¿Cuál es El Manejo Clínico mas recomendado de Las Mujeres con Diagnostico de Hipertensión en El Embarazo antes de La Semana 20?

Dada la prevalencia de la hipertensión arterial crónica en la población adulta, junto con el aumento del riesgo de preeclampsia en mujeres que la padecen, resulta importante definir el manejo de mujeres con hipertensión crónica o con hipertensión detectada antes de la semana 20 del embarazo.

Resumen y Descripción de La Evidencia

Una estudio de cohortes retrospectivo realizado en Estados Unidos que incluyo 29.096 gestantes atendidas por el Tenessee Medicaid para atención del parto entre 1.985 y 2.000, encontró que las mujeres que consumen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) tuvieron tres veces mas riesgo de tener hijos con malformaciones congénitas (RR=2,71, IC 95%= 1,72-4,27) (482). ²⁺

Una serie de casos realizada en Estados Unidos evaluó los efectos adversos derivados del uso del enalapril entre 1.986 y 2.000. Encontró que el 32% de las mujeres que consumían enalapril hasta después de la semana 16 tuvieron hijos con malformaciones congénitas, así como que 50% de las mujeres que lo consumieron hasta después de la semana 20 sufrieron de restricción del crecimiento intrauterino (483). ³

Una serie de casos (19 recién nacidos de madres que consumieron IECAs) encontró que tres de los pacientes incluidos tuvieron morbilidad neonatal seria. Uno de ellos tuvo insuficiencia renal que requirió diálisis. El segundo de ellos tuvo microcefalia y encefalocele occipital. El último de ellos fue hipoglicémico (484). ³

Una serie de casos, realizada en el Reino Unido que incluyo 18 mujeres quienes estuvieron expuestas a IECAs durante el embarazo, encontró mortalidad neonatal en dos mujeres que tenían patologías concomitantes serias (una Diabetes tipo 1 y la otra un remplazo de válvula mitral). No se encontraron eventos adversos serios en ninguno de los otros recién nacidos (485). ³

Una revisión sistemática de series y reportes de casos investigo la seguridad de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Esta revisión encontró que en general, el 42% de los embarazos tuvieron nacimientos con resultados desfavorables, definidos como cualquier malformación congénita (486). ³

Un ECC que incluyo a 300 mujeres de los Estados Unidos comparo el efecto de la metildopa y el labetalol vs. no tratamiento en la hipertensión crónica. No se encontraron diferencias entre los grupos y la incidencia de preeclampsia (487). ^1-

Un ECC realizado en los Estados Unidos investigo la eficacia de metildopa en la hipertensión crónica (n=25) vs. placebo. Se encontró que la incidencia de preeclampsia fue similar en los dos grupos de tratamiento (488). ^1-

Un ECC realizado en el Reino Unido evaluó la efectividad del atenolol en el tratamiento de la hipertensión crónica en 176 mujeres embarazadas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de tratamiento y el placebo en el promedio de la presión diastólica (Diferencia=7,0 mmHg; IC 95%=2,9-10; p=0,001), así como en el promedio de peso al nacer (Diferencia=901 g; IC 95%= 440-1380; p<0,001) (489). ^1-

Un ECC realizado en Estados Unidos evaluo el efecto de continuar con diuréticos o suspender su uso durante el embarazo (n=20 mujeres). Se encontró que las mujeres con este tratamiento antihipertensivo tuvieron menor incidencia de hipertensión severa en el embarazo (p>0,05) (490). ^1-

Un ECC realizado en Egipto comparo la efectividad realizar un control estricto vs. un control menos estricto de la hipertensión en hipertensión crónica o gestacional no severa.

Las gestantes en el grupo estricto tuvieron menor probabilidad de desarrollar hipertensión severa o ser ingresadas al hospital (RR=0,39; IC 95%= 0,18-0,86) y menor probabilidad de parto pretermino (RR=0,52; IC 95%= 0,28-0,99). No existieron diferencias en términos de muerte fetal intrauterina, ingreso a unidad de cuidado neonatal o restricción de crecimiento intrauterino (491). ¹⁺

Un ECC evaluó el control estricto vs. control menos estricto de la presión arterial en 132 mujeres con hipertensión crónica o gestacional. No se encontraron diferencias significativas en los grupos en términos de la edad gestacional en el parto (36,9 } 3,0 semanas vs. 36,3 } 3,3 semanas; p=0,278), complicaciones perinatales serias (RR=0,63; IC 95%=0,29-1,36) o necesidad de unidad de cuidado neonatal (RR=0,67; IC 95%= 0,38-1,18). Sin embargo, el riesgo de hipertensión severa fue menor en las mujeres que recibieron control estricto (RR=1,42; IC 95%= 1,00-2,01) (492). ¹⁺

