¿Cuáles son las Actividades Rutinarias Recomendadas en el Control Prenatal de Embarazos de Curso Normal?

En el momento de la inscripción y en la primera cita de control prenatal se debe realizar un examen físico completo para establecer el estado de salud de la gestante.

En los controles subsecuentes, el examen físico se debe enfocar en una serie de actividades encaminadas a detectar patologías que potencialmente compliquen el embarazo, como la diabetes gestacional, la preeclampsia, las alteraciones del crecimiento fetal y el parto pretermino, entre otros. (Lea también: ¿Cuál es el Manejo Recomendado de las Mujeres con Antecedente de una Cesárea Durante el Control Prenatal?)

Resumen y Descripción de la Evidencia

Índice de Masa Corporal (IMC)

Un estudio de cohorte de 1.092 gestantes mostro que la ganancia de peso semanal y el peso al momento de la inscripción prenatal están asociados con el peso al nacer. Un peso materno menor a 51 kg en la primera cita de control fue el factor con mayor asociación a recién nacidos pequeños para la edad gestacional (VPP= 20%).

Una ganancia de peso menor a 0,20 kg por semana obtuvo un valor predictivo positivo de 13% para detectar recién nacidos pequeños para la edad gestacional. El rango normal de ganancia de peso durante el embarazo vario entre siete a 18 kg, de acuerdo a las características individuales de la gestante (84). ^Ib

En un estudio de cohorte de 7.589 gestantes, se encontró que el patrón de ganancia de peso no se relaciono con el parto pretermino, contrario al IMC pregestacional <19,8 kg/m2(OR=1,98; IC 95%= 1,33-2,98) y a la ganancia inadecuada de peso en el tercer trimestre de la gestación (siendo esta menor a 0,34, 0,35, 0,30 y 0,30 kg/semana para mujeres con bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad, respectivamente) (OR=1,91; IC 95%= 1,40- 2,61)(85). ²⁺

Una revisión sistemática de estudios de cohorte y casos y controles (86) incluyo 35 estudios enfocados en la asociación del peso materno pre-gestacional y la ganancia de peso durante el embarazo con desenlaces maternos y fetales. Se tomo como parámetro las recomendaciones de ganancia de peso en la gestación dadas por IOM en 1.990.

Se encontró una fuerte asociación entre la escasa ganancia de peso en el control prenatal y el bajo peso al nacer (OR= 2,31; IC 95%= 1,22–4,37). El peso al nacer se incremento entre 16,7 y 22,6 g por cada Kg de peso materno ganado. Asimismo, se encontró asociación entre la inadecuada ganancia de peso y el bajo peso al nacer en mujeres de bajo peso o peso normal pre-gestacional, pero no en mujeres obesas.

En relación con las macrosomias, se encontró asociación entre estas y las altas ganancias de peso materno. La ganancia de más de 10 lb por encima de las recomendaciones de la IOM se asocio con peso al nacer > 4.500 gms (p<0,05). ²⁺

Una revisión sistemática que incluyo 36 estudios de 1.699.073 mujeres gestantes evaluó la exactitud diagnostica del IMC pre-concepcional al momento de la inscripción al control prenatal para predecir preeclampsia. El área bajo la curva ROC fue 0,64, con características operativas para un IMC >25: sens= 47%, esp=73% y para un IMC >35: sens=21%, esp=92% (87). ^Ib

Un estudio de cohorte que incluyo 1.231 mujeres de origen hispano, evaluó la relación entre IMC pre-gestacional y la ganancia de peso durante la gestación con los trastornos hipertensivos del embarazo. El 32,3% de las gestantes experimentaron ganancia adecuada de peso, el 24,3% tuvieron ganancia inadecuada de peso y 43,4% tuvieron ganancia excesiva de peso.

En el análisis multivariado las mujeres obesas (IMC > 29,0 kg/m2) tuvieron un riesgo igual a 2,5 para desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo (IC 95%= 1,3-4,8) y un riesgo de 2,7 para desarrollar preeclampsia (IC 95%= 1,2-5,8), comparado con las mujeres con IMC entre 19,8 y 26,0 kg/m2.

Las mujeres con ganancia excesiva de peso durante el embarazo tuvieron un riesgo mayor para desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo (OR= 2,9; IC 95%= 1,1-7,2) y para preeclampsia (OR=4,2; IC 95%=1,2-14,5), comparado con las mujeres que tuvieron ganancias de peso dentro de los rangos normales.

Asimismo, cuando se evaluó el IMC como una variable continua, se observo un incremento del 9% en el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo (IC 95%= 1,05-1,13) y un aumento del 7% en el riesgo de preeclampsia (IC 95%= 1,02-1,12) por cada unidad de IMC ganada (88). ²⁺⁺

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

Las recomendaciones de la GPC del NICE no promueven la medición del peso materno rutinariamente durante el embarazo, ya que esto produce ansiedad innecesaria sin ningún beneficio, a excepción de las mujeres con trastornos nutricionales.

