¿Cuál es El Monitoreo Fetal recomendado en Mujeres con algún Trastorno Hipertensivo del Embarazo?

En presencia de cualquier trastorno hipertensivo del embarazo, el feto tiene un riesgo mayor de morbilidad y/o mortalidad perinatal. Existen diferentes pruebas diagnosticas que pueden predecir o alertar sobre algún problema en el feto que indique una atención especial. Este pregunta aborda el monitoreo fetal que debe ser llevado a cabo en mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo.

Manejo Clínico del Diagnóstico de Hipertensión en el Embarazo

Resumen y Descripción de La Evidencia

Un ensayo clínico controlado en Sudáfrica evaluó si el Doppler de arteria umbilical resultaba útil en el manejo de embarazos de alto riesgo. Las mujeres participantes se dividieron en 3 grupos. Uno de ellos incluyo a mujeres con hipertensión (n=89), y fueron aleatorizadas a un grupo que contaba con los resultados del Doppler para el manejo medico vs. un grupo que no contaba con dichos resultados.

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la mortalidad materna (RR=3,57; IC 95%= 0,42-30,73), el estrés fetal prenatal (RR=1,79; IC 95%= 0,17-19,01) o la admisión a unidad de cuidado intensivo neonatal (RR=0,97; IC 95%= 0,48-1,9) (527). ¹⁺

Una revisión sistemática que incluyo tres ECC evaluó el uso del monitoreo fetal vs. otras alternativas para la evaluación de la salud fetal.

Las participantes fueron gestantes con alto y bajo riesgo, incluyendo mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo. No se encontraron diferencias significativas con relación a mortalidad materna (OR=2,65; IC 95%= 0,99-7,12) entre las mujeres monitorizadas y no monitorizadas (528). ¹⁺

Una revisión sistemática de ECC evaluó la utilidad del perfil biofísico en embarazos de alto riesgo comparada con monitoreos convencionales. Se identificaron cuatro ECC con 2.829 participantes y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes comparaciones (529). ¹⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

Según la evidencia identificada, el GDG considera que no hay justificación para recomendar el uso del Doppler de arteria umbilical en estas gestantes. No existe aun evidencia clara sobre el beneficio del uso rutinario de la monitoria fetal (cardiotocografía) aunque probablemente es la prueba diagnóstica de mayor uso durante el embarazo.

INTERVENCION DE ENFERMERIA A LA PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA

El GDG y el consenso de expertos reconoce que su uso en la práctica clínica es necesario, pero que este debe ser racionalizado, principalmente relacionado con la percepción de movimientos fetales por la madre, en presencia de sangrado vaginal o dolor abdominal (408).

Asimismo, la evidencia no respalda el uso del perfil biofísico como una prueba regular en mujeres con preeclampsia o algún trastorno hipertensivo del embarazo. Por último, la vigilancia fetal con ultrasonido para evaluar el crecimiento fetal y volumen de líquido amniótico debe ser solicitado de acuerdo con el riesgo individual de cada mujer embarazada (408).

Recomendaciones Clínicas

D. Se recomienda realizar ecografía fetal para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico entre las semanas 28 y 30 de gestación (o al menos dos semanas antes del diagnostico del trastorno hipertensivo del embarazo previo, si este fue realizado antes de la semana 28) y repetir cada 4 semanas en mujeres con antecedente de:

• Preeclampsia previa.
• Preeclampsia que requirió parto antes de la semana 34.
• Preeclampsia con hijo que nació con un peso menor al percentil 10.
• Muerte intrauterina.
• Abrupcio de placenta.

En caso de alteración del crecimiento fetal se recomienda realizar Doppler feto placentario.

B. En mujeres con hipertensión crónica, se recomienda realizar ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Si los resultados son normales, repetir hasta después de la semana 34 a menos que alguna condición clínica lo indique antes.

B. En mujeres con hipertensión crónica, se recomienda realizar monitoria electrónica fetal únicamente si hay disminución de movimientos fetales.

B. En mujeres con hipertensión gestacional, se recomienda realizar ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de liquido amniótico, si el diagnostico es confirmado antes de la semana 34. Si los resultados son normales, repetir hasta después de la semana 34 a menos que alguna condición clínica lo indique antes.

B. En mujeres con hipertensión gestacional, realizar monitoria electrónica fetal únicamente si hay disminución de movimientos fetales.

B. Se recomienda realizar monitoreo fetal en el momento del diagnostico de hipertensión severa o preeclampsia.

D. Se recomienda desarrollar un plan de manejo para las mujeres con hipertensión severa o preeclampsia que incluya lo siguiente:

• Momento y naturaleza de futuros monitoreos fetales.
• Indicaciones fetales para la programación del parto y el uso de corticosteroides.
• Cuando discutir el caso con el equipo de neonatólogos, obstetras y anestesiólogos.

B. Si se planea un manejo conservador de la hipertensión severa o preeclampsia, se recomienda realizar periódicamente los siguientes exámenes:

• Ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico.
• Doppler fetoplacentario.

D. Si se planea un manejo conservador de la hipertensión severa o preeclampsia, se recomienda realizar periódicamente una monitoria electrónica fetal.

B. En mujeres con alto riesgo de preeclampsia, se recomienda realizar monitoria electrónica fetal únicamente si hay disminución de movimientos fetales.

¿Cual Medicamento está Contraindicado para El Tratamiento de La Hipertensión en Mujeres en El Periodo Posparto que se encuentren Lactando?

La lactancia materna es el método de alimentación por excelencia en niños menores de dos años. Es una prioridad para los centros de salud de nuestro país proporcionar instrucciones adecuadas de lactancia a la madre en esta etapa. La hipertensión por sí sola no se comporta como una contraindicación de la lactancia, pero existen dudas sobre si existen tratamientos antihipertensivos que puedan tener efectos sobre el recien nacido.

Resumen y Descripcion de La Evidencia

La GPC de NICE adaptada para esta seccion no encontro evidencia relacionada con medicamentos antihipertensivos en la lactancia, en especial de eventos adversos sobre los hijos que de madres que se encuentren tomando algún tratamiento antihipertensivo y se encuentren lactando. La GPC de NICE presenta algunos resultados de estudios de laboratorio que pueden sugerir, sin desenlaces clínicos, si determinado agente antihipertensivo podría ser excretado en la leche materna (408). Estos estudios reportan que los siguientes agentes fueron excretados en la leche materna o fueron encontradas concentraciones importantes en plasma sanguíneo de la madre o del hijo:

• Metildopa.
• Beta-bloqueadores: labetalol, propanolol, atenolol y metoprolol.
• Bloqueadores de canales de calcio: nifedipino y verapamilo.
• IECAs: enalapril y captopril.
• Hidralazina.
• Diuréticos tiazidicos.

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

Es clara la limitación de la evidencia con relación a esta pregunta clínica. Sin embargo, con los resultados de los estudios in vitro presentados por la guía adaptada, el GDG realiza algunas recomendaciones a las mujeres que se encuentren lactando y requieran tratamiento antihipertensivo.

Recomendaciones Clínicas

D. En mujeres que aun necesitan tratamiento antihipertensivo en el periodo postnatal, se recomienda evitar el tratamiento con diuréticos si la mujer está alimentando a su hijo con leche materna.

D. Se recomienda informar a las mujeres que aun necesitan tratamiento antihipertensivo en el periodo postnatal que no se conocen efectos adversos sobre el recién nacido que recibe leche materna con los siguientes medicamentos antihipertensivos:

• Labetalol.
• Nifedipino.
• Enalapril.
• Captopril.
• Atenolol.
• Metoprolol.

D. Se recomienda informar a las mujeres que aun necesitan tratamiento antihipertensivo en el periodo postnatal, que hay insuficiente evidencia sobre la seguridad en el recién nacido que recibe leche materna con los siguientes medicamentos:

• ARA-II.
• Amlodipino.
• IECAs diferentes a enalapril o captopril.

D. Se recomienda evaluar el bienestar del recién nacido, al menos una vez al día por los primeros dos días después del nacimiento.