¿En qué Grupo de Pacientes se encuentra recomendada La Amnioinfusión?

En el contexto clínico de la RPM, es importante aclarar el rol de la amnioinfusión y sus beneficios sobre la compresión del cordón y la disminución de la movilidad en los fetos con RPM, así como evaluar los riesgos de realizar este procedimiento.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática que incluyo un solo ECC con 116 mujeres en trabajo de parto con oligohidramnios pero sin desaceleraciones de la FCF, comparo la amnioinfusión profiláctica con la amnioinfusión terapéutica. (Lea también: ¿Cuál es El Esquema Antibiótico recomendado para Tratamiento de Corioamnionitis en El Escenario de una RPM?)

No se encontraron diferencias en la necesidad de cesárea (RR= 1,29; IC 95%= 0,60-2,74). Tampoco hubo diferencias en el pH arterial del cordón, refuerzo con oxitocina, neumonía neonatal o endometritis posparto. La amnioinfusión profiláctica se asocio con incremento en la fiebre intraparto (RR= 3,48; IC 95%= 1,21-10,05) (580). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática que incluyo 19 ECC con 2.195 mujeres en quienes se Encontró un incremento en el riesgo del bebe de desarrollar patrones sugestivos de compresion del cordón umbilical, comparo la amnioinfusión como manejo para la sospecha de compresion del cordón umbilical durante el trabajo de parto vs.

No amnioinfusión. La amnioinfusión transcervical se asocio con una disminución de la necesidad de cesárea (RR= 0,62; IC 95%= 0,46-0,83), de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (RR= 0,53; IC 95%= 0,38-0,74), de Apgar < 7 a los cinco minutos (RR= 0,47; IC 95%= 0,30-0,72), de meconio bajo las cuerdas vocales (RR=0,53; IC 95%= 0,31-0,92), de endometritis posparto (RR= 0,45; IC 95%= 0,25-0,81) y de la estancia hospitalaria materna superior a tres días (RR= 0,45; IC 95%= 0,25- 0,78). La amnioinfusión transabdominal mostro tendencias similares (581). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática que incluyo cinco ECC con 241 mujeres con RPM entre la semana 26 y 35 de gestación, evaluó la efectividad de la amnioinfusión en el trabajo de parto para la prevención de complicaciones neonatales.

La amnioinfusión transcervical mejoro el pH de la arteria umbilical al momento del parto (DM= 0,11; IC 95%= 0,08-0,14) y redujo las desaceleraciones persistentes durante el trabajo de parto (RR= 0,52; IC 95%= 0,30-0,91). La amnioinfusión transabdominal se asocio con una reducción en la muerte perinatal (RR= 0,30; IC 95%= 0,14-0,66), en la sepsis neonatal (RR= 0,26; IC 95%= 0,11-0,61), en la hipoplasia pulmonar (RR= 0,22; IC 95%= 0,06-0,88) y en la sepsis puerperal (RR= 0,20; IC 95%= 0,05-0,84).

Las mujeres en el grupo de amnioinfusión tuvieron un riesgo menor de iniciar el parto dentro de los siete días de inicio de la RPM (RR= 0,18; IC 95%= 0,05-0,70) (582). ¹⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

El uso de amnioinfusión para la sospecha o potencial compresion del cordón umbilical puede ser beneficiosa para las madres y los bebes para reducir la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal, endometritis posparto y cesáreas.

Por otro lado, no parece haber ventajas de la amnioinfusión profiláctica sobre la amnioinfusión terapéutica llevada a cabo en presencia de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal o liquido amniótico meconiado.

El GDG y el grupo de expertos en consenso, considero que se requiere mayor evidencia para recomendar la amnioinfusión rutinaria en la práctica clínica en gestantes con RPM.

Recomendaciones Clínicas

B. No se recomienda la amnioinfusión rutinaria en mujeres con ruptura prematura de membranas.

¿Cuál debe Ser El Manejo recomendado de La RPM acorde con La Edad Gestacional?

La decisión de inducir el trabajo de parto o realizar manejo expectante en los casos de RPM requiere una evaluación de los riesgos relacionados con el desarrollo de infección intrauterina en embarazos manejados de forma expectante, comparados con los riesgos de la prematurez en partos inducidos muy tempranamente.