La evidencia más reciente sugiere que hay una asociación entre la ganancia de peso durante el embarazo con el peso al nacer, la diabetes y la preeclampsia. Por lo tanto, resulta importante medir la talla y peso durante el control prenatal iniciando desde la inscripción para clasificar a la gestante en los diferentes grupos de atención prenatal.

El GDG considero que en cada uno de los controles se debe determinar el IMC y la ganancia de peso, así como registrarlo en la grafica de comportamiento de Athala, la cual debe hacer parte de la historia clínica perinatal.

Presión Arterial

Un estudio de cohorte (30 pacientes) junto con un ECC (2.947 mujeres), un estudio poblacional anidado en un estudio de casos y controles (323 casos y 650 controles) y uno de cohorte, encontraron que una presión sistólica > 130 mmHg, una presión diastólica > 80 mmHg y una presión arterial media (PAM) elevada hacia la semana 18, se asociaron con riesgo de preeclampsia al final del embarazo (OR= 3,6; IC 95%= 2,0- 6,6. OR=1,8, IC 95%= 0,7-4,6 y RR=3,5; IC 95%= 1,7-7,2, respectivamente) (89-92). ^{2-, 1+, 2+}

Una revisión sistemática que incluyo 34 estudios (28 estudios de cohorte, 3 ECC y 3 de casos y controles) con 60.599 mujeres (3.341 casos de pre-eclampsia) evaluó la capacidad diagnostica de la presión arterial durante el embarazo para predecir preeclampsia.

La incidencia de preeclampsia se estimo entre 0,8% a 40,8%. En poblaciones de bajo riesgo, el área bajo la curva ROC para la presión sistólica (PS), la presión diastólica (PD) y la presión arterial media (PAM) medidas en el primero y segundo trimestre fue de 0,68 (IC 95%= 0,64-0,72), 0,66 (IC 95%=0,59-0,72) y 0,76 (IC 95%= 0,70-0,82), respectivamente. Una PAM > 90 mmHg en Ia  el segundo trimestre obtuvo un LR+ de 3,5 (IC 95%= 2,0 5,0) y un LR- de 0,46 (IC 95%= 0,16-0,75).

Esta revisión incluyo cuatro estudios que mostraron que el riesgo de preeclampsia se incremento en mujeres con una presión diastólica >80 mmHg en el primer control prenatal (RR=1,48; IC 95%= 1,0-1,9) (93).

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

En la práctica clínica, la medición y registro de la PAM en la primera consulta de control prenatal puede mejorar la exactitud de la estimación del riesgo de preeclampsia.

La evidencia identificada sugiere que en poblaciones de bajo riesgo la PAM en el segundo trimestre es un mejor predictor de preeclampsia (área bajo la curva ROC entre 0.70 y 0.80), comparado con un incremento en la presión sistólica o la presión diastólica (área bajo la curva menor a 0,70).

Medición de la altura uterina

Una revisión sistemática que incluyo un ECC con 1.639 gestantes evaluó la medición rutinaria de la altura uterina comparada con la palpación abdominal.

No se encontró asociación con la mortalidad perinatal (OR=1,25; IC 95%=0,38- 4,08), el puntaje de apgar al minuto 1 <4 (OR= 0,93; IC 95%= 0,38-2,31), el puntaje de apgar a los 5 minutos <4 (OR= 1,04; IC 95%=0,26-4,17), la admisión a UCI neonatal (OR= 1,07; IC 95%=0,69-1,65), la hospitalización anteparto por RCIU (OR= 1,93; IC 95%=0,85-4,39), la inducción del trabajo de parto por RCIU (OR= 0,84; IC 95%=0,44-1,59), la indicación de cesárea por RCIU (OR=0,72; IC 95%=0,31-1,67), así como el bajo peso al nacer (menor al percentil 10) (OR=1,34; IC 95%= 0,91- 1,98).

La identificación prenatal de los bebes que tuvieron bajo peso al nacer para la edad gestacional fue mucho menor en el grupo de la altura uterina (28%) que en el grupo de la palpación abdominal (48%) (94). ¹⁺

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

La medición de la altura uterina con una cinta métrica es una medida simple, barata y ampliamente implementable durante el control prenatal.

La medida de la altura uterina debe llevarse a cabo utilizando una cinta métrica no elástica y con una técnica estandarizada para reducir el grado de error interobservador. La gestante debe estar en una posición semisentada sobre una superficie firme y con la vejiga vacía, luego se palpa con las dos manos el fondo del útero.