Un metanálisis realizado en Canadá que incluyo 45 ECC con un total de 3.773 mujeres, encontró que por cada 10 mmHg que disminuyo la presión arterial media en mujeres que tomaron antihipertensivos se asocio con una disminución de 145 g en el peso al nacimiento y aumento de la proporción de pequeños para la edad gestacional (p<0,05) (493). ¹⁺

Una revisión de dos ECC evaluó el control estricto (PAS: <140 mmHg y PAD: <90 mmHg) y muy estricto (PA: <130/80 mmHg) de la presión arterial en hipertensión preexistente y gestacional. La revisión incluyo 256 gestantes con hipertensión arterial moderada o hipertensión gestacional no proteinúrica.

No se encontraron diferencias entre control estricto vs. el control muy estricto de la presión arterial en el desarrollo de preeclampsia severa (RR=1,28; IC 95%= 0,97-1,70). Los autores concluyeron que no hay suficiente evidencia para determinar que tan estricto debe ser el control de la presión arterial en mujeres embarazadas con hipertensión inducida por el embarazo sin proteinuria o hipertensión preexistente (494).¹⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia encontrada en relación con la seguridad de los antihipertensivos sugiere que existe un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino y enfermedad renal, en los hijos de madres que estuvieron expuestas a IECAs durante el embarazo.

Por otro lado, mujeres expuestas a ARA-II durante el embarazo pueden ver incrementado el riesgo de malformaciones congénitas. A pesar de que la calidad de los estudios encontrados no es optima, y considerando el gran riesgo sobre los hijos de estas mujeres y la existencia de alternativas terapéuticas seguras, el GDG recomienda no utilizar IECAs ni ARA-II durante el embarazo, acogiendo la recomendación de la GPC de NICE adaptada para esta sección (408).

Cuando la mujer se encuentre en tratamiento con estos medicamentos y no conozca su estado de embarazo, en el momento de la confirmación del embarazo se debe ofrecer el cambio de medicamento. Por otro lado, de acuerdo a la revisión de la GPC de NICE adaptada para esta sección, así como a reportes de las agencias reguladoras de medicamentos internacionales (FDA y EMEA), se encuentran diferentes alternativas de medicamentos antihipertensivos con perfiles de seguridad y alertas conocidas.

En general, se encuentra que las clorotiazidas se han relacionado con un riesgo mayor de anormalidades congénitas, trombocitopenia neonatal, hipoglicemia e hipovolemia. Por tal razón, al igual que la GPC de NICE adaptada para esta sección, el GDG decidió no recomendar su uso durante el embarazo (408).

Con relación al tratamiento de eleccion para el manejo de la hipertension, tanto la GPC de NICE adaptada para esta seccion como el GDG, encuentran que no existe evidencia disponible suficiente para sugerir un tratamiento de preferencia en mujeres con hipertension cronica (408).

Al parecer existe evidencia que el tratamiento de la hipertension en mujeres con hipertension cronica disminuye el riesgo de progreso a hipertensión severa, pero no el progreso a preeclampsia, aunque la evidencia es débil.

Por último, aunque la evidencia es escasa en la comparación de diferentes alternativas terapéuticas respecto a desenlaces de morbimortalidad materna o neonatal de importancia (excepto la progresión a hipertensión severa), si existe evidencia en mujeres no embarazadas adultas con hipertensión no severa con relación al control de presión arterial.

Los ensayos clínicos de alta calidad y sus posteriores metanálisis muestran diferencias en relación con el nivel o control de la presión arterial. Por lo que, tanto la GPC de NICE adaptada para esta sección como el GDG consideran que es necesario el control de la presión arterial en mujeres con hipertensión crónica (408).

Recomendaciones Clínicas

D. Se recomienda informar a las mujeres que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) de:

• El mayor riesgo de anomalías congénitas si estos medicamentos se toman durante el embarazo.
• La importancia consultar con el médico tratante para discutir otro tratamiento antihipertensivo en la planeación del embarazo.
• La necesidad de detener la ingesta del tratamiento antihipertensivo idealmente dentro de los dos días siguientes a la notificación del embarazo y la necesidad de elegir alternativas terapéuticas.

D. En mujeres que toman diuréticos clorotiazídicos se recomienda que sean advertidas en los siguientes temas:

• Informar a la mujer embarazada que puede haber un mayor riesgo de anomalias congénitas y complicaciones neonatales, si estos medicamentos se toman durante el embarazo.
• Si planea un embarazo, se recomienda consultar con el médico tratante para discutir otro tratamiento antihipertensivo.

