¿Qué Clase de Suturas deben Usarse para La Episiorrafia y La Sutura de Desgarros Perineales?

La episiotomía es un procedimiento obstétrico muy común a pesar de que solo debe realizarse cuando está indicada.

El tipo de material utilizado para la episiorrafia y la corrección de desgarros vaginales y perineales puede estar relacionado con efectos a corto y largo plazo, como la calidad de la reparación, persistencia de dolor, dispareunia y secuelas a largo plazo. (Lea también: ¿Cuál es el mejor Tipo de Histerectomía Indicada para El Manejo de La Hemorragia Posparto?)

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática que incluyo siete estudios y 3.822 mujeres en cuatro países diferentes evaluó la técnica de sutura continua vs. sutura interrumpida para la reparación de la herida perineal. Se encontró que la técnica de sutura continua produjo menos dolor hasta 10 días postparto (RR= 0,70; IC 95%= 0,64-0,76).

El análisis por subgrupos mostro mayor reducción del dolor cuando se suturaron todas las capas en forma continua (RR= 0,65; IC 95%= 0,60-0,71), se redujo la necesidad de analgesia con la sutura continua en la piel (RR= 0,70; IC 95%= 0,58-0,84), hubo menos dispareunia y menor necesidad de remover la sutura en este grupo (787). ¹⁺

Una revisión sistemática que incluyo 18 ECC y 10.171 mujeres comparo el uso de diferentes materiales de sutura para la reparación de la herida perineal. Se encontró que las suturas sintéticas estándar comparadas con catgut cromado produjeron menos dolor al tercer día (RR= 0,83; IC 95%= 0,76-0,90), menor requerimiento de analgesia a los 10 días (RR= 0,71; IC 95%= 0,59-0,87) y menor probabilidad de volver a suturar (RR= 0,25; IC 95%= 0,08-0,74).

Las suturas sintéticas requirieron más necesidad de retiro del material (RR= 1,81; IC 95%= 1,46-2,24). Las suturas de absorción rápida comparadas con las suturas de absorción estándar incrementaron el riesgo de dehiscencia a los 10 días (RR= 1,67; IC 95%= 1,07-2,60) pero requirieron menor retiro del material (RR= 0,24; IC 95%= 0,15-0,36) y produjeron menos dolor a los 3, 6 y 12 meses (788). ¹⁺⁺

Un ECC de baja calidad con 100 mujeres comparo el cierre total de la episiotomía con poliglactina 910 vs. cierre profundo con poliglactina 910 y un adhesivo de piel.

No hubo diferencias significativas entre los grupos en procedimientos fallidos o dificultades técnicas, dehiscencia de la herida, dolor intra o post operatorio a los 7 y 30 días y el reinicio de la vida sexual con el uso de adhesivo de piel (789). ^1-

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia es consistente y mantiene la dirección de la recomendación original de la guía de publicada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco y recomendaciones previamente publicadas (664).

Los beneficios obtenidos sobre el bienestar de la mujer y la disminución de reintervenciones por dehiscencia de la herida son claros según la evidencia e implican modificar los criterios y las practicas actuales para la selección del material de sutura para la episiorrafia o la corrección de los desgarros perineales.

Recomendaciones Clínicas

A. Se recomienda la utilización de material sintético de absorción estándar para la reparación de la herida perineal.

√. Se recomienda realizar un examen rectal después de completar la reparación para garantizar que el material de sutura no se haya insertado accidentalmente a través de la mucosa rectal.

¿En Gestantes en quienes No Exista Indicación para Pinzamiento inmediato ¿Cuál es el momento Adecuado para El Pinzamiento del Cordón Umbilical?

El pinzamiento del cordón no debe ser un acto automático y reflejo, sino un acto médico reflexivo, que tenga en cuenta las condiciones maternas y neonatales por sus implicaciones sobre el bienestar del binomio.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática que incluyo 11 ensayos clínicos con 2.989 mujeres y sus niños encontró que el pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos a término, al menos dos minutos después del parto, no incremento el riesgo de hemorragia posparto y mejoro los niveles de hemoglobina de los neonatos (DM= 2.17 g/dL; IC 95%= 0,28 a 4,06) a pesar de un incremento en la necesidad de fototerapia por ictericia (RR= 0,59; IC 95%= 0,38-0,92)(790). ¹⁺

Una revisión sistemática que incluyo 15 ECC con 1.912 neonatos encontró que los niños con pinzamiento luego de dos minutos tuvieron mayor porcentaje de hematocrito (DM= 3,70%; IC 95%= 2,00% a 5,40%), mayor concentración de  ferritina (DM= 17,89; IC 95%= 16,58 a 19,21), mayores reservas de hierro (DM= 19,90; IC 95%= 7,67 a 32,13) y una reducción importante del riesgo de anemia (RR= 0,53; IC 95%= 0,40-0,70) a pesar de un incremento en el riesgo de policitemia por el pinzamiento tardío (791). ¹⁺

Una revisión sistemática que incluyo 29 estudios clínicos, 15 en embarazos a término y 14 en nacimientos pretermino, evaluó el pinzamiento temprano del cordón (antes de 30 segundos) después del nacimiento vs. pinzamiento tardío (mayor de 30 segundos).