Contrario a la tecnica usual “sínfisis – fondo del útero”, se inicia colocando el cero de la cinta métrica en el fondo del útero. Desde allí, se desliza la cinta métrica a lo largo del eje longitudinal del útero hasta la parte superior de la sínfisis. La cinta métrica debe ser colocada al revés para evitar que la escala en centímetros influya en el examinador.

Esta medida es registrada a partir de la semana 24 en el grafico de comportamiento de la altura uterina. El primer registro sirve de línea de base para las mediciones posteriores, que se interpretan sobre la base de la pendiente o la velocidad de crecimiento (95, 96).

• Un valor normal es aquel entre los percentiles 10 y 90 de la curva de referencia de la altura uterina para la edad gestacional.
• Un valor anormal es aquel por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 10 de la curva de referencia de la altura uterina para la edad gestacional.

Todo valor anormal debe ser complementado con ecografía para documentar alteraciones del crecimiento fetal.

Examen de mamas

Un ECC que incluyo 96 mujeres nulíparas entre 25 y 35 semanas de gestación evaluó la efectividad del uso de protectores del seno o ejercicios de Hoffman o ambos, en gestantes con pezones invertidos o retractiles que deseaban lactar, comparado con no recomendar uno u otro.

Se encontró una tendencia a la mejoría en la anatomía de los pezones en el grupo no tratado comparado con el grupo tratado con protectores (52% vs. 60%; Diferencia= -8%; IC 95%= -28% a 11%) y 54% en el grupo de ejercicios vs. 58% en el grupo de no ejercicio (Diferencia= -4%; IC 95%=-24% a 16%).

El 50% de mujeres del grupo de uso de  protectores y 29% del no uso de protectores lactaron hasta las seis semanas después del parto (Diferencia= 21%; IC 95%= 40% – 2%). Igual ocurrió en el grupo de ejercicios vs. no ejercicios (Diferencia= 0%; IC 95%= -20% a 20%).

Los autores concluyeron que la presencia de pezón invertido no se relaciona con dificultades de la lactancia, de hecho el uso de protectores del seno disminuyo el éxito de la lactancia materna (97). ¹⁺

Una revisión sistemática de ensayos clínicos no encontró estudios que evaluaran el examen de las mamas durante las visitas de atención prenatal, en comparación con el control prenatal de rutina (es decir, que no incluya el examen de mama prenatal) (98). ¹⁺

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

La Guía de Practica Clínica de NICE así como el GDG, no encontraron literatura de buena calidad que permita recomendar el examen rutinario de las mamas durante el control prenatal para mejorar la lactancia materna.
Examen Pélvico

Una revisión sistemática de cuatro ECC con 895 pacientes evaluó la pelvimetria en relación con la necesidad de cesárea. Se encontró que las mujeres a quienes se realizo pelvimetria con rayos X tuvieron una mayor incidencia de cesárea (OR=2,17; IC 95%= 1,63-2,88). No se encontraron diferencias en desenlaces como mortalidad perinatal (OR= 0,51; IC 95%= 0,18-1,42), asfixia perinatal (OR=0,61; IC 95%= 0,34-1,11), admision a UCI neonatal (OR= 0,13; IC 95%= 0,01-2,16], dehiscencia de la herida quirúrgica (OR= 0,60; IC 95%= 0,15–2,41) o transfusión sanguínea (OR=1,0; IC 95%=0,37-2,74) (99). ¹⁺

Un ECC que incluyo 349 gestantes evaluó la relación entre tacto vaginal digital y la ruptura prematura de membranas. En el grupo de las mujeres que no se les realizo tacto vaginal se encontró una incidencia de RPM de 6%, comparado con el 18% en el grupo en quienes se realizo exploración digital semanalmente después de la semana 37 de gestación (p =0,001) (100).  ¹⁺

Una revisión sistemática que incluyo dos ECC con 7.163 embarazadas evaluó el efecto del tacto vaginal repetido cuando no hay una indicación médica para predecir parto pretermino y otros eventos adversos de la madre y el niño. El número de mujeres que presento parto prematuro fue similar con y sin examen vaginal digital repetido, cuando no había una indicación médica (OR= 1,05; IC 95%= 0,85-1,31).

