¿Cuáles son las Pruebas Recomendadas para Determinar el Crecimiento Fetal Durante el Control Prenatal?

La monitorización del crecimiento fetal es fundamental durante el control prenatal con el fin de detectar alteraciones como restricción del crecimiento y macrosomia, las cuales se asocian con un aumento en la mortalidad perinatal.

Tradicionalmente se ha empleado para esta monitorización la altura uterina, la biometría por ecografía y el Doppler fetoplacentario. (Lea también: ¿Cuáles son las Intervenciones son Recomendadas para el Tratamiento del Síndrome de Túnel del Carpo en la Mujer Embarazada?)

Resumen y Descripción de la Evidencia

Altura Uterina

Cinco estudios de cohortes prospectivas y uno de cohorte retrospectiva que incluyeron entre 250 y 2.919 mujeres embarazadas, evaluaron la relación de la altura uterina medida desde la semana 20 de gestación y el peso al nacer menor al percentil 10.

Los resultados de los estudios incluidos son contradictorios para la predicción de recién nacidos pequeños para la edad gestacional y muestran valores de LR+ desde 2,22 hasta 12,42 y LR- desde 0,83 hasta 0,21 (160-165). ^II

Un estudio de cohorte que incluyo 100 gestantes evaluó la eficacia de la altura uterina y la biometría fetal por ecografía para predecir recién nacidos grandes y pequeños para la edad gestacional. Respecto a la detección de recién nacidos con bajo peso al nacer, la altura uterina obtuvo sensibilidad de 71,4%, especificidad de 85% y un VPP de 50%.

Por su parte, la biometría por ecografía obtuvo sensibilidad de 85,7%, especificidad de 95,4% y un VPP de 66,7%. En la detección de recién nacidos grandes para la edad gestacional, la altura uterina obtuvo sensibilidad de 33,3%, especificidad de 85% y un VPP de 31,3%, mientras que la biometría por ecografía obtuvo una sensibilidad de 66,7%, una especificidad de 95,4% y un VPP de 75% (165). ^III

Una revisión sistemática que incluyo un ECC con 1.639 mujeres evaluó la utilidad de la altura uterina para detectar recién nacidos con bajo peso al nacer. Se encontró que la medición rutinaria de la altura uterina no detecta adecuadamente los recién nacidos con bajo peso al nacer (OR= 1,34; IC 95%= 0,91-1,98) (166). ¹⁺

Biometría Fetal

Cuatro estudios de cohorte prospectiva y uno de cohorte retrospectivo que incluyeron entre 249 y 3.616 mujeres, evaluaron la precisión diagnostica de una única medición de la circunferencia abdominal (AC) en el tercer trimestre, para predecir peso al nacer menor al percentil 10 para la edad gestacional.

Se encontró que la sensibilidad oscilo entre 48% a 87%, mientras que la especificidad vario de 69% a 96%; el LR+ fue 6,25 (IC 95%= 5,60-6,97) y el LR- de 0,55 (IC 95%= 0,52-0,58) (165, 167-172).

Dos estudios de cohorte prospectiva y uno de cohorte retrospectiva que incluyeron 595, 100 y 302 pacientes, respectivamente, evaluaron la eficacia del peso fetal por ecografía para detectar recién nacidos grandes para la edad gestacional (peso al nacer mayor al Percentil 90).

Dos estudios que calcularon el peso fetal por la formula de Shepard encontraron una sensibilidad de 48%-74% y especificidad de 94%. El LR+ fue 12.87 (IC 95%= 8,22-20,15) y 8,09 (IC 95%= 4,32-15,14), mientras que el LR- fue 0.28 (IC 95%=: 0,18-0,45) y 0,55 (IC 95%= 0,42-0,73), respectivamente. El tercer estudio evaluó la medida de la circunferencia abdominal y encontró un LR positivo y negativo de 5.01 (IC 95%= 3,12-8,07) y 0,51 (IC 95%= 0,37-0,70), respectivamente (165, 171, 172). ^III

Una revisión sistemática que incluyo 63 estudios de pruebas diagnosticas con 19.117 mujeres, evaluó el peso fetal estimado por ecografía (PFE) y la circunferencia abdominal (CA) en la predicción de la macrosomia fetal. Se encontró que el área bajo la curva ROC para el PFE por ecografía es similar al área bajo la curva de la CA fetal (0,87 vs. 0,85; P= 0.91).

