¿Cuáles son Las Pruebas de Detección de Anticuerpos contra Toxoplasma Que Se deben solicitar en Primer Lugar?

Existen numerosas pruebas para el diagnostico de la toxoplasmosis en el embarazo; el objetivo que comparten en común es distinguir entre una infección adquirida durante la gestación o si esta fue adquirida previo al embarazo.

La detección de anticuerpos que son marcadores de infección reciente se puede llevar a cabo con pruebas basadas en principios de detección para IgM específica como inmunofluorescencia, inmunoensayo, quimioluminiscencia, Western Blot o inmunoaglutinacion.

A diferencia de lo que sucede en otras enfermedades, la IgM, aunque es marcadora de enfermedad aguda, puede permanecer positiva durante varios meses, dificultando la diferenciación entre infección aguda y antigua. (Lea también: ¿Cuáles son las recomendaciones para la Prevención Primaria de la Infección por Toxoplasma durante el Embarazo?)

También se pueden utilizar estrategias que permiten diferenciar una infección crónica de una aguda midiendo la avidez de la IgG, la presencia de isotipos específicos de anticuerpos como IgM, IgA, IgE o la aglutinación diferencial.

Se hace entonces necesario realizar recomendaciones para la práctica que permitan seleccionar la estrategia más adecuada para la detección de infección adquirida durante el embarazo.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Identificación de toxoplasmosis crónica

Una revisión sistemática de 11 estudios de pruebas diagnosticas, encontró que la sensibilidad de los anticuerpos IgG en las mujeres embarazadas con antecedente de toxoplasmosis era extremadamente alta.

De estos estudios, seis que incluyeron 3.096 pacientes contenían información que permitían identificar correctamente el diagnostico y las características de la población. La sensibilidad de las pruebas para detección de IgG fue superior al 95%, con una especificidad superior al 94% (635).

Las inmunoglobulinas (Ig) G contra Toxoplasma suelen aparecer a partir de la cuarta semana después de la infección y persisten toda la vida. Se observa que su utilidad para la identificación de una infección antigua puede ser mayor antes del embarazo o temprano en la gestación. Las mujeres IgG negativas se considera que son susceptibles a la infección aguda. ^Ia

Precisión de las pruebas utilizadas para el diagnostico de toxoplasmosis aguda en mujeres embarazadas.

En un estudio multicentrico (633) se incluyeron 276 sueros de pacientes (mujeres embarazadas y no embarazadas) en los que se les diagnostico toxoplasmosis aguda de menos de tres meses de diferencia, de tres a 12 meses de diferencia y más de 12 meses de diferencia.

Se evaluaron los resultados de diagnostico en un solo suero con pruebas para inmunoglobulina IgM anti-Toxoplasma especifica, IgA, IgG, anticuerpos IgE y diferentes combinaciones de los ensayos de anticuerpos. La prueba de referencia era una seroconversión de IgG específica o la prueba colorante de Sabin-Feldman.

Se evaluaron 195 combinaciones (ensayos de IgM en la primera línea, IgM, IgA otra AC/HS o de la avidez de IgG en la segunda línea). Todos los ensayos de ELISA IgM e ISAGA, excepto uno, mostraron sensibilidades mayores a 98%.

La sensibilidad de la IgA fue menor con una variación importante (50-90%). La IgE obtuvo una sensibilidad muy baja (54%). La especificidad de IgM e IgA para distinguir infección adquirida en el pasado fue de mayor de 92% a excepción de dos ensayos de ELISA de IgA. Pruebas de IgM e IgA se utilizaron para discriminar la infección aguda de la convalecencia con una especificidad de 40%.

Ninguna combinación de ensayo de cualquier tipo fue capaz de discriminar las infecciones agudas de las que se produjeron tres a 12 meses antes. Se  alcanzaron excelentes resultados diagnósticos mediante el uso secuencial de los ensayos de IgM altamente sensibles combinados con métodos que examinaron la avidez IgG con especificidades alrededor de 96% mientras se mantuvo la sensibilidad alrededor del 96%, teniendo en cuenta un periodo de infección reciente menor a 16 semanas. Los ensayos de IgA o IgE fueron menos adecuados que IgM para la infección aguda. ^Ib

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

Los estudios incluidos coinciden en mostrar que la prueba de elección para el diagnostico durante el embarazo es una combinación de pruebas (realizadas bajo el principio de ELISA, quimioluminiscencia o fluorometria o ISAGA) para IgM, junto con pruebas IgG en una primera fase de diagnostico.

Unas pruebas IgG anti-Toxoplasma positiva e IgM anti-Toxoplasma negativa en el inicio de la gestación indican una infección crónica (o antigua) y descarta el riesgo de infección durante el embarazo para la mujer embarazada.

Una prueba IgG negativa con prueba IgM positiva requiere una nueva muestra para diferenciar entre seroconversión o IgM natural. Estas pacientes deben tener una segunda prueba con IgG. Una segunda prueba IgG positiva es evidencia de seroconversión reciente.

Las pacientes con IgG negativa deben tener seguimiento mensual con IgG tal como se estableció para las mujeres seronegativas. No se debe repetir la prueba IgM por cuanto no se espera que este resultado cambie.

Una prueba IgG positiva con IgM positiva requiere de confirmación de fase aguda con pruebas de avidez para IgG anti-Toxoplasma. Esta combinación de pruebas se debe realizar antes de la semana 16, periodo en el cual el rendimiento de la combinación de pruebas es mayor.

La prueba IgA ISAGA puede recomendarse para apoyar el diagnostico cuando la gestante llega a realizar sus pruebas luego de la semana 16 y un resultado de avidez alta no permite descartar infecciones durante el inicio de la gestación.

Una prueba de IgG contra Toxoplasma positiva previo al embarazo o en un embarazo anterior, precluye la posibilidad de infección durante el embarazo en la materna.

Recomendaciones Clínicas

A. En los casos en que no se conozca el estatus de infección, se recomienda realizar pruebas de IgG e IgM a la mujer embarazada en su primer control prenatal para determinar la presencia de la infección por toxoplasma.

A(↑).  Se recomienda que las mujeres con IgG e IgM positiva se realicen prueba de avidez para confirmar la antigüedad de la infección si el embarazo es menor a 16 semanas, e IgA si mayor a 16 semanas.

B(↑). Se recomienda que las mujeres con IgG e IgM negativas sean seguidas mensualmente en los términos establecidos por esta guía.

√ Se recomienda que las mujeres con IgG negativo e IgM positivo se realicen repetición de IgG en dos semanas para documentar seroconversión aguda o presencia de IgM natural.

√ Se recomienda que una mujer que considere embarazarse se realice una prueba de IgG contra toxoplasma para identificar su estatus de infección previa con el parasito.

¿Cuáles son Las Pruebas confirmatorias recomendadas para Toxoplasmosis?

Cuando en una gestante se encuentra en seroconversión o resultados de pruebas de infección por toxoplasma reciente (IgG avidez baja, IgM e IgA ambas positivas), se requiere conocer si la infección fetal ya está presente.

Dicha transmisión varía de acuerdo con la edad gestacional al momento de la infección, siendo necesario subrayar que existen infecciones asintomáticas que no presentan alteraciones ecográficas.

Hasta hace poco los expertos aconsejaban la amniocentesis para hacer cambio de tratamiento de la madre, de espiramicina a pirimetamina+sulfadiazina, sin embargo varios estudios observacionales no han podido demostrar que el tratamiento con pirimetamina+sulfadiazina sea mejor que solo con espiramicina.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

IgM especifica en la sangre fetal o liquido amniótico

Una cohorte de evaluación de pruebas diagnosticas con 134 gestantes, encontró que la prueba de IgM obtuvo una sensibilidad del 47% y una especificidad del 95% para la detección de infección fetal; las características operativas más bajas reportadas en la literatura (636). ^Ib

Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas que incluyo 127 gestantes encontró que la sensibilidad de test en liquido amniótico y en sangre fetal fue de 88,2% (15/17) y 87,5% (14/16), respectivamente. Las especificidades se estimaron entre 86,3% a 100%. (636-638). ^Ib

Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas que incluyo a 127 mujeres francesas (1.985-1.993) quienes adquirieron la infección durante el embarazo y recibieron diagnostico prenatal, encontró que la sensibilidad de las pruebas en liquido amniótico y en sangre fetal fue de 88,2% (15/17) y 87,5% (14/16), respectivamente.

Las especificidades estuvieron entre 86,3% a 100%. Los resultados apoyan el abandono de la cordoscentesis frente al uso de la amniocentesis (638). ^II

Aislamiento de T. gondii en la sangre fetal o liquido amniótico

Un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas en 134 gestantes encontró que la sensibilidad del aislamiento de T. gondii mediante la inoculación en ratones en la sangre fetal oscilaba entre 31% y 73% (636). ^Ib

Un estudio de pruebas diagnosticas con 280 sueros a quienes se les aisló T. gondii mediante la inoculación los ratones en el liquido amniótico, encontró que su sensibilidad fue de 52% (639). ^Ib

PCR

Un estudio prospectivo multicentrico de evaluación de pruebas diagnosticas en 270 casos, 75 de ellas con infección confirmada, encontró que la sensibilidad de la PCR fue de 64% (640). ^Ib

En el estudio de pruebas diagnosticas que incluyo 593 casos, encontró que la sensibilidad de la PCR oscilo entre 69% al 71% y la especificidad entre 96% al 99%. La sensibilidad de la PCR pareció aumentar con la edad de la seroconversión, pero no se vio influenciada por el tratamiento materno (641). ^Ib

En un estudio de evaluación de pruebas diagnosticas con 110 casos, se estimo que la sensibilidad de la PCR oscilo entre 70% a 97%, mientras que la especificidad vario entre 93% a 100%. Al combinar el diagnostico por PCR con aislamiento de T. gondii en el liquido amniótico por inoculación en ratón, la sensibilidad aumento a 91% y 94%, y la especificidad a 97% y 99% (639). ^II

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La sensibilidad de las pruebas de amplificación de ADN de Toxoplasma por PCR en liquido amniótico para determinar si hay infección fetal oscilan entre 67% a 80% (PCR tradicional), junto con especificidades cercanas al 100%.

La cordocentesis está excluida por ser riesgosa y de baja sensibilidad para el diagnostico. Desde un punto de vista práctico puede ser innecesaria la realización de amniocentesis en el tercer trimestre, teniendo en cuenta las altas tasas de transmisión de la infección al feto (>66%).

El GDG no recomienda realizar la amniocentesis antes de la semana 18. Como cualquier procedimiento invasivo, la realización de una amniocentesis debe ir acompañada de una valoración del balance entre los riesgos (parto pretermino, sangrado, etc.) y los beneficios de la amniocentesis. La decisión de la mujer debe quedar consignada en la historia clínica y se recomienda la realización del consentimiento informado.

Recomendaciones Clínicas

B. Se sugiere ofrecer como alternativa el diagnostico de infección fetal a través de amniocentesis y realización de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) en segundo trimestre de gestación. La decisión final debe ser consensuada y consignada en la historia clínica. Un resultado negativo no descarta la infección congénita.

A. No se recomienda el uso de la cordocentesis como prueba confirmatoria para infección por toxoplasmosis.

√ Se recomienda realizar controles de calidad a los centros que realizan las diferentes pruebas para diagnostico basado en liquido amniótico para la infección por toxoplasma.