Por ende, los riesgos maternos y neonatales deben ser considerados para definir cuál es el manejo óptimo de una mujer con ruptura de membranas según la edad gestacional a la que ocurra.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Un estudio de serie de casos que incluyo 87 mujeres con RPM entre las semanas 14 y 24 + 6/7 semanas de gestación evaluó, con un seguimiento de 2 anos, el resultado en los niños con antecedente de RPM en el segundo trimestre de la gestación.

Los resultados indican que la mediana de latencia de RPM hasta el parto fue de cuatro días. La tasa de supervivencia fue de 45%. La tasa de supervivencia de los bebes dados de alta hospitalaria fue de 23%. Se encontró corioamnionitis histológica en el 42% de los niños que sobrevivieron en comparación con 92% en los que murieron en el hospital.

De los 12 niños sobrevivientes, el 50% tuvo un resultado neurológico y de desarrollo normal en el seguimiento a 2 años de edad (583). ³

En un estudio de serie de casos que incluyo 159 mujeres con RPM antes de la semana 24 de gestación, se evaluó la supervivencia neonatal sin morbilidades como desenlace. La mediana de edad gestacional al momento de la RPM fue de 21,4 semanas de gestación (desviación estándar (DE)= 14,0-23,9).

La edad gestacional media al momento del parto fue de 24,7 semanas (DE= 15,4-34,1). 47 pacientes presentaron muerte fetal intrauterina o en el momento del parto. De 112 recién nacidos ingresados en cuidados intensivos, 56,0% sobrevivieron y 27,0% no tuvieron morbilidad neonatal mayor (584). ³

Un estudio de cohorte incluyo 288 pacientes entre las 22 y 27 6/7 semanas de gestación con trabajo de parto prematuro, RPM o parto prematuro iatrogénico. El objetivo fue determinar la existencia de correlaciones entre el parto prematuro y la supervivencia y morbilidad mayor del recién nacido.

En estos grupos se comparo la supervivencia y la supervivencia sin morbilidad mayor (hemorragia intraventricular grado 3-4, leucomalacia periventricular, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar grado 3-4 o enterocolitis necrotizante) al momento de la salida.

La supervivencia fue menor para la RPM pretermino (54%) que para el trabajo de parto prematuro (75%) y parto prematuro iatrogénico (67%). La supervivencia se asocio positivamente con la edad gestacional y el tratamiento prenatal de esteroides.

La supervivencia sin morbilidad mayor no difirió significativamente entre los grupos y se asocio positivamente con la edad gestacional y negativamente con ser pequeños para la edad gestacional. La supervivencia infantil fue significativamente menor cuando la aparición de parto prematuro fue por la RPM en comparación con el parto prematuro iatrogénico. Para los bebes supervivientes no hubo diferencias en morbilidad mayor (585).³

En un estudio de cohorte que incluyo 1.952 mujeres con RPM entre las 28 y 33 semanas de gestación, se compararon los casos de RPM sin complicaciones con la de los partos prematuros espontáneos para determinar el efecto del periodo de latencia en los resultados neonatales.

Los neonatos en el grupo de RPM sin complicaciones presentaron mayor riesgo de eventos adversos (53,7% vs. 42,0%; p=0.001), mortalidad (1,6% vs. 0,0%; p=0,001), morbilidad respiratoria (32,8% vs. 26,4%; p= 0.006), enterocolitis necrotizante (OR= 2,0; IC 95%=1,4–2,9), ictericia (OR= 1,5; IC 95%= 1,2–1,8), hipoglucemia (OR= 3,5; IC 95%= 2,6-4,6), hipotermia y policitemia (OR= 3,4; IC 95%= 1,8-6,5).

El resultado adverso neonatal fue más frecuente en los casos de periodo de latencia de siete días (OR= 1,7; IC 95%= 1,1–2,8), oligohidramnios (OR= 2,8; IC 95%= 1,5–5,3), feto de sexo masculino (OR= 1,7; IC 95%= 1,1–3,2), y nuliparidad (OR= 3,1; IC 95%= 1,8–5,5).

El impacto en la morbilidad que se pueda presentar en los bebes prematuros expuestos a RPM debe ser estratificado según la duración del periodo de latencia junto con los factores de riesgo expuestos anteriormente (586).²⁺

Un estudio de cohorte que incluyo 95 embarazos únicos con RPM y parto entre las semanas 26 y 34 de gestación, evaluó si el Índice de Liquido Amniótico (ILA) menor de 5 cm luego de la RPM se asocia con un mayor riesgo de morbilidad perinatal.

Los pacientes fueron clasificados en dos grupos sobre la base del ILA < 5 cm o ILA ≥ 5 cm. Los resultados para ambos grupos fueron similares con respecto a los datos demográficos seleccionados, edad gestacional al momento de la ruptura de las membranas (31,5 vs, 33,5), la edad gestacional en el momento del parto (32,6 vs. 34,5), peso al nacer (2.120 g vs. 2.445 g).

Los pacientes con ILA menor a 5 cm presentaron una mayor frecuencia de cesárea por pruebas fetales anormales (23% vs. 2,8%; p= 0,001). Los pacientes en el grupo con ILA mayor a 5 tuvieron un aumento significativo en la frecuencia de corioamnionitis clínica (5 (19,2%) vs. 2 (3%); P <0,001) (587). ²⁺

En un estudio de cohorte retrospectivo multicentrico que incluyo 241 mujeres con RPM entre las semanas 34 a 36 de gestación se evaluaron las complicaciones maternas y neonatales en relación a la política del hospital para manejo expectante o activo de la RPM.

La incidencia de corioamnionitis clínica fue de 4,8% en el primer grupo y 0,9% en el segundo grupo (p = 0,07). La necesidad de oxigeno neonatal a las 24 horas fue mayor en el grupo de manejo activo que en el grupo de manejo expectante (7,0 vs. 1,6%; p= 0,05).

Sin embargo, después del ajuste por la edad gestacional al nacer, el parto a las 34 semanas de gestación continuo asociado con la necesidad de oxigeno neonatal a las 24 horas. La tasa de hipoglucemia o hipocalcemia fue del 5,6% en el grupo de manejo expectante versus el 12,3% en el grupo de manejo activo (p = 0,07). No hubo muertes neonatales (588). ²⁺

Un estudio de cohorte que incluyo 430 mujeres con RPM con edad gestacional mayor a 24 semanas o con parto antes de la semana 37, evaluó los resultados del manejo estandarizado que incluía el manejo expectante con RPM antes de la semana 34 (en ausencia de actividad uterina, corioamnionitis y compromiso fetal).

Se administro antibióticos profilácticos y betametasona para embarazos menores a 32 semanas. Se encontró que la mortalidad neonatal fue menor en los hijos de mujeres con RPM y edad gestacional mayor a 28 semanas (46,6% vs. 2%; p<0,05).

La morbilidad neonatal mayor fue más alta en embarazos con partos a la semana 33 o menos, comparados con embarazos con partos en la semana 36. La morbilidad neonatal menor fue significativamente mayor en embarazos con partos a la semana 34 o menos, comparados con embarazos con partos en la semana 36.

La estancia hospitalaria materna y neonatal fue mayor en el grupo con partos antes de la semana 34 o menor, comparados con las mujeres con embarazos antes de la semana 36 (5,2 ± 6,8 días vs. 2,6 ± 1,6 días; P<0,006) (589). ²⁺

Un ECC con 49 mujeres comparo el uso de la indometacina vs. placebo durante 48 horas en mujeres con RPM entre la semana 24 y 32 de gestación. No hubo diferencias en la proporción de mujeres cuyo embarazo duro más de 48 horas (56% vs. 44%) o en el periodo de latencia.

Tampoco se encontraron diferencias en la frecuencia de mujeres con corioamnionitis o endometritis. En relación con los desenlaces neonatales, tampoco hubo diferencias en estrés respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, retinopatia de la prematuridad, ductus arterioso persistente o muerte (570). ¹⁺

Un ECC con 100 mujeres comparo el uso de misoprostol con el manejo expectante en mujeres con RPM en la semana 37 o más. El grupo con misoprostol tuvo un periodo de latencia más corto (10-12 horas vs. 20-24 horas), menor frecuencia de cesáreas, menos casos de corioamnionitis (3% vs. 7.8%) y de fiebre posparto (1% vs. 1.8%).

Hubo un ligero aumento en las complicaciones maternas en el grupo de manejo expectante, pero sin relación con la morbilidad materna a largo plazo. No hubo diferencias en morbilidad y mortalidad neonatal (590). ¹⁺

Un estudio de cohorte que incluyo 241 mujeres con RPM entre las semanas 34 a 36, comparo el manejo activo con oxitocina en mujeres con cuello maduro o manejo con misoprostol en mujeres con cuello inmaduro vs. manejo expectante.

La incidencia de corioamnionitis clínica fue 4,8% en el grupo de manejo expectante y 0,9% en el grupo de manejo activo (p=0,07). La necesidad de oxigeno neonatal en 24 horas fue mayor en el grupo de manejo activo que en el de manejo expectante (7% vs. 1,6%; p=0,05). La frecuencia de hipoglicemia o hipocalcemia fue 5,6% en el manejo expectante y 12,3% en el manejo activo (p=0,07) (591). ²⁺

Una revisión narrativa de la literatura sugiere que el manejo expectante es adecuado para las mujeres con edad gestacional menor de 34 semanas y no menor de la semana 24. Después de la semana 34 el manejo expectante parece no proveer ningún beneficio; por el contrario, puede incrementar el riesgo de corioamnionitis e infección neonatal (592) ⁴

Una revisión sistemática que incluyo 8 ECC con 408 mujeres, evaluó el efecto del uso de tocolíticos comparado vs. no tocoliticos en el manejo de la ruptura prematura de membranas entre las semanas 23 y 36 6/7 semanas.

El uso de tocoliticos no se asocio con la mortalidad perinatal en mujeres con RPM (RR= 1,67; IC 95%= 0,85-3,29). Por otra parte, el uso de tocolíticos se asocio con una latencia más larga (DM=73,12 horas; IC 95%= 20,21-126,03), un menor número de nacimientos dentro de las 48 horas (RR= 0,55; IC 95%= 0,32-0,95), un mayor número de niños con Apgar menor de 7 a los cinco minutos (RR= 6,05; IC 95%= 1,65-22,23) y con incremento de la necesidad de ventilación neonatal (RR= 2,46; IC 95%= 1,14-5,34).

En el subgrupo de análisis donde se comparo betamiméticos vs. no betamiméticos, la tocolisis se asocio con un incremento en la latencia y un incremento con significancia limitrofe, del riesgo de corioamnionitis. Para pacientes con RPM antes de la semana 34, hubo un incremento significativo en el riesgo de corioamnionitis en las mujeres que recibieron tocolisis (593). ¹⁺⁺

Una serie de casos retrospectiva con 236 mujeres examino los desenlaces neonatales de la RPM entre la semana 32 y 36 de gestación, encontrando que la edad gestacional específica para reducir la morbilidad fue las 34 semanas. La incidencia de síndrome de dificultad respiratoria y la estancia hospitalaria se redujeron en infantes nacidos después de la semana 34 de gestación (594). ³

Una revisión sistemática que incluyo siete ECC con 690 mujeres con RPM antes de la semana 37 de gestación, evaluó el parto temprano comparado con el manejo expectante en los desenlaces maternos y neonatales.

No se identificaron diferencias en el desenlace primario de sepsis neonatal (RR= 0,98; IC 95%= 0,74-1,29). El parto temprano incremento la incidencia de cesárea (RR= 1,51; IC 95%= 1,08-2,10). No se encontraron diferencias en relación a la mortalidad perinatal (RR= 0,98; IC 95%= 0,41-2,36), la muerte intrauterina (RR= 0,26; IC 95%= 0,04-1,52), la muerte neonatal (RR= 1,59; IC 95%= 0,61-4,16), la morbilidad neonatal incluyendo hemorragia cerebro-ventricular (RR= 1,90; IC 95%= 0,52-6,92), enterocolitis erotizante (RR=0.58; IC 95%= 0.08-4.08) o la duración de la hospitalización neonatal (DM= -0.33 días; IC 95%= -1,06 a 0,40 días).