En la predicción del peso fetal mayor a 4.000 g usando el método de Hadlock, se encontró un LR+ de 5.7 (IC 95%= 4.3-7.6) y un LR- de 0.48 (IC 95%= 0.38-0.60). Para una CA fetal de 36 centímetros, se estimaron LR+ y LR- de 6,9 y 0,37, respectivamente.

Los autores concluyeron que no existe diferencia en la exactitud entre el PFE y la CA ecográficos en la predicción de un recién nacido macrosomico. Un resultado positivo es más preciso para confirmar la macrosomia mientras que un resultado negativo no la descarta (173). ²⁺⁺

Un estudio de cohorte que incluyo 122 gestantes, comparo el PFE por ecografía hasta siete días antes del parto con el peso del recién nacido para detectar recién nacidos pequeños para la edad gestacional (menor a percentil 10) o recién nacidos grandes para la edad gestacional (mayor a percentil 90).

Se encontró una elevada correlación entre el PFE y el PN (R=0,96) con una diferencia de entre -474 g y +480 g. El PFE por ecografía obtuvo una sensibilidad de 85,7% y especificidad de 100% para detección de recién nacidos pequeños para la edad gestacional, así como una sensibilidad de 100% y especificidad de 77,2%, para detectar recién nacidos grandes para la edad gestacional (174). ²⁺

Un estudio de cohorte que incluyo 185 gestantes no diabéticas con embarazo simple en la semana 35 de gestacion, comparo la altura uterina y el PFE por ecografía en relación con el peso al nacer.

Se encontró una sensibilidad de 20% y una especificidad de 6% para la altura uterina en la detección de alteraciones del crecimiento fetal. Para el PFE por ecografía se encontró una sensibilidad de 40% en la detección de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (175). ^2-

Un estudio multicentrico analizo de manera independiente 7.138 mujeres con embarazos de curso normal que se sometieron a mediciones de la altura uterina hasta 8 días antes del parto (población A) y un grupo de 1.689 mujeres con medición de la altura uterina y ecografía fetal hasta 8 días antes del parto (población B), con el fin de comparar el valor diagnostico de la altura uterina y la circunferencia abdominal fetal en la predicción de elevado y bajo peso al nacer entre las semanas 37 y 41 de gestación.

La circunferencia abdominal por ecografía se correlaciono mejor que la altura uterina con el peso al nacer. Con una especificidad de 95%, la sensibilidad de la circunferencia abdominal en la deteccion de recien nacidos con peso ≤ 2,500 g fue mayor que la de la altura uterina (50,7% vs. 41,2%; P <0,05), asi  como para predecir peso al nacer ≥4000 g (54% vs. 37,1%; P < 0.05) (176). ²⁺⁺

Doppler de arteria umbilical:

Cinco estudios de cohorte que incluyeron 615, 2.097, 962, 400 y 565 gestantes, respectivamente, evaluaron el Doppler en el segundo y tercer trimestre para predecir recién nacidos con bajo peso al nacer. Se encontró una sensibilidad de 17% y 43% a la 26-31 semanas y 32-36 respectivamente, con una especificidad de 96%.

En las 26-31 semanas, el LR+ fue de 2,67 (IC 95%= 2,02-3,53) y el LR- de 0,84 (IC 95%= 0,78-0,90). A las 32-36 semanas el LR+ fue 3,34 (IC 95%= 2,27-4,93) y el LR- fue 0,85 (IC 95%= 0,79-0,92) (169, 177-180). ^Ib

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

La evidencia disponible indica que la palpación abdominal y la medición de la altura uterina tienen valor limitado en la predicción de recién nacidos pequeños para la edad gestacional. La medición ecográfica de la circunferencia abdominal fetal y el cálculo del peso fetal por el método de Hadlock predicen con más exactitud el peso al nacer y sus alteraciones, macrosomia y bajo peso al nacer.

El GDG subrayo la importancia de la medición de la altura uterina en combinación con la biometría fetal por ecografía para definir alteraciones del crecimiento fetal cuando hay indicación clínica. La evidencia también señala que el Doppler de la arteria umbilical a finales del segundo trimestre o en el tercer trimestre (26-31 semanas y en las semanas 32-36) tiene un valor diagnostico limitado en la predicción de recién nacido pequeño para la edad gestacional en gestantes con embarazos de curso normal.

Recomendaciones Clínicas

B. Se recomienda la medición rutinaria de la altura uterina en todas las consultas de control prenatal, preferiblemente por el mismo profesional de la salud para disminuir la variación interobservador. Después de la semana 24 se recomienda su registro en una grafica de progresión.

B. Se recomienda el uso de la ecografía obstétrica cuando la altura uterina es menor del percentil 10 o mayor del percentil 90.

B. Se recomienda que para calcular el peso fetal por ecografía se utilice la formula de Hadlock 4 incluida en el software de los equipos de ultrasonido.

A. No se recomienda el Doppler de arterias umbilicales para la detección de alteraciones del crecimiento fetal en embarazo de curso normal.

¿Está Recomendada la Ecografía durante el Embarazo para el Diagnostico de las Alteraciones Feto-Placentarias?

La ecografía es un método preciso para determinar la edad gestacional, el número de fetos, la viabilidad y la localización placentaria, entre otros. Un examen ecográfico en el segundo o tercer trimestre incluye la evaluación de la anatomía fetal, la localización de la placenta, la biometría fetal para evaluación del crecimiento fetal, el número de fetos, el volumen de líquido amniótico y la presentación fetal.

Igualmente se puede utilizar para evaluar la circulación feto-placentaria y uterina en la evaluación complementaria de posibles alteraciones del embarazo. También se puede utilizar para determinar con mayor exactitud la edad gestacional, garantizar un adecuado manejo del embarazo y disminuir la necesidad de inducción por embarazos prolongados.

Resumen y Descripción de la Evidencia

Valor diagnostico de la ecografía de rutina en el primer trimestre para detectar anomalías fetales estructurales

Una revisión sistemática con 11 estudios (un ECC y 10 estudios de cohorte) que incluyo 96.633 recién nacidos, junto a cuatro estudios de corte transversal con 6.443, 597, 2.708 y 3.478 mujeres, evaluaron la eficacia de la ecografiatrans abdominal o transvaginal a la semana 11-14 para detectar anomalías estructurales fetales.

Se encontró que la incidencia de fetos anormales fue 1,4%, la sensibilidad estimada fue 59% (IC 95%= 46,5%-72,4%) y la especificidad fue de 99,9%. Los LR + y LR – fueron 624,5 y 0,41. Cuando las exploraciones de primer y segundo trimestre se combinaron, la sensibilidad aumento a 81% (IC 95%= 67,7%-89,2%) (181-185). ^II,3

Una revisión sistemática que incluyo cinco estudios de corte transversal con 60.901 y dos estudios de corte transversal adicionales con 5.319 y 29.460 gestantes, evaluaron las características operativas de la ecocardiografia fetal en una población de bajo riesgo o no seleccionada para detectar anomalías cardiacas mayores.

La sensibilidad global para detección de anomalías cardiacas vario entre 4,5% a 86,1% y la especificidad fue 99,9% (186-188). ^III

Determinación de la edad gestacional

Un ECC que incluyo 648 gestantes junto con un estudio de cohorte con 657 gestantes, evaluaron la eficacia de la ecografía tomada en la primera consulta de control prenatal. Se encontró que la fecha probable de parto se debe calcular desde la fecha de última menstruación (FUM) + 282 días.

Sin embargo, los autores señalan que la FUM está influenciada y sujeta a errores relacionados con la edad, la paridad, el índice de masa corporal y el tabaquismo de la gestante (189, 190).

Dos estudios de cohorte con 17.221 y 171 participantes encontraron que el ultrasonido en el primer trimestre es mejor que la fecha de la ultima menstruación para el cálculo de la edad gestacional y reduce significativamente las tasas de embarazo prolongado de 10.3% a 2.7% (P < 0.001).

La medida de longitud cráneo caudal (LCC) fetal debe ser utilizada en el primer trimestre para la estimación de la edad gestacional (191, 192).

Dos estudios de cohorte con 14.805 y 476.034 mujeres concluyeron que en el segundo trimestre una LCC mayor de 84 mm no es fiable, siendo necesario utilizar la medida de la circunferencia cefálica para establecer la edad gestacional.

En un estudio similar realizado en el Reino Unido se encontró una alta especificidad y LR+, pero una sensibilidad y LR- moderados (193, 194). ^II

Un estudio de cohorte con 28 mujeres junto a un estudio poblacional con 4.257 recomiendan que a las mujeres embarazadas se les debe ofrecer una ecografía entre las 10 semanas+6 días y 13 semanas+6 días para determinar la edad gestacional y detectar los embarazos múltiples (195, 196).

La medida de LCC (84.6%) en la ecografía de la semana 10 a 12 y el diámetro biparietal (DBP) (89.4%) en ecografías de semana 12 a 18, fueron los indicadores que estimaron con mayor precisión la edad gestacional comparado con la fecha de la ultima menstruación (p<0,001).

Un ECC con 4.997 junto a una revisión sistemática de nueve ECC y 34.251 mujeres, encontraron que una ecografía rutinaria para la evaluación de la edad gestacional reduce significativamente la incidencia del embarazo prolongado (OR=0,61; IC 95%= 0,52-0,72) (197, 198).¹⁺

Ecografía de rutina versus ecografía selectiva antes de las 24 semanas

Una revisión sistemática que incluyo ocho ECC y un estudio cuasi-experimental con 34.251 mujeres, analizo la eficacia de la ecografía de rutina en el embarazo temprano (antes de las 24 semanas), en comparación con la ecografía selectiva.

El tamizaje de rutina con ultrasonido para anomalías fetales mostro un aumento en la interrupción del embarazo por anomalía fetal (OR= 3.19; IC 95%= 1,54-6,60) y una reducción en el número de embarazos gemelares no diagnosticados (a las 20 semanas: OR= 0,12; IC 95%= 0,03-0,56. A las 26 semanas: OR=0,08; IC 95%= 0,04-0,16) y el numero de inducciones por embarazo postermino (OR= 0,61; IC 95%=0,52-0,72) en comparación con la ecografía selectiva.

También se encontró un efecto de la ecografía de rutina en la reducción del número de recién nacidos ingresados a la UCI neonatal (OR= 0,86; IC 95%= 0,74-1,00) en comparación con la ecografía selectiva (197). ¹⁺

Comparación entre la ecografía de I y II trimestre para anomalías estructurales

Un ECC que incluyo 39.572 mujeres comparo la tasa de detección prenatal de malformaciones en los fetos cromosómicamente normales derivada de la ecografía de rutina a las 12 semanas, incluyendo la medición de la translucencia nucal vs. una ecografía de rutina a las 18 semanas.

La sensibilidad de la detección de fetos con una malformacion mayor fue 38% (66/176) en la semana 12, mientras que a las 18 semanas fue 47% (p = 0,06). El 69% de los fetos con una anomalia letal fueron detectados en una exploracion a las 12-14 semanas.

La sensibilidad para la detección de fetos con una malformación cardiaca importante fue 11% en el grupo de exploración a la semana 12, mientras que para el grupo a las 18 semanas fue 15% (p = 0,60) (199, 200).

Una revisión sistemática de 11 ECC con 37.505 mujeres evaluó el ultrasonido rutinario antes de la semana 24 en comparación con la ecografía selectiva por indicación específica. Se encontró que una ecografía tomada antes de la semana 24 redujo la probabilidad de no identificar embarazos múltiples (RR= 0.07; IC 95%= 0,03-0,17).

También se encontró que la ecografía rutinaria redujo la inducción del trabajo de parto en embarazos post-termino, ya que se detecto con más exactitud la edad gestacional (RR= 0.59; IC 95%= 0.42-0.83). No hubo evidencia de una diferencia significativa entre los dos grupos con respecto a la mortalidad perinatal (RR= 0.89; IC 95%= 0,70-1,12).

La ecografía rutinaria no se asocio con la reducción de eventos adversos ni en la madre ni en el feto. El seguimiento a largo plazo no mostro ningún efecto dañino en el desarrollo físico o cognoscitivo de los fetos expuestos a ultrasonido in útero (201). ¹⁺

Una revisión sistemática de diez estudios de cohorte con 1.243 mujeres de edad gestacional menor a 14 semanas, evaluó la capacidad de la ecografía transvaginal o transabdominal tomada entre la semana 11 a 13+6 para evaluar la anatomía cardiaca fetal.

El patrón de oro fue la confirmación de cardiopatía en el segundo o tercer trimestre o en la eco cardiografía postnatal o post mortem. Como resultado la Ecografía transabdominal obtuvo mayor sensibilidad que la transvaginal (96% vs. 62%; P < 0.01). La sensibilidad y especificidad combinada con los dos métodos fue 85% (IC 95%= 78–90%) y 99% (IC 95%= 98–100%), respectivamente.

En el análisis de cinco estudios con alta calidad metodológica se encontró una sensibilidad de 70% (IC 95%= 55–83%) y especificidad de 99% (IC 95%= 98–100%). Cuatro estudios realizados antes del año 2.000 obtuvieron una sensibilidad de 56% (IC95%= 35–75%) comparados con la sensibilidad encontrada en cuatro estudios adicionales realizados después del año 2.000 (92%; IC 95%= 85–96%).

La especificidad en estos dos periodos fue similar (99%; IC 95%= 98–100%). El LR+ para detección de anomalías cardiacas mayores fue 59.6 (IC 95%= 26.5–133.6) y el LR- fue 0.25 (IC 95%= 0.1–0.6). En poblaciones de bajo riesgo, la probabilidad postest con una prueba positiva es cerca del 38% y la probabilidad postest con una prueba negativa es <0,2% (202).²⁺

Un estudio multicentrico de cohorte incluyo 34.266 gestantes con embarazo simple sin alteraciones cromosómicas, a las cuales se les realizo medición de la translucencia nucal entre la semanas 10+3/7 a 13+6/7 con análisis en diferentes puntos de corte (2 o mas múltiplos de la mediana (MoM), 2,5 o más MoM, 3,0 MoM) en comparación con la cardiopatía documentada en los registros de pediatría de patología. Se detectaron 224 casos de anomalías cardiacas, de las cuales 23.2% fueron cardiopatías mayores. La incidencia de cardiopatía mayor se incremento a medida que aumento la translucencia nucal: 14,1 x 1.000, 33,5 x 1.000 y 49,5 x 1000 a 2,0 o más MoM, 2,5 o más MoM, y 3,0 o más MoM puntos de corte, respectivamente.

La sensibilidad, especificidad y VPP fueron 15,4%, 98,4%, 1,4% y 99,9% para los puntos de corte de 2.0 o más MoM; 13,5%, 99,4%, y 3,3% en 2,5 o más MoM; y 9,6%, 99,7%, y 5,0% a 3,0 o más MoM, respectivamente (203). ¹⁺

Una revisión sistemática de 27 estudios de cohorte, 21 en población de bajo riesgo y seis en población de alto riesgo, evaluó la exactitud diagnostica del ultrasonido tomado en la semana 18 – 20 para detectar hendiduras orofaciales en gestantes de bajo y alto riesgo.

En los estudios de cohorte retrospectiva, la capacidad de detección de la ecografía 2D vario desde 0% a 70% para todos los tipos de hendidura orofacial, 33% a 88% para labio + paladar hendido y 0% a 22% para paladar hendido. En los estudios de cohorte prospectivo, la tasa de detección vario de 9% a 73% para todos los tipos de hendidura, 9% a 100% para labio+paladar y 0% a 7% para paladar hendido.

Se encontró una amplia variación del momento de la realización del ultrasonido y por ende una considerable variación en la exactitud diagnostica del ultrasonido 2D en población de bajo riesgo, con porcentajes de detección entre 9% a 100% para labio hendido, con o sin compromiso de paladar, entre 0% a 22% para solo labio hendido y entre 0% a 73% para todos los tipos (204). ²⁺⁺

Ecografía en el tercer trimestre  

Una revisión sistemática de ocho ECC incluyo 27.024 mujeres con embarazo de bajo riesgo mayor a 24 semanas, a quienes se les realizo ecografía rutinaria tomada después de la semana 24 de gestación y se comparo con no realizar ecografía o ecografía selectiva por indicación clínica.

No se encontraron diferencias en los resultados prenatales, obstétricos ni en la morbilidad neonatal en los grupos. En el grupo intervención se encontró un aumento leve pero no significativo en el porcentaje de cesárea (RR= 1,06; IC 95%= 1,00–1,13). El grupo intervención presento menor número de partos postermino (posteriores a la semana 42 de gestación: RR= 0,69; IC 95%= 0,59 – 0,81).

El porcentaje de parto pretermino (RR= 0,96; IC 95%= 0,85-1,08) y bajo peso al nacer (RR=0,92; IC 95%= 0,71-1,18) fueron similares en los dos grupos. No hubo diferencia en los recién nacido pequeños para la edad gestacional (RR= 0,98; IC 95%= 0,74 – 1,28). La mortalidad perinatal excluyendo las malformaciones fetales fue similar en ambos grupos (RR= 0,88; IC 95%= 0,36- 2,17), pero uno de los estudios incluidos sugiere que cuando se adiciona la evaluación del grado de madurez placentaria dentro del estudio ecográfico rutinario en el tercer trimestre, se redujo la muerte in útero (RR= 0,05; IC 95%=0,00–0,90).

Un estudio incluido mostro que la tasa de detección de anomalías fetales de la ecografía después de la semana 24 es pobre (35%). No hubo diferencias en la admisión a UCI neonatal (RR=0,95; IC 95%= 0,79- 1,14) (205). ¹⁺

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

El ultrasonido tomado al comienzo del embarazo mejora la detección de embarazos múltiples y es más preciso para determinar la edad gestacional, lo cual resulta en menos inducciones postermino. Los beneficios de una ecografía obstétrica temprana incluyen una mejor evaluación de la edad gestacional, la detección precoz de embarazos múltiples, así como la detección de malformaciones fetales clínicamente no sospechadas (una ecografía positiva en el primer trimestre diagnostica la cardiopatía con una alta precision;cuando es negativa, la descarta con una precisión razonable).

Por otra parte, la translucencia nucal por ecografía se debe utilizar como una herramienta complementaria para la detección de defectos congénitos del corazón, de tal forma que permita mejorar el diagnostico prenatal de una de las anomalías congénitas más frecuentes en las gestantes (una medición de la translucencia nucal de 2,5 MoM o mas en un feto sin aneuploidia es indicación para realizar eco cardiografía fetal).

Evidencia de buena calidad permite afirmar que la edad gestacional debe calcularse con la FUM o con una ecografía tomada entre la semana 10+6 días a 13+6 días, tomando como referencia la longitud cefalocaudal o la circunferencia cefálica. Basado en la evidencia existente, la ecografía rutinaria en el tercer trimestre en gestantes con embarazos de curso normal no confiere ningún beneficio ni a la madre ni al feto. Por el contrario, se asocia con un incremento ligero en el índice de cesáreas. No hay datos del efecto psicológico de estas pruebas en las gestantes.

Recomendaciones Clínicas

A(↑). Se recomienda realizar una ecografía entre las 10 semanas + 6 días y 13 semanas+ 6 días con el fin de:

(1) Mejorar la evaluación de la edad gestacional utilizando la longitud cefalo-caudal fetal.
(2) Detectar precozmente los embarazos múltiples.
(3) Detectar algunas malformaciones fetales mediante la translucencia nucal, la cual debe ser medida por profesionales con entrenamiento y certificación.

√. Se recomienda que las gestantes con antecedentes de embarazo ectópico, recanalización de trompas de Falopio, dispositivo intrauterino (DIU) in situ o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se les realice una ecografía transvaginal tempranamente para confirmar la localización del embarazo y ayudar a clasificar el riesgo.

A(↑). Se recomienda realizar rutinariamente una ecografía de detalle, por profesionales con entrenamiento y certificación, entre la semana 18 y semana 23+6 días para la detección de anomalías estructurales.

B. Se recomienda que las mujeres sean informadas de las limitaciones de la ecografía de rutina, con énfasis en las variaciones en las tasas de detección según el tipo de anomalía fetal, el índice de masa corporal de la mujer y la posición del feto en el momento de la exploración.

B(↑). No se recomienda la ecografía rutinaria después de la semana 24 de gestación en gestantes de embarazos de curso normal, pues no hay evidencia que la ecografía de rutina en el tercer trimestre de la gestación mejore los resultados perinatales y puede por el contrario aumentar el número de cesáreas no indicadas.