Uno de los ECC incluidos no encontró diferencia significativa entre las dos intervenciones para la presentación de parto pretermino antes de la semana 34 (OR=0,93; IC 95%= 0,65-1,34), la incidencia de RPM (OR =1,03; IC 95% =0,92-1,17), la hospitalización antes de la semana 37 (OR=1,13; IC 95%=1,00-1,28)), la incidencia de cesárea (OR=1,10; IC 95%= 0,93-1,29), el uso de tocoliticos (OR=1,08; IC 95%=0,89-1,31), el bajo peso al nacer (OR= 0,85; IC 95%=0,69-1,04), la incidencia de muy bajo peso al nacer (OR =0,81; IC 95%=0,53- 1,24), el óbito fetal (OR =1,09; IC 95%= 0,61-1,95), la muerte neonatal (OR =1,47; IC 95%= 0,76-2,84), el ingreso a UCI neonatal (OR =1,09; IC 95%= 0,93-1,27), así como para el uso de los servicios de salud (OR=1,14; IC 95%= 1,00-1,30) (101). ¹⁺⁺

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

La evidencia identificada muestra que el examen pélvico y el tacto vaginal rutinario y repetido durante el control prenatal se asocian con la presentación de ruptura prematura de membranas, y no ha mostrado ser efectivo en la prevención de parto pretermino. La Guía de Practica Clínica de NICE, basado en un consenso de expertos, no recomienda el tacto vaginal rutinario durante el control prenatal de gestantes con embarazo de curso normal.

Violencia Intrafamiliar

Durante la gestación, la violencia intrafamiliar puede resultar en un daño directo al embarazo en desenlaces como parto pretermino (102-104), hemorragia anteparto (105) y muerte perinatal, entre otros, e indirectamente en la mujer dificulta el acceso al control prenatal. La violencia intrafamiliar es un problema de salud pública, por eso muchos gobiernos e instituciones recomiendan su investigación rutinaria durante el control prenatal.

Dos revisiones sistemáticas (106, 107) de 22 ECC evaluaron la disponibilidad de herramientas de detección de violencia intrafamiliar, la aceptabilidad del tamizaje por parte de las mujeres y los profesionales de la salud, así como la efectividad de estas intervenciones para prevenir la violencia intrafamiliar y mejorar los resultados de salud de las gestantes.

Ambas revisiones encontraron que la detección de la violencia intrafamiliar con una sola pregunta es tan efectiva como la detección con múltiples preguntas. También se encontró que el tamizaje aumenta el número de mujeres identificadas como víctimas de violencia intrafamiliar. Ambas revisiones muestran que el tamizaje de violencia intrafamiliar fue aceptado por las gestantes y en menor grado por los profesionales de la salud. ²⁺⁺

Una revisión sistemática incluyo nueve estudios de cohorte, casos y controles y ensayos clínicos (83). Cinco estudios (2.888 mujeres) comparaban la identificación de violencia domestica a través de herramientas de tamizaje con cuestionarios no estructurados o no tamizaje.

Cuatro estudios (859 gestantes) evaluaron las intervenciones ofrecidas una vez identificada la violencia domestica, comparando la notificación y el acceso a servicio para la víctima con intervenciones basados en la comunidad. La herramienta más utilizada fue la Abuse Assesment Screen (AAS) y mostro que la identificación de violencia intrafamiliar es mayor si se realiza con una herramienta estructurada comparado con el tamizaje rutinario o no realizar tamizaje (RR= 2,44; IC 95%= 1,80–3,33).

También se encontró que si se realizaba el tamizaje a lo largo del embarazo y no en un solo momento, el número de casos de violencia detectado aumentaba (de 10% a 14%). Por otra parte, se encontró que las intervenciones para las mujeres víctimas de violencia domestica reducen en 28% la violencia experimentada por estas mujeres. ²⁺

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

La violencia intrafamiliar es un problema de salud pública. Durante la gestación puede desencadenar parto pretermino, hemorragia anteparto, muerte perinatal e indirectamente en la mujer dificulta el acceso al control prenatal, por eso se recomienda su investigación rutinaria durante el control prenatal.

El GDG concluyo que es necesario hacer tamizaje de violencia familiar con tres preguntas como se recomienda en la herramienta Abuse Assessment Screen (AAS). Aunque el uso de herramientas de detección de rutina puede aumentar la identificación de la violencia domestica, en este momento hay poca evidencia de la efectividad de las intervenciones identificadas.

Por lo tanto, es imperativo el desarrollo de estudios de buena calidad para probar intervenciones dirigidas a reducir la violencia familiar en contra de las mujeres embarazadas.

Examen Mental

Una revisión sistemática que incluyo 118 estudios de casos y controles evaluó la asociación entre la depresión anteparto y la depresión posparto. Se encontró una fuerte asociación entre la depresión anteparto y la depresión postparto. Un estudio de cohorte con 634 mujeres evaluó el efecto de la ansiedad y depresión antenatal con el parto pretermino.

Se encontró que la ansiedad anteparto aumenta el riesgo de parto pretermino (OR = 4,8; IC 95%= 1,1-20,4) y la hemorragia anteparto (OR = 3,6; IC 95%= 0,9-14,7) (108, 109). Un estudio de cohorte prospectivo con 63 mujeres encontró que los bebes de madres que sufrieron depresión prenatