Parto Pretermino

Antecedente de parto pretermino espontaneo. Dos estudios de cohorte con 1.711 y 1.282 gestantes y uno de cohorte retrospectivo con 13.967 mujeres, encontraron una sensibilidad de 19% a 67% y especificidad de 73% a 97%, con LR+ de 2.83 y el LR− de 0.76 para el antecedente de parto pretermino espontaneo en relación con el riesgo de parto pretermino (357-359). ^{Ib, II}

Examen Clínico. Cinco estudios de corte prospectivo que incluyeron 2.107, 6.909, 5.758, 463 y 185 pacientes, respectivamente, estimaron para la presencia de dilatación cervical sensibilidad de 13% a 57% y especificidad de 57% a 98% para la predicción de parto pretermino. Uno de los estudios estimo un LR+ de 9,25 y un LR− de 0,46. Otro estudio encontró LR+ de 2,16 y LR− de 0,76 (358, 360- 363). ^II

Una revisión sistemática de dos ECC con 7.163 embarazadas, evaluó el efecto del tacto vaginal rutinario cuando no hay una indicación médica, para predecir parto pretermino y otros eventos adversos de la madre y el niño, comparado con no realizar tacto vaginal. El número de mujeres que presento parto prematuro fue similar con y sin examen vaginal digital rutinario (OR= 1,05, IC 95%= 0,85-1,31). Uno de los ECC incluido no encontró diferencias significativas entre las dos intervenciones para parto pretermino antes de las 34 semanas (OR= 0,93; IC 95%= 0,65-1,34), para RPM (OR=1,03; IC 95%= 0,92-1,17), para hospitalización antes de las 37 semanas (OR=1,13; IC 95%=1,00-1,28), para cesárea (OR=1,10; IC 95%=0,93-1,29), para bajo peso al nacer (OR=0,85; IC 95%=0,69-1,04), para muy bajo peso al nacer (OR=0,81; IC 95%=0,53-1,24), para óbito (OR=1,09; IC 95%=0,61-1,95), para muerte neonatal (OR=1,47; IC 95%= 0,76-2,84), para ingreso a UCI neonatal (OR=1,09; IC 95%= 0,93-1,27) ni para uso de los servicios de salud (OR=1,14; IC 95%=1,00-1,30). La sensibilidad para parto pretermino de un cérvix corto diagnosticado clínicamente se estimo entre 11% a 21% con especificidad de 89% a 95% (364). ¹⁺⁺

Niveles cervino-vaginales de fibronectina fetal (FFN). Seis estudios de cohorte prospectiva con 5.058, 2.929, 234, 155, 718 y 140 mujeres, respectivamente, encontraron que con niveles de FFN ≥50 ng/mL como resultado positivo, la sensibilidad para predecir el parto antes de la semana 37 esta entre 13% a 55% y la especificidad entre 83% a 99% (357, 365-369). ^II

Una revisión sistemática que incluyo cinco ECC con 474 gestantes, evaluó la efectividad de la FFN entre la semana 22 y 34 para predecir parto pretermino. Se encontró que el parto pretermino antes de la semana 37 disminuyo significativamente en el grupo al que se le realizo FFN (RR=0,54; IC 95%= 0,34- 0,87). Otros desenlaces como parto antes de la semana 34 (RR=1,01; IC 95%= 0,41-2,47), antes de la semana 32 (RR=0,85; IC 95%= 0,28-2,58), antes de la semana 28 (RR=1,0; IC 95%= 0,15, 6,82), la edad gestacional al momento del parto (DM= 0,29 semanas; IC 95%= -0.35 a 0.93), el peso al nacer <2500 g (RR=0,71; IC 95%= 0,21-2,44), la hospitalización materna (RR=1,36; IC 95%= 0,90- 2,07), la necesidad de tocolisis (RR=1,01; IC 95%=0,78-1,30) y esteroides para maduración pulmonar (RR=1,23; IC 95%=0,85-1,79) fueron similares en los dos grupos. El efecto sobre la muerte perinatal no fue estimable (370). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática de 10 estudios de evaluación de pruebas diagnosticas con 55.889 gestantes, evaluó la exactitud diagnostica de 22 pruebas para predecir parto pretermino en mujeres asintomáticas antes de la semana 34 de gestación. Se encontraron las siguientes características operativas: para antecedente de parto pretermino, LR+ de 4,62 y LR– de 0,68; para examen digital, LR+ de 9,25 y LR– de 0,46; para fibronectina fetal cervical, LR+ de 10,18 y LR– de 0,69; para prolactina cervical de 2,0 ni/ml, LR+ de 19,00 y LR– de 0,51; para alfafetoproteina (punto de corte 2.5 MoM), LR+ de 4,99 y LR– 0,95; para β-hCG, LR+ de 2,77 y LR– de 0,98; para interleucina-6 en liquido amniótico, LR+ de 2,65 y LR– de 0,91; para evaluación periodontal, LR+ de 2,26 y LR– de 0,79; para vaginosis bacteriana asintomática, LR+ de 1,62 y LR– de 0,90; para bacteriuria asintomática, LR+ de 2,63 y LR– de 0,96; para cervicometria (punto de corte 25 mm) tomada antes de la semana 20, LR+ de 13,38 y LR– de 0,80. Las únicas pruebas con LR+ mayor de cinco para predecir parto pretermino espontaneo antes de la semana 34 en mujeres asintomáticas fueron la medición ecográfica de longitud cervical, la prolactina cervico-vaginal y la detección de fibronectina fetal (371). ^Ia

