¿Se Recomienda El uso de La Ecografía para determinar La Severidad del Compromiso del Feto con Pruebas Positivas para Infección por Toxoplasma?

La infección fetal por Toxoplasma puede o no manifestarse ecográficamente. La detección de alteraciones morfológicas sugiere la presencia de lesiones cerebrales que podrían ser compatibles con infección por Toxoplasma y compromiso grave del sistema nervioso central. (Lea también: ¿Cuáles son Las Pruebas de Detección de Anticuerpos contra Toxoplasma Que Se deben solicitar en Primer Lugar?)

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática que incluyo siete estudios con 25.036 mujeres encontró que la calidad de la detección de anomalías fetales mediante el ultrasonido depende del sistema de órganos afectado, con mayores tasas de detección para el sistema nervioso central y menor para las anomalías esqueléticas y cardíacas (642). ^Ib

Un estudio de pruebas diagnosticas que incluyo 162 niños con seguimiento por 15 a 71 meses, encontró que 27 de ellos tuvieron toxoplasmosis congénita confirmada sin lesiones ecográficas y reportaron un desarrollo neurológico normal en el seguimiento (643). ^Ib

Un estudio de pruebas diagnosticas con 286 casos (644), encontró que los exámenes prenatales combinados (serología, amniocentesis, ecografía) permitieron diagnosticar el 77% de los casos de toxoplasmosis congénita. ^II

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

El seguimiento ecográfico fundamentalmente permite la detección de alteraciones del sistema nervioso central. La ausencia de alteraciones ecográficas se correlaciona con menor probabilidad de compromiso neurológico evidenciado postnatalmente. La ausencia de alteraciones ecográficas cerebrales, no descarta la presencia de compromiso a nivel ocular.

Recomendaciones Clínicas

A. Se recomienda el seguimiento de la gestante con ecografía de morfología fetal para definir la severidad y compromiso del feto en presencia de pruebas positivas para infección por toxoplasma.

√. Se recomienda que la ecografía de seguimiento para estas pacientes sea realizada por personal especializado y entrenado para la identificación del riesgo asociado a toxoplasma.

¿Cuál es El Esquema de Prevención Secundaria (Prevención de La Transmisión Fetal) recomendado en Mujeres con Diagnostico de Infección Adquirida durante El Embarazo?

El propósito de los programas de detección de infección durante el embarazo es poder detectar y tratar los casos, así como disminuir la transmisión de la infección y los daños severos en el feto y en el recién nacido.

La espiramicina ha sido utilizada como tratamiento principal en los programas del gobierno de Francia durante muchos años; sin embargo su eficacia fue puesta en duda por una revisión sistemática que no permitió concluir si existía evidencia de su beneficio.

El programa EMSCOT de la Unión Europea permitió durante varios años llevar a cabo estudios colaborativos entre varios países con el fin de recopilar evidencia que permitiera definir si el tratamiento prenatal de la toxoplasmosis tenia utilidad. A pesar de que los estudios son observacionales los resultados finalmente han sido consistentes y permiten realizar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática incluyo 22 cohortes europeas (550 niños) y cuatro cohortes de otros países (141 niños) para evaluar el efecto de la espiramicina y la pirimetamina-sulfadiazina sobre el riesgo de transmisión al niño.

Se encontró que el tratamiento con espiramicina (3 g/dia hasta el parto) fue efectivo para la prevención de la transmisión si este se inicio en las primeras tres semanas posterior a la seroconversión (OR=0,48; IC 95%=0,2-0,8); se encontró una tendencia al beneficio con tratamiento realizados entre tres y cinco semanas luego de la seroconversión (OR=0,64; IC 95%= 0,4-1,0).

No se encontró un efecto benéfico si el tratamiento se administro entre cinco a ocho semanas luego de seroconversión o luego de ocho semanas de seroconversión. Se estimo un OR ajustado de 0,42 (IC 95%= 0,2-0,9) para riesgo de síntomas clínicos en el niño si el tratamiento prenatal con espiramicina (3 g/dia hasta el nacimiento) fue dado en las primeras cuatro semanas luego de seroconversión, y un OR ajustado de 0,64 (IC 95%= 0,4-0,99) si se dio posterior a este tiempo.

En las cohortes europeas este efecto protector fue menos evidente (OR= 0,68; IC 95%= 0,3-1,5 con tratamientos previos a las cinco semanas de la seroconversión y OR= 0,87; IC 95%= 0,4-1,8 posterior a cinco semanas de seroconversión).

Con respecto a medicamentos o esquemas diferentes a espiramicina, en Austria se emplea un esquema de inicio de tratamiento con pirimetamina+sulfadiazina. No se encontraron diferencias entre el efecto protector por espiramicina o por pirimetamina+sulfadiazina (9). ²⁺⁺

Un estudio observacional que incluyo 293 pacientes evaluó en mujeres con seroconversión o bebes con infección de toxoplasmosis congénita el tratamiento prenatal con espiramicina vs. pirimetamina vs. no tratamiento (10). El tratamiento redujo las secuelas neurológicas graves (OR=0,23; IC 95%=0,07-0,70), pero no se observaron diferencias entre espiramicina y pirimetamina-sulfadiazina (OR=0,77;  C 95%= 0,204-2,849). ²⁺⁺

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

En la evidencia identificada no se encontraron ensayos clínicos controlados acerca de la eficacia de las diferentes opciones terapéuticas para la transmisión al feto de la infección por toxoplasma. Sin embargo, los estudios observacionales no han demostrado que el esquema con pirimetamina/sulfadiazina sea superior al tratamiento con espiramicina.

El tratamiento debe iniciarse tempranamente después del diagnostico de toxoplasmosis aguda, idealmente antes de cuatro semanas después de la seroconversión. No se encontraron estudios que evaluaran otros antibióticos diferentes a los analizados en la revisión sistemática para tratamiento prenatal de la toxoplasmosis.

Recomendaciones Clínicas

B(↑). Se recomienda tratamiento farmacológico con espiramicina (3 g/dia por el resto del embarazo) para la infección confirmada por toxoplasma en la gestante.

√. En caso de confirmación de la trasmisión fetal de toxoplasmosis (pruebas de PCR o ecografías que sugieren compromiso neurológico), se recomienda el cambio a pirimetamina mas sulfadiazina mas acido folínico.