¿Cual es La Frecuencia Indicada para La Auscultación de La Frecuencia Cardiaca Fetal durante El Expulsivo?

En la presente guía se ha definido la duración máxima normal del primer y segundo periodo del parto. Sin embargo, se requiere realizar una vigilancia fetal estrecha y por lo tanto es necesario establecer los métodos de vigilancia fetal durante el trabajo de parto y durante el expulsivo.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Una revisión sistemática que incluyo 12 estudios encontró que la monitoria electrónica fetal continua comparada con la auscultación intermitente redujo el índice de crisis convulsivas (RR= 0,50; IC 95%= 0,31-0,80) pero no tuvo impacto en los índices de parálisis cerebral (RR= 1,74; IC 95%= 0,97-3,11). La monitoria electrónica fetal continua incremento el número de cesáreas (RR= 1,66; IC 95%=1,30-2,13) y de partos instrumentados (683). ¹⁺⁺

Un ECC con 1.255 mujeres no encontró evidencia suficiente para diferenciar la efectividad de la auscultación mediante Doppler o estetoscopio de Pinard (684). ²⁺

Un ECC que incluyo 4.044 mujeres encontró que el empleo de monitoria fetal electrónica intermitente (MEFI) a intervalos regulares (con auscultación intermitente entre los intervalos) parece ser tan segura como la monitorización electrónica fetal continua en partos de bajo riesgo (685). ¹⁺

Una revisión de la literatura analizo diferentes métodos de monitorización fetal en el expulsivo (auscultación intermitente vs electrónica continua, oximetría de pulso, evaluación del Segmento ST, medición de pH en cuero cabelludo, medición de lactato en cuero cabelludo) e incluyo 40 estudios. La revisión reporto que hubo pérdidas de foco con todos los métodos: 64% con oximetría y que 35 a 48% de las monitorias fetales continuas (MFC) externas tuvo pérdidas mayores al 20% y las MFC internas entre el 8 al 11%. Las muestras de cuero cabelludo no permiten seguimiento continuo.

Se concluyó que ningún método permite una sensibilidad del 100% y hay una tasa de falsos negativos de la MFC de 1,3%. Además reporto que el expulsivo impone un riesgo elevado de acidosis al feto. Asimismo, concluyo que se requiere un seguimiento cercano a la FCF durante todo el esfuerzo expulsivo (766). ^III

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia sobre los métodos de vigilancia fetal durante el trabajo de parto es de buena calidad, mientras que la evidencia directa relacionada con la vigilancia fetal durante el expulsivo es escasa.

Lo anterior mantiene el sentido de la recomendación sobre los métodos de vigilancia fetal clínica durante todo el trabajo de parto y el expulsivo, tal como está recomendado por la OMS (702), por la guía de cuidado intraparto de NICE (665) y en la guía original publicada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (667).

Recomendaciones Clínicas

√. Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo según los siguientes parámetros:

• El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 5 – 15 minutos en el periodo expulsivo.
• La auscultación se llevara a cabo durante 30 – 60 segundos, como mínimo, después de una contracción.
• El pulso materno también debe ser reconocido para diferenciar entre el ritmo materno y el latido cardiaco fetal.

¿Cuáles son Las Intervenciones Probadamente Benéficas y Cuales No durante El Expulsivo en un Parto Normal?

A lo largo del tiempo, se han implementado diversas intervenciones durante el segundo periodo. Su uso debe estar sustentado en una clara relación de beneficio sobre riesgo.

Resumen y Descripción del Cuerpo de La Evidencia

Un ECC que incluyo 1.340 mujeres encontró que la realización del masaje perineal previo al parto comparado con la no realización, no influyo en el número de mujeres con periné intacto, los desgarros perineales no severos, la frecuencia de episiotomías, el dolor vaginal a los 3 días, 10 días y 3 meses, la dispareunia y en la reanudación de las relaciones sexuales.

Sin embargo, hubo disminución significativa de desgarros de tercer grado (RR= 0,45; IC 95 %= 0,23-0,93) (767). ¹⁺

Un ECC con 717 mujeres asignadas a uso de compresas calientes vs. Cuidado tradicional, encontró que las compresas calientes durante la segunda etapa del parto redujeron el riesgo de laceraciones perineales de tercer y cuarto grados (pero sin reducir la tasa de suturas perineales), disminuyeron el dolor durante el parto y los primeros tres días posparto y el riesgo de incontinencia urinaria en los primeros tres meses posparto (768). ¹⁺

Un ECC que evaluó la protección activa del periné y deflexión activa de la cabeza posicionando las manos en modo de protección del periné y controlando la deflexión de cabeza (“hands on”), comparado con la técnica en la que las manos se mantienen preparadas pero sin tocar ni la cabeza fetal ni el periné (“hands off”), encontró que las mujeres reportaron menor dolor a los diez días y un mayor número de episiotomías en el grupo de protección activa, a pesar de que la tasa de trauma perineal global fue similar en ambos grupos (769). ¹⁺

En una cohorte de 12.369 pacientes entre los años 2002 y 2007, la protección manual del periné y la deflexión controlada de la cabeza fetal, disminuyeron significativamente de 4,03% a 1,17% el número de desgarros del esfínter anal (770). ²⁺

En un ECC con 185 mujeres sin analgesia epidural, se evaluó el uso de la lidocaína en spray en la segunda etapa del parto, sin encontrar disminución del dolor perineal aunque hubo buena aceptación por las usuarias (771). ¹⁺

Un ECC con 128 mujeres comparo un grupo de 67 mujeres a las que se les dirigió el pujo con 61 mujeres con pujos espontáneos durante el expulsivo. El estudio mostro que en el grupo de mujeres con pujo dirigido, a los tres meses hubo una disminución en la capacidad vesical y en la urgencia urinaria (772). ¹⁺

Una revisión sistemática que incluyo siete estudios e involucro 2.827 mujeres con anestesia epidural, encontró que el parto con pujos no dirigidos incrementaba los partos vaginales (RR= 1,08; IC 95%= 1,01-1,15), redujo los partos instrumentados (RR= 0,77; IC 95%= 0,77-0,85) y el tiempo de pujo (DM= -0,19 horas; IC 95%= -0,27 a -0.12 horas) sin incrementar la tasa de cesárea ni de episiotomía (773). ¹⁺ 

Una revisión sistemática que incluyo nueve estudios y 2.959 mujeres, encontró que la duración total de la segunda etapa fue más larga cuando se retardaron los pujos pero con una reducción de la duración del pujo activo.

Además, se reportó una reducción de partos instrumentados (RR= 0,94; IC 95%= 0,84-1,01) en el grupo de pujo retardado y una reducción significativa de la necesidad de maniobras para rotación o fórceps (RR= 0,69; IC 95%= 0,55-0,87). No se encontraron diferencias significativas en otros resultados examinados como los resultados neonatales (774). ¹⁺

Dos ECC de pobre calidad encontraron resultados contradictorios respecto al pujo dirigido y la duración del segundo periodo. Ninguno encontró cambios en los resultados maternos o perinatales (775, 776). ^1- 

Una revisión sistemática que incluyo 26 estudios, encontró que la episiotomía restrictiva frente a la sistemática incremento el número de mujeres con perineo intacto y el número de mujeres que reanudaron su vida sexual al mes, disminuyo la necesidad de reparación y sutura perineal, así como el número de mujeres con dolor al egreso (777). ¹⁺

Una revisión sistemática sobre el uso de episiotomía selectiva vs. rutinaria que incluyo ocho estudios con 5.441 mujeres, encontró que la episiotomía selectiva produjo prevención de trauma perineal severo (RR= 0,68; IC 95%= 0,49-0,94), prevención de trauma perineal posterior con episiotomía mediana (RR= 0,86; IC 95%= 0,82-0,91) y con episiotomía medio lateral (RR= 0,80; IC 95%= 0,75-0,87) y disminución de la necesidad de sutura perineal (RR= 0,73; IC 95%= 0,70-0,76), pero incremento el riesgo de trauma anterior (RR= 1,52; IC 95%= 1,24 – 1,86). También se observó reducción de complicaciones al séptimo día (RR= 0,69; IC 95%= 0,56-0,85) (778). ¹⁺⁺

Un ECC con 146 nulíparas mostro que la utilización restrictiva de la episiotomía, mejoro los resultados a corto plazo de las mujeres como dolor perineal, periné intacto y menor pérdida de sangre (779). ¹⁺

Un ECC que incluyo un total de 317 mujeres con parto a término de embarazo único cefálico comparo la episiotomía rutinaria vs. episiotomía restrictiva en mujeres con parto vaginal instrumentado. No se encontraron diferencias en desgarro perineal severo (RR= 0,72; IC 95%= 0,28-1,87), distocia de hombros (RR= 0,90; IC 95%= 0,33–2,43) o hemorragia posparto (RR= 1,57; IC 95%= 0,86–2,86).

Tampoco hubo diferencias en dolor perineal posparto severo, ingreso a UCI neonatal o trauma perinatal. No hay evidencia que permita establecer los beneficios de realizar sistemáticamente episiotomía en parto operatorio, ya que no disminuye el trauma perineal severo (780). ^1-

Un estudio observacional reporto que el peso fetal y la episiotomía medio lateral fueron factores de riesgo independientes para la lesión del esfínter anal (OR= 4,04; IC 95%= 1,71-9,56), aunque se reportó que solo un 22% de las episiotomías realizadas fueron realmente medio laterales. La episiotomía hacia la línea media estuvo asociada a un mayor número de lesiones del esfínter anal (757). ³

Tres estudios observacionales encontraron que en mujeres con antecedente de trauma perineal severo en partos anteriores, la incidencia de recurrencia del traumatismo perineal de tercero y cuarto grado fue similar al de cualquier otra mujer. Los estudios no reportaron beneficios de realizar episiotomía después de partos de mujeres con antecedente de trauma perineal severo (desgarros de tercer o cuarto grado) (781-783)^{. 3}

Una revisión sistemática realizada incluyo un solo estudio con 500 mujeres para evaluar la maniobra de Kristeller realizada mediante un cinturón inflable. El uso del cinturón inflable no incremento los partos vaginales (RR= 0,94; IC 95%= 0,80-1,11), ni redujo la tasa de parto instrumentado.

El uso del cinturón no produjo diferencias en los desenlaces fetales como Apgar bajo a los cinco minutos (RR= 4,62; IC 95%=0,22-9,68), pH arterial de cordón bajo (RR= 0,47; IC 95%= 0,09-2,55) o ingreso a UCIN (784). ¹⁺

En un ECC con 197 mujeres, la maniobra manual de Kristeller fue ineficaz para reducir la duración de la segunda etapa del trabajo. Tampoco hubo diferencias en la medición de gases arteriales de cordón (785). ¹⁺

Un ECC que incluyo 123 mujeres nulíparas entre 20 y 35 años en periodo expulsivo, con fetos en presentación cefálica, únicos y a término, evaluó la eficacia y seguridad de cinturones obstétricos inflables en el manejo del periodo expulsivo sincronizado con las contracciones para ejercer presión suprapúbica durante el expulsivo, usado hasta la expulsión fetal o instrumentación vs. expulsivo espontaneo hasta por tres horas o retiro por decisión del paciente o el obstetra.

No se encontraron diferencias significativas en la duración del segundo periodo (41,55 } 30,39 minutos vs. 62,11 } 35,99 minutos), en la disminución de parto por cesárea o parto instrumentado, en trauma perineal, estancia hospitalaria o en los resultados neonatales (786). ^1-

Relación entre La Evidencia y La Recomendación

La evidencia actualizada es consistente y no modifica el sentido de las recomendaciones de la guía original de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco ni las publicadas previamente en Colombia (664, 667). No hay incertidumbre respecto a la relación de riesgo beneficio de las recomendaciones y su aplicación en el entorno local.

Dentro del consenso de expertos consultados, no se logró llegar a un acuerdo sobre la técnica de la episiotomía a recomendar (mediana vs medio lateral). El GDG y el grupo de expertos consideraron que la técnica debe ser definida por el profesional de la salud que realiza la atención de parto según sus conocimientos, competencias, habilidades y destrezas así como de las condiciones clínicas de la paciente atendida.

Recomendaciones Clínicas

A. No se recomienda la realización del masaje perineal durante el segundo periodo del parto.

A. Se recomienda posibilitar la aplicación de compresas calientes durante el segundo periodo del parto.

A. Se recomienda el pujo espontaneo durante el expulsivo. En ausencia de sensación de pujo, se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva del segundo periodo del parto.

A. Se recomienda no utilizar la aplicación de anestésico local en spray como método para reducir el dolor perineal durante la segunda etapa del parto.

A. No se recomienda practicar episiotomía de rutina en el parto espontaneo.

B. Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no puje durante la extensión y desprendimiento.

√ Se recomienda hacer uso de la episiotomía solo si hay necesidad clínica, como en un parto instrumentado o sospecha de compromiso fetal.

√ Antes de llevar a cabo una episiotomía, se recomienda realizar una analgesia eficaz, excepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo.

√ La episiotomía no debe recomendarse de forma rutinaria durante un parto vaginal en mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores.

A. No se recomienda realizar la maniobra de Kristeller.