Niveles cervicovaginales de IL-6. Un estudio de cohorte prospectivo con 73 mujeres, sumado a dos estudios de casos y controles con 161 y 250 mujeres, respectivamente, encontraron que los niveles de IL-6 >50 pg/mL obtuvieron una sensibilidad entre 9% a 50% y especificidad de 84% a 90% (372-374). ^{II, III}

Niveles séricos maternos de Proteína C reactiva (PCR). Dos estudios de casos y controles con 484 y 506, respectivamente, que tomaron como niveles positivos de PCR 4,3 ng/mL en primer trimestre y 7,3 ng/mL en tercer trimestre, evaluaron la eficacia de estos niveles séricos para predecir parto pretermino antes de la semana 37. Se estimo una sensibilidad del 35% y especificidad de 78%, con LR+ de 1,55 y LR– de 0,84. En el tercer trimestre la sensibilidad y especificidad se estimaron en 26% y 86%, con LR+ y LR– de 1,81 y 0,86 (375, 376). ^III

Cervicometría. Una revisión sistemática que incluyo tres estudios con 290 embarazos simples, evaluó la efectividad de la cervicometría entre la semana 14 y 32 para predecir un parto pretermino antes de la semana 37. Se encontró que la cervicometría por ecografía transvaginal se asocio a una disminución no significativa del parto pretermino antes de la semana 37 (RR= 0,59; IC 95%= 0,26- 1,32). El parto ocurrió a una edad gestacional mayor en el grupo de cervicometría comparado con el grupo al que no se le realizo cervicometría (DM= 0,64 semanas; IC 95%=0,03-1,25). No hubo diferencia en otros desenlaces como parto pretermino antes de semana 34 (RR= 0,55; IC 95%= 0,25-1,20), peso al nacer <2500 g (RR= 0,71; IC 95%= 0,21-2,44), muerte perinatal (no estimable); hospitalización materna (RR= 2,94; IC 95%= 0,85-10,16), tocolisis (RR= 0,85; IC 95%= 0,11-6,58) y maduración pulmonar con esteroides (RR= 1,72; IC 95%= 0,15- 19,64) (377). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática de 23 estudios de pruebas diagnosticas que incluyeron 26.792 mujeres, evaluó si la cervicometría por ecografía transvaginal en el segundo trimestre pudo identificar mujeres que se pudieran beneficiar de una terapia con 17-hidroxiprogesterona y cerclaje para prevenir el parto pretermino. El análisis mezclo pacientes de alto riesgo (antecedente de parto pretermino y cirugía cervical) y de bajo riesgo. La incidencia de parto pretermino antes de la semana 37 fue 7.2% y antes de la semana 35 fue 4.3%. El análisis estadístico mostro que para identificar riesgo de parto pretermino antes de la semana 37, la cervicometría <33,25 mm tomada en las semanas 14 y 24 obtuvo una sensibilidad y especificidad de 32,7% y 90,0%, respectivamente, con una área bajo la curva ROC de 0,83. Una cervicometría <25 mm detecto el riesgo de parto pretermino antes de la semana 35 con sensibilidad y especificidad de 33,3% y 95,9%, respectivamente, y con una área bajo la curva ROC de 0,84. Una cervicometría <20 mm para detección de riesgo de parto antes de las 35 semanas obtuvo una sensibilidad y especificidad de 22,1% y 98,2%, respectivamente, área bajo la curva ROC de 0,89, LR+ de 12,4 y LR- de 0,74. La prueba se comporto mejor cuando se realizo después de la semana 20 de gestación (Sens= 58% vs. 28% antes de la semana 20) y fue más sensible en pacientes de alto riesgo (54,9% vs. 40,0%), pero más específica en pacientes de bajo riesgo (96,1% vs 75,7%) (378). ^Ia

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

El antecedente de parto pretermino no parece tener un alto valor diagnostico para predecir o descartar el parto pretermino. La evidencia de buena calidad reporta que el examen clínico y el tacto vaginal rutinario tienen pobre valor para predecir o descartar parto pretermino, al igual que la IL-6 y la FFN que, tomados en el segundo trimestre, son pruebas poco exactas para predecir parto pretermino. Pruebas como la prolactina cervicovaginal y la detección de fibronectina fetal parecen tener un mejor desempeño para identificar riesgo de parto pretermino pero no para descartarlo. La evidencia no es clara en cuanto al valor de la cervicometría en el tamizaje rutinario de parto pretermino. Una revisión sistemática muestra que la cervicometría por ecografía transvaginal es una herramienta útil para predecir parto pretermino antes de 35 semanas, principalmente en pacientes asintomáticas con antecedente de parto pretermino y su mejor desempeño es cuando el punto de corte es <20 mm. El papel de la cervicometría está recomendado en pacientes que podrían beneficiarse del uso de progesterona.