¿Cuál es El Esquema Antibiótico recomendado para Tratamiento de Corioamnionitis en El Escenario de una RPM?

Ante el diagnostico de corioamnionitis asociado a la RPM, debe iniciarse un tratamiento antibiótico oportuno y pertinente que, acompañado con la interrupción del embarazo, mejore el pronóstico materno y perinatal.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia. Tratamiento de Corioamnionitis

Una revisión sistemática incluyo dos estudios con 181 mujeres con diagnostico de infección Intraamniótica, fiebre y al menos uno de los siguientes criterios: taquicardia materna o fetal, dolor uterino o líquido amniótico purulento. (Lea también: ¿Se Recomienda El uso de La Ecografía para determinar La Severidad del Compromiso del Feto con Pruebas Positivas para Infección por Toxoplasma?)

La revisión se centro en evaluar la efectividad del tratamiento antibiótico entre dos esquemas antibióticos diferentes o intervalos de dosificación vs. no antibiótico. El tratamiento con antibióticos durante el parto para infección intraamniótica se asocio con una reduccion de la sepsis neonatal (RR= 0,08; IC 95%= 0,00-1,44) y de la neumonía neonatal (RR 0,15; IC 95%= 0,01-2,92) en comparación con el tratamiento dado inmediatamente después del parto, pero sin significancia estadística.

No hubo evidencia para apoyar el uso antibióticos de mayor espectro que un régimen de ampicilina y gentamicina para el tratamiento de la infección intraamniótica. No hubo diferencias en los resultados de la sepsis neonatal (RR 2,16; IC 95%= 0,20-23,21) o muerte neonatal (RR 0,72; IC 95%= 0,12-4,16) entre un régimen con y sin Actividad anaeróbica.

Se encontró una tendencia hacia la disminución en la incidencia de endometritis postparto en las mujeres que recibieron tratamiento con ampicilina, gentamicina y clindamicina, en comparación con solo ampicilina y gentamicina, pero este resultado tampoco fue estadísticamente significativo (RR= 0,54; IC 95%= 0,19-1,49). Se concluyo que no hay evidencia que permita modificar los esquemas usuales de manejo de la infección intraamniótica. (572). ¹⁺

Un ECC con 38 mujeres embarazadas con al menos 34 semanas de gestación y diagnostico clínico de corioamnionitis anteparto (definida por fiebre y al menos uno de los siguientes criterios: taquicardia materna o fetal, dolor uterino o liquido amniótico purulento), evaluó la efectividad de la gentamicina 5,1 mg/kg cada 24 horas + ampicilina 2 g cada 6 horas vs. gentamicina 120 mgs, luego 80 mgs cada 8 horas + ampicilina 2 g cada 6 horas.

La concentración pico de gentamicina fue significativamente superior con la dosis única diaria de gentamicina (ug/mL) (18,2 vs. 7,1 ug/mL; p= 0,001) sin diferencias en su vida media. La dosis única de gentamicina resulto en niveles séricos fetales similares a los niveles neonatales óptimos.

La depuración de la gentamicina en fetos a término fue similar a los valores publicados para neonatos. No se observaron efectos adversos relacionados con las dosis únicas altas.

Sin embargo, el estudio no tuvo poder suficiente para encontrar diferencias en efectividad de los esquemas de tratamiento (573). ¹⁺

Un ECC con 126 embarazos con al menos 34 semanas de gestación y diagnostico clínico de corioamnionitis anteparto, comparo dos esquemas de antibióticos: gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas + ampicilina 2 g cada 6 horas vs. gentamicina 2 mgs/kg luego 1,5 mgs/kg cada 8 horas + ampicilina 2 g cada 6 hora.

En ambos grupos se agrego clindamicina por 3 dosis si el parto era por cesarea, realizándose seguimiento por 10 días. Las características basales fueron similares en ambos grupos excepto una mayor duración de la ruptura de membranas en el grupo expuesto a esquema de dosis múltiples (679 } 514 vs. 469 } 319 minutos; p= 0,03). El éxito del tratamiento fue similar en ambos grupos (94% gentamicina única diaria vs. 89% cada 8 horas; P=0,53).