No se encontraron diferencias en hemorragia posparto y el pinzamiento tardío presento mayor hematocrito inicial (DM= 2,38 g/dL; IC 95%= 1,10 a 3,67) y mayores niveles de ferritina durante el seguimiento (DM= 17,0 mcg/L; IC 95%= 12,15 a 21,85). No se encontró mayor riesgo de hiperbilirrubinemia o ictericia (RR=1,16; IC 95%= 0,92-1,45) o necesidad de fototerapia (RR=1,28; IC  95%=0,48-3,42).

En nacimientos prematuros se encontró una disminución significativa del riesgo de hemorragia intraventricular (RR= 0,49; IC 95%= 0,32-0,74). Para niños nacidos a término, el pinzamiento tardío ofreció beneficios limitados sin incrementar los riesgos maternos. En niños prematuros, el pinzamiento tardío redujo significativamente el riesgo de hemorragia intraventricular (792). ¹⁺

Un ECC que incluyo 64 pacientes con embarazos únicos a término comparo el pinzamiento temprano del cordón (antes de 30 segundos) después del nacimiento vs. pinzamiento tardío mayor de tres minutos. No hubo diferencias en el hematocrito a las 2 y 18 horas posparto ni a los cinco días, ni hubo diferencia en el hallazgo de policitemia. No se evaluó anemia ni viscosidad sanguínea (793). ^1-

Un ECC controlado que incluyo neonatos únicos, sin complicaciones, a término, en presentación cefálica nacidos por vía vaginal o cesárea, comparo el pinzamiento temprano del cordón (dentro de los primeros 15 segundos) vs. el pinzamiento del cordón al minuto y el pinzamiento a los tres minutos. La ferritina neonatal fue significativamente más alta en los niños con pinzamiento al tercer minuto (33,2 μg/L) que en los de pinzamiento temprano (20,9 μg/L) (DM= 1,6; IC 95%= 1,2 a 2,1).

No hubo diferencia significativa entre pinzamiento al minuto (25,5 μg/L) y los de pinzamiento temprano. A pesar de no haber diferencias significativas en los niveles de hemoglobina, la prevalencia de anemia ferropenica fue tres veces mayor en niños con pinzamiento temprano (7%) en comparación con los del tercer minuto (2,4%) (RR= 0,30; IC 95%= 0,10-1,60) a los seis meses.

Asimismo, a los seis meses de edad, los niños nacidos a termino con pinzamiento del cordón umbilical al tercer minuto después del nacimiento presentaron un nivel de ferritina plasmática significativamente mayor que el de los niños con pinzamiento en los primeros 15 segundos.

No se observaron diferencias significativas en los valores de ferritina de los niños con pinzamiento al minuto ni en los niveles de hemoglobina entre los tres grupos (794). ¹⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia actualizada es de moderada a buena calidad y es consistente en cuanto a los beneficios del pinzamiento tardío del cordón: menor riesgo de anemia, mayores niveles de ferritina y en prematuros menor riesgo de hemorragia intraventricular.

Las definiciones de pinzamiento tardío son amplias e incluyen desde el pinzamiento después de 15 segundos hasta tres minutos después del nacimiento. El consenso de expertos evaluó las recomendaciones presentadas y fueron aprobadas por la totalidad del grupo de expertos que incluyo pediatras, neonatologos y miembros del GDG de la Guía de Practica Clínica para el Recién Nacido.

Recomendaciones Clínicas

A. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical.

B. Se sugiere el pinzamiento del cordón a partir del segundo minuto o tras el cese del latido de cordón umbilical.

D Se recomienda adoptar los siguientes criterios clínicos para pinzamiento del cordón:

• Interrupción del latido del cordón umbilical.
• Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical.
• Satisfactoria perfusión de la piel.
• Realizarlo entre dos y 3 minutos después del nacimiento.

D Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para pinzamiento inmediato:

• Desprendimiento de placenta.
• Placenta previa.
• Ruptura uterina.
• Desgarro del cordón.
• Paro cardiaco materno.
• Los demás criterios recomendados en la Guía de Práctica Clínica de Recién Nacidos.