El nervio radiar en el nivel del canal de torsión del humero. El nervio mediano entre el tendón palmar mayor y el tendón palmar menor, sobre el ligamento anular anterior del carpo.

El nervio ciatico popliteo externo se palpa por encima de la cabeza del peroné y el nervio tibial posterior se palpa por debajo del maléolo interno. La inspección de las superficies cutáneas denervadas puede presentar alteraciones como ampollamientos, heridas inexplicables, callosidades, atrofias y contracturas (A, 3) (2).

11.2 Bacteriológico

Si el examen clínico es sospechoso del diagnostico de lepra, se debe proceder a la toma de la baciloscopia de la linfa con el fin de clasificar el caso como multibacilar, si el resultado del examen es positivo (indice bacilar > 0) o paucibacilar, si el resultado es negativo (indice bacilar = 0). Una baciloscopia negativa no descarta el diagnostico de lepra, en este caso se debe realizar una biopsia de piel (A, 3) (2, 34).

Se deberán tomar dos muestras para la baciloscopia de clasificación así: una muestra de un lóbulo auricular y otra muestra de una lesión activa, excepto en la cara. En caso de no existir lesiones activas, se debe tomar la segunda muestra del otro lóbulo auricular (A, 3) (2, 34).

11.2.1 Linfa

Para obtener una buena muestra de linfa es indispensable dejar completamente exangüe (libre de sangre) el sitio donde va a tomar la muestra, lo cual se hace empleando los dedos indice y pulgar como pinza digital con buenos resultados.

Para lograr una mejor isquemia se puede frotar el sitio con la yema de los dedos.

Efectuar la limpieza del sitio y con una lanceta desechable se hacen tres o cuatro punciones cercanas entre si, con el fin de obtener una buena cantidad de linfa.

En todas estas muestras se persigue extraer liquido intersticial, rico en macrofagos, que contienen los bacilos (A, 3) (2, 34).

11.2.2 Distribución de Muestras de la Linfa

La identificación de la lámina debe ocupar un cuarto de la superficie y el número debe quedar en tal forma que pueda leerse cuando la lámina se toma en posición vertical.

La muestra del moco se coloca cerca de la identificación en posición central haciendo un frotis de cinco milímetros de diámetro. Las linfas se recogen directamente o con ayuda de un capilar sobre las láminas y se extienden en un círculo de cinco milímetros de diámetro.

Las muestras colocadas sobre el portaobjetos se dejan secar a temperatura ambiente y, posteriormente, se fijan al calor directo de la llama (A, 3) (2, 35).

11.2.3 Técnica y Coloración

La técnica de coloración normalizada es por: Ziehl Nielssen (ZN) (A, 3) (2, 34).

11.2.4 Lectura

Se cuantificara el número de bacilos en cruces para cada muestra individualmente segun la escala logaritmica de Ridley asi:

0: no hay bacilos en 100 campos microscopicos observados

1+: 1 a 10 bacilos observados en 100 campos examinados

2+: 1 a 10 bacilos en 10 campos examinados

3+: 1 a 10 bacilos en cada campo examinado

4+: 10 a 100 bacilos en cada campo examinado

5+: 100 a 1000 bacilos en cada campo examinado

11.2.5 Procedimiento para el Cálculo del Índice Bacilar (IB)

Para cada muestra se registrara el número de cruces, de acuerdo con la escala anterior (35).

Índice bacilar (IB): es el promedio aritmético de las cruces encontradas en cada una de las muestras leidas. Totalizar el numero de cruces del punto anterior y dividir por el numero de muestras leídas. Ejemplo:

Linfa del lóbulo auricular (++)

Linfa de la lesión (+)

En este caso, se divide el numero de cruces (tres) entre el numero de muestras (dos) y esto nos da un indice bacilar de 1.5

El indice bacilar es una prueba de diagnostico, clasificación, respuesta al tratamiento y recidivas. La clasificación bacteriológica sera entonces:

Multibacilar (MB): IB mayor de cero
Paucibacilar (PB): IB igual a cero (34, 35)

El indice morfologico, anteriormente utilizado en el análisis de la baciloscopia, ha entrado en desuso debido a su subjetividad por ser un método observador dependiente.

11.3 Histopatológico

La biopsia de la piel se realiza empleando un bisturi o un sacabocados incluyendo el tejido subcutáneo, el diámetro recomendado es de 4 a 5 mm. El cuadro histopatologico se correlaciona con la fisiopatogenia de la enfermedad (A, 3) (2).

Polo hiperergico formas T y BT: granulomas epitelioides, linfocitos destruyendo o infiltrando los filetes nerviosos, los folículos pilosebáceos, el musculo piloerector, las glándulas sudoriparas. No hay presencia de bacilos (1, 12).

Polo anérgico formas BL y L: granulomas de células espumosas con bacilos ácido- alcohol resistentes (1, 12).

11.4 Otros Métodos Diagnósticos

Con los grandes avances en los últimos anos en métodos de diagnostico, basados en técnicas de biología molecular, la aplicación de la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en la detección especifica de M. Leprae en muestras clínicas proporciona una gran sensibilidad (detención de 10 a 100 bacilos) y una especificidad cercana a 100% (A, 2) (3, 20-24,). Como blancos se han utilizado diferentes secuencias, como las que codifican las proteínas antigénicas del bacilo.

Entre sus aplicaciones se encuentra la detección de mutaciones específicas en genes que le puedan conferir al bacilo resistencia a la rifampicina o las fluoroquinolonas. Por otra parte, puede recomendarse como método diagnostico en los pacientes con hallazgos clínicos sugestivos de lepra, pero que presentan baciloscopia e histopatologia no conclusivos (20-24).

11.5 Diagnóstico de Lepra Neural Pura (Flujograma 2)

El diagnostico de la lepra neural pura debe sospecharse basado en los criterios clínicos, epidemiológicos y paraclínicos, descartando otras causas de neuropatia periférica Criterios clínicos: alteraciones sensitivas o motoras en el territorio inervado por un tronco nervioso el cual se encuentra engrosado (A, 2). (2)

Criterios epidemiológicos: presencia de neuropatia periférica en una región endémica de lepra.

Descartar otras causas de neuroanatomía periférica: metabólicas (diabetes mellitus), toxicas, inmunes, neoplásicas, infecciosas, traumáticas y carenciales (25-26).

11.5.1 Criterios Paraclínicos

Electromiografía: ayuda a orientar el diagnostico y a ubicar el nervio periférico comprometido (A, 3) (27).

Biopsia neural: la confirmación del diagnostico de la lepra neural pura, requiere la evidencia objetiva histológica del compromiso del nervio o de la piel en zonas de afectación sensitiva por la enfermedad leprótica.

Se indica la biopsia del nervio comprometido basado en los hallazgos de la historia clínica soportada en los criterios clínicos, epidemiológicos, electrofisiológicos y descartando otras causas de neuropatia periférica. Los criterios histológicos para el diagnostico de lepra neural pura son.

• Infiltrado inflamatorio mononuclear peri o intraneural, asociado con la presencia de BAAR
• Granulomas epitelioides peri o intraneurales, sin la presencia de BAAR
• Infiltrado inflamatorio mononuclear peri o intraneural o fibrosis o ausencia de haces nerviosos, BAAR negativo, asociado con criterios clinico, epidemiológico y paraclínico de la enfermedad (A, 3) (2, 28).

El índice morfológico, utilizado en el análisis de la baciloscopia, ha entrado en desuso debido a su subjetividad por ser un método observador dependiente.

Biopsia de la piel: la biopsia de piel tomada del area sensitivamente comprometida puede demostrar cambios que se correlacionan con los hallazgos histopatológicos de la biopsia del nervio; aunque presenta una baja sensibilidad (31%), es altamente especifica para el diagnostico histológico de la enfermedad.

Por las características de la prueba, se puede recomendar como una opción viable para el diagnostico de la lepra neural pura, ya que su positividad evitara la toma de biopsia neural, en ocasiones dispendiosa por falta de recurso humano disponible (nivel de evidencia II-iii, grado de recomendación B).

De presentarse un resultado negativo de la biopsia de piel, se recomienda como paso siguiente la toma de biopsia del nervio comprometido. Los hallazgos histológicos en piel que se correlacionan con lepra neural pura son los mismos que se han establecido para las lesiones cutáneas, siendo las formas mas frecuentemente encontradas la LI y BT (indeterminada y border line tuberculoide) (28).

Es muy importante recordar que la toma de la biopsia de piel debe ser profunda para que contenga tejido celular subcutáneo y filetes nerviosos (2, 28).

En caso de biopsia de piel negativa, deberá tomarse biopsia del nervio periférico afectado; para este efecto, el paciente debe ser remitido a un nivel de complejidad mayor para que el procedimiento sea realizado por personal medico capacitado: neurocirujanos, neurólogos, ortopedistas, cirujanos plásticos y cirujanos dermatológicos.