No hubo diferencias en la morbilidad materna o neonatal incluyendo hemorragia posparto, estancia hospitalaria, fiebre o desenlaces neonatales como sepsis, estancia en UCI, días de ventilación ni alteraciones en el tamizaje auditivo neonatal (574). ¹⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación. Tratamiento de Corioamnionitis

La evidencia demuestra de forma indirecta que el tratamiento de la corioamnionitis clínica iniciado antes del parto reduce las complicaciones maternas y neonatales.

El cubrimiento con esquemas antibióticos para anaerobios parece disminuir el riesgo de endometritis posparto comparado con otros esquemas de amplio espectro. La evidencia apoya el uso de dosis únicas por dia de gentamicina para el tratamiento de la infección materna y fetal. Los beneficios de la terapia superan los riesgos y no parecen afectar negativamente los desenlaces neonatales a corto plazo.

Recomendaciones Clínicas

√. Una vez hecho el diagnostico de corioamnionitis se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico inmediatamente con clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + gentamicina 240 mg IV cada 24 horas y desembarazar.

A. Se recomienda la administración de gentamicina en esquemas de dosis única diaria para el tratamiento de la corioamnionitis clínica.

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¿Qué Medicamento está recomendado para La Inducción del Parto en Manejo No Expectante de Paciente con RPM sin Trabajo de Parto?

Una ruptura prematura de membranas conlleva a la terminación del embarazo pero previa maduración pulmonar del feto. Aunque existe la probabilidad de que el trabajo de parto se desencadene de manera espontanea, existen indicaciones y condiciones en las que se debe inducir el parto.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática que incluyo nueve ECC con 1.603 mujeres que requerían maduración cervical e inducción del parto, evaluó la efectividad del misoprostol intravaginal comparado con un catéter transcervical en la inducción del parto.

No hubo diferencias significativas en el tiempo medio hasta el parto (1,08 } 2,19 horas más corto para misoprostol; p=0,2348); la tasa de cesárea (RR= 0,99; IC 95%= 0,768-1,278) o la tasa de corioamnionitis (RR= 1,13; IC 95%=0,61-2,08) entre mujeres que recibieron misoprostol comparado con catéter transcervical. Las pacientes que recibieron misoprostol tuvieron mayor riesgo de taquisistolia uterina comparado con las mujeres que recibieron el catéter transcervical (RR= 2,84; IC 95%= 1,39-5,81) (575). ¹⁺

Una revisión sistemática que incluyo 12 ECC con 1.603 mujeres en preparto con al menos 37 semanas de gestación, comparo el parto temprano planeado con oxitocina o prostaglandinas vs. manejo expectante. No hubo diferencias en la vía del nacimiento entre el manejo expectante o planeado (RR para cesárea= 0,94; IC 95%= 0,82-1,08. RR para parto vaginal= 0,98; IC 95%= 0,84-1,16).

También se encontró un menor número de mujeres con corioamnioitis en el manejo planeado comparado con el manejo expectante (RR= 0,74; IC 95%= 0,56-0,97) o con endometritis (RR= 0,30; IC 95%= 0,12-0,74). No se encontraron diferencias en relación a la infección neonatal (RR= 0,83; IC 95%= 0,61-1,12). Asimismo, se encontró una frecuencia menor de niños enviados a unidades de cuidado intensivo o especiales en el grupo de manejo planeado (RR= 0,72; IC 95%= 0,57-0,92) (576). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática que incluyo 15 ECC con 1.583 mujeres con RPM a término, evaluó la efectividad del misoprostol comparada con placebo, manejo expectante u oxitocina en la induccion del parto. El misoprostol comparado con placebo o manejo expectante, incremento el parto vaginal ocurrido en menos de 12 horas (RR= 2,71; IC 95%= 1,87-3,92).

El misoprostol fue similar a la oxitocina en relación al parto vaginal ocurrido antes de 24 horas (RR= 1,07; IC 95%= 0,88-1,31) y antes de 12 horas (RR= 0,98; IC 95%= 0,71-1,35). El misoprostol no se asocio con un incremento en el riesgo de taquisistolia, hipertonía o síndrome de hiperestimulación cuando se comparo con la oxitocina y tuvo un riesgo similar de desenlaces adversos maternos y neonatales (577). ¹⁺

Una revisión sistemática que incluyo 17 ECC con 10.159 mujeres gestantes, evaluó la efectividad del misoprostol oral vs. no tratamiento u otras seis opciones de manejo para la inducción del parto (prostaglandina E2 vaginal,  prostaglandina E2 intracervical, oxitocina sola, amniotomía sola, amniotomía mas oxitocina y misoprostol vaginal).

En el análisis del subgrupo de mujeres con RPM, el parto ocurrió dentro de las 24 horas con el uso de misoprostol oral (RR= 0,16; IC 95%= 0,05-0,49), se observo una menor tasa de cesáreas en estos casos (RR= 0,61; IC 95%= 0,41 – 0,93) y menor necesidad de refuerzo con oxitocina (RR= 0,35; IC 95%= 0,28 – 0,44). La comparación entre el misoprostol oral y el misoprostol vaginal fue realizada solo en un estudio a mujeres con RPM.

No se encontraron diferencias significativas en los desenlaces evaluados, como hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (RR= 1,27; IC95%= 0,71-2,29) y realización de cesáreas (RR= 0,97; IC 95%= 0,49-1,91). Cuando se compararon las dosis de 50 mcg vs. 100 mcg vía oral en mujeres con RPM no hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces medidos (578). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática que incluyo 121 ECC con 15.000 mujeres tuvo como objetivo determinar la efectividad y seguridad del uso de misoprostol por vía vaginal en el tercer trimestre para maduración cervical e inducción del parto.

Se incluyeron comparaciones como misoprostol vs. placebo (ningún tratamiento), misoprostol vs. oxitocina, misoprostol vaginal vs. prostaglandinas y misoprostol vs. Aplicación intracervical de prostaglandinas. También se compararon la administración de dosis bajas de misoprostol en comparación con regímenes de dosis más altas y de misoprostol en gel vs. tabletas. Solo 13 ensayos tuvieron un adecuado cegamiento.

Cuando se comparo el uso de misoprostol con placebo para las mujeres con RPM, hubo una diferencia significativa en el parto vaginal que no se logro en las siguientes 24 horas (RR=0,48; IC 95%= 0,31-0,73) y en la tasa de cesáreas (RR= 0,58; IC 95%= 0,36-0,91).

Cuando se comparo el misoprostol con prostaglandinas de aplicación vaginal en mujeres con RPM, se encontró una diferencia significativa en la hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF (RR= 3,84; IC 95%= 1,93-7,65) y en la necesidad de refuerzo con oxitocina (RR= 0,37; IC 95%= 0,22-0,64). Ningún ensayo comparo el misoprostol con prostaglandinas intracervical en mujeres con RPM.

Cuando se comparo misoprostol con oxitocina en mujeres con RPM, no hubo diferencias significativas en ningún desenlace medido (parto vaginal logrado en 24 horas, hiperestimulación uterina o cesárea). No hubo ensayos que compararan misoprostol en dosis bajas y altas en mujeres con RPM, ni tampoco que compararan misoprostol en gel o tabletas en mujeres con RPM (579). ¹⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia es consistente en los resultados de la efectividad del misoprostol como agente para la maduración cervical y la inducción del parto en las mujeres en general.

Es claro que el manejo expectante podría considerarse como un manejo que involucra un aumento en el riesgo de infección materna y perinatal, por lo que no está indicado en todas las edades gestacionales. Para la inducción del parto en las pacientes con RPM, el GDG y el consenso de expertos considero que el misoprostol es efectivo para la maduración cervical y la inducción del parto.

Los análisis del subgrupo de mujeres con RPM muestran en las diferentes revisiones que el misoprostol es superior a la mayoría de métodos de inducción excepto cuando se compara con la oxitocina. Finalmente, la administración de misoprostol por vía oral parece tener más seguridad que la vía vaginal con dosis a utilizar menores de 50 mcg.

Recomendaciones Clínicas

A. Se recomienda la inducción del trabajo de parto en pacientes con ruptura prematura de membranas con oxitocina o misoprostol oral a bajas dosis vigilando continuamente la hiperestimulación uterina y el bienestar fetal.

√. No se recomienda el misoprostol vaginal para la inducción del trabajo de parto en pacientes con ruptura prematura de membranas.