En relación a los desenlaces maternos, se encontró que el parto temprano incremento la endometritis (RR= 2,32; IC 95%= 1,33-4,07), pero el parto temprano no tuvo efectos sobre la corioamnionitis (RR= 0,44; IC 95%=0,17-1,14). También se encontró una reducción significativa del parto temprano sobre la duración de la estancia hospitalaria materna (DM= -1,13 días; IC 95%= -1,75 a -0,51 días) (595). ¹⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia relacionada con el manejo expectante y la edad gestacional para la viabilidad fetal en los casos de RPM no es suficiente para establecer con claridad la edad gestacional en la cual se disminuyen las complicaciones fetales y neonatales. El manejo expectante por encima de la semana 34, parece disminuir la aparición de complicaciones neonatales.

El manejo optimo de la RPM requiere un diagnostico adecuado y la determinación de la edad gestacional. Durante el manejo expectante, las pacientes deben ser vigiladas constantemente para identificar complicaciones como desprendimiento de la placenta, infección, el inicio del trabajo de parto o el deterioro del bienestar fetal.

Un manejo expectante puede asociarse con un incremento en la tasa de corioamnionitis clínica, además de un ligero aumento de otras complicaciones, pero no a largo plazo.

La evidencia disponible demuestra que el manejo expectante puede ser más benéfico para los neonatos debido a que se disminuyen los riesgos de morbilidad asociados a la prematurez, aunque el manejo expectante incrementa los riesgos de morbilidad materna, especialmente corioamnionitis, cuando se compara con parto inmediato.

La edad gestacional especifica cuando los beneficios superan los riesgos tanto para la madre como para el bebe, parece estar después de la semana 34 de gestación. A pesar de los diferentes resultados, No hay evidencia suficiente para guiar la práctica clínica sobre los beneficios o danos del parto inmediato comparado con manejo expectante para mujeres con RPM.

Hasta la fecha todos los ensayos clínicos han tenido debilidades metodológicas y han tenido poco poder para detectar medidas significativas de la morbilidad materna e infantil. Tampoco se encontraron beneficios del uso de indometacina comparado con placebo en la prolongación de la gestación o en los desenlaces neonatales de las mujeres con RPM.

La evidencia sugiere que hay insuficiente evidencia para soportar la terapia tocolítica en mujeres con ruptura prematura de membranas, pues hubo un incremento en la corioamnionitis materna sin beneficios significativos para el bebe. Por estas razones, el GDG en conjunto con el consenso de expertos, sugiere el manejo individualizado de cada caso, en especial en las gestaciones menores a 26 semanas.

Recomendaciones Clínicas

A(↑). No se recomienda la administración de tocolíticos en mujeres con RPM en ninguna edad gestacional.

B. Se recomienda considerar la inducción del parto desde la semana 34 de gestación.

Cuando se indique el manejo expectante, las gestantes deben ser informadas de un riesgo mayor de corioamnionitis y la disminución del riesgo de problemas respiratorios en el neonato.

√. En gestaciones entre 32 y 34 semanas y a falta de disponibilidad de amniocentesis para determinar maduración pulmonar, se recomienda el manejo expectante activo con un ciclo completo de corticoides, el uso del esquema antibiótico definido y desembarazar electivamente.

√. Para las gestaciones desde la semana 26 hasta la 32, se recomienda realizar manejo expectante con maduración pulmonar, el uso de esquema antibiótico definido y vigilancia estricta hasta encontrar compromiso de la salud materna, signos de infección intrauterina, compromiso del bienestar fetal o confirmación de la madurez pulmonar.

C. En mujeres con ruptura prematura de membranas entre las semanas 24 a 26 de gestación, se sugiere el manejo individualizado de la gestación teniendo en cuenta factores pronósticos como: la edad gestacional al momento de la ruptura, el tiempo de latencia, el peso fetal estimado y la presencia de signos de infección materna o fetal.

√. Se sugiere el desarrollo de estadísticas locales e institucionales para establecer el pronóstico de estas gestaciones según el manejo establecido. El manejo expectante de las gestaciones entre las semanas 24 a 26 en presencia de RPM tiene estimaciones de sobrevida entre 13 a 56% y hasta un 50% de riesgo de morbilidad neonatal severa a dos años.

√. Las opciones de manejo de las pacientes con RPM entre las semanas 24 a 26 y el pronóstico fetal, deben ser discutidas con la gestante y su familia.