D. Se recomienda informar a las mujeres que toman tratamientos antihipertensivos diferentes a IECAs, ARA-II o diuréticos clorotiazídicos, que existe poca evidencia disponible sobre estos tratamientos y que no han demostrado relación con la presentación de malformaciones congénitas.

A. En mujeres embarazadas con hipertensión crónica no complicada se recomienda mantener la presión arterial por debajo de 150/100 mmHg.

A. No se recomienda reducir la presión arterial diastólica por debajo de 80 mmHg a las mujeres embarazadas con hipertensión crónica no complicada.

D. Se recomienda remitir a las mujeres embarazadas con hipertensión crónica secundaria, a un especialista en el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo.

D. Se recomienda ofrecer a mujeres con hipertensión crónica, tratamientos antihipertensivos existentes dependiendo de los perfiles de efectos adversos y teratogenicidad.

¿Cuál es El Manejo Clínico recomendado de Mujeres con Hipertensión Gestacional?

Con frecuencia la primera manifestación de la preeclampsia es la hipertensión sin proteinuria. Esta pregunta pretende dar recomendaciones de manejo de pacientes que después de la semana 20 presentan hipertensión sin proteinuria, la cual se denomina hipertensión gestacional. Las recomendaciones están básicamente dirigidas a las pruebas diagnosticas de seguimiento necesarias y al tratamiento antihipertensivo.

Resumen y Descripción de La Evidencia

Un estudio realizado en Italia evaluó la utilidad de los niveles de acido úrico sérico para predecir proteinuria en 108 mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, de las cuales el 37% tenia hipertensión crónica. Se encontró una baja sensibilidad (sens=60%; IC 95%= 31,3-83,2) y baja especificidad (esp=87%; IC 95%= 78,6-92,1) para esta prueba (495). ^III

Un estudio desarrollado en el Reino Unido investigo la utilidad del acido úrico sérico y el conteo plaquetario en la predicción de la proteinuria significativa (preeclampsia).

La población evaluada fueron 325 mujeres embarazadas remitidas desde control prenatal con diagnostico de trastorno hipertensivo del embarazo. La sensibilidad del acido úrico sérico estimada fue de 21,2% (IC 95%= 12,2-34) y la especificidad de 86,5% (IC 95%= 78,9-91,6), usando un punto de corte de 0,35 mmol/litro.

En cuanto al conteo plaqueta río, con un punto de corte de 150 x 109 celulas/L, la sensibilidad fue menor al 10% (senes=7,7%; IC 95%= 3,0- 18,2), pero la especificidad fue del 95,5% (IC 95%= 89,9-98,1) (496) . ^III

Un estudio de casos y controles encontró que el acido úrico tiene una sensibilidad del 65% y una especificidad del 47% para predecir preeclampsia en mujeres con sospecha de hipertensión gestacional. Este mismo estudio encontró que no existe una relación entre el conteo plaquetario y el diagnostico posterior de preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino.

La creatinina tuvo una sensibilidad del 62% y especificidad del 49% para predecir preeclampsia, mientras que la ALT no mostro resultados significativos en la predicción de preeclampsia. Por último, se encontró que la presión sistólica una sensibilidad entre 62-64% y una especificidad entre 54-65% a diferentes puntos de corte, y la presión diastólica obtuvo una sensibilidad entre 45-89% y una especificidad entre 24-80% (497). ^II

Dos ECC publicados en tres artículos separados evaluaron la efectividad del labetalol en comparación con el placebo en mujeres con hipertensión gestacional. Uno de ellos reporto que las mujeres que tomaban labetalol tuvieron un riesgo menor de desarrollar hipertensión severa comparadas con las gestantes que tomaban placebo (RR=0,35; IC 95%= 0,14-0,92). El otro ensayo no mostro efectos del labetalol en los desenlaces evaluados (498-500). ^1-

Un ECC que evaluó el efecto de atenolol en mujeres con hipertensión gestacional, encontró que la mujeres que recibían tratamiento tuvieron menos ingresos al hospital que las que tomaron placebo (RR=0,41; IC 95%=0,27-0,62) (501). ^1-

Un ensayo clínico evaluó la efectividad del oxprenolol en esta población de mujeres (502). No encontraron resultados significativos en comparación con placebo. ^1-

Un estudio cuasi-experimental comparo metildopa y labetalol en gestantes, encontrando que las mujeres que recibían labetalol tuvieron menor riesgo de desarrollar proteinuria que las mujeres que recibían metildopa (RR=0,04; IC 95%=0,003-0,73) (503). ^1-

La revisión que realizo NICE en la GPC adaptada para esta seccion,encontro 19 estudios adicionales en poblaciones mixtas, todos de baja calidad, los cuales evaluaron medicamentos como metildopa, hidralazina, alfa y beta bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio.

Estos estudios no se detallan por su alto riesgo de sesgo, así como la imposibilidad de extrapolación de las poblaciones a la población objeto de esta guía (408).

Un ECC realizado en 50 mujeres con hipertensión gestacional comparo la utilidad de nifedipino y metildopa con el fin de determinar cuál de los dos antihipertensivos controlaba mejor la presión arterial en estas gestantes. Se encontró que ambos tratamientos fueron igual de efectivos para el control de la presión arterial en esta población de mujeres (504). ^1-

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La revisión realizada por la GPC de NICE adaptada para esta sección, muestra  que existe pobre evidencia acerca del papel de las pruebas bioquímicas en mujeres con hipertensión gestacional (408). Casi todas las pruebas parecen no predecir adecuadamente el desarrollo de preeclampsia.

Sin embargo, el GDG junto con el consenso de expertos, considero que los valores negativos de estas pruebas si son buenos predictores en la práctica cotidiana de no progreso de la enfermedad, por lo cual se recomienda su utilización. Por otro lado, la vigilancia del valor de proteinuria es importante para descartar el diagnostico de hipertensión gestacional y confirmar el de preeclampsia.

En cuanto al tratamiento antihipertensivo, se encuentra que en la mayoría de los estudios la calidad de la evidencia es baja y no es concluyente sobre su utilización en este grupo de gestantes. Sin embargo, como en el caso de la hipertensión crónica, existe alguna evidencia que muestra que el tratamiento antihipertensivo disminuye el riesgo de progresión a hipertensión severa.

Asimismo, el labetalol parece ser el tratamiento de elección para el manejo de hipertensión gestacional en estos casos. Por último, y al igual que en el manejo de la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional con valores tensionales compatibles con hipertensión severa o con lesión de órgano blanco, deben ser tratadas con las mismas consideraciones de la preeclampsia severa.

Guía para el Embarazo, Parto o Puerperio – Guía para Médicos

Recomendaciones Clínicas

D. Se recomienda que el manejo de la mujer con hipertensión gestacional sea liderado por un especialista en ginecología y obstetricia, preferiblemente con experiencia en el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo.

D. En mujeres con hipertensión gestacional con presión arterial entre 140/90 mmHg y 149/99 mph, se recomienda:

• Realizar el monitoreo con pruebas diagnosticas recomendado en la sección de control prenatal para mujeres de bajo riesgo.
• Realizar una consulta médica semanal a control prenatal para seguimiento de presión arterial y evaluación de proteinuria.
• No utilizar ningún tratamiento antihipertensivo.

B. En mujeres con hipertensión gestacional con presión arterial entre 140/90 mm Hg y 149/99 mm Hg, se recomienda monitorizar en cada visita el valor de proteinuria con tiras reactivas leídas por un sistema automatizado o la relación proteinuria – creatinuria.

D. En mujeres con hipertensión gestacional con presión arterial entre 150/100 mmHg y 159/109 mmHg, se recomienda:

• Monitorizar una sola vez con función renal, electrolitos, conteo completo de células sanguíneas, transaminasas y bilirrubinas.
• Realizar dos consultas médicas semanales a control.
• Monitorizar en cada visita el valor de proteinuria con tiras reactivas leídas por un sistema automatizado o la relación proteinuria – creatinuria.
• No realizar monitoreos adicionales, si no se documenta proteinuria en las visitas posteriores.
• Tratamiento antihipertensivo con labetalol o nifedipino oral como primera línea con los siguientes objetivos:

o Lograr presion diastólica igual o menor a 90 mmHg.
o Lograr presión sistólica igual o menor a 140 mmHg.

Se recomienda la hospitalización solo si no se puede garantizar el tratamiento y seguimiento indicados. INTERVENCION DE ENFERMERIA A LA PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA

D. Se recomienda ofrecer a las mujeres con hipertensión gestacional en quienes se contraindique el uso de labetalol y nifedipino, después de considerar perfiles de efectos adversos para la madre, feto o recién nacido, alternativas como metildopa.

D. Se recomienda que la paciente registre diariamente su presión arterial y que dichas mediciones sean verificadas por el profesional de la salud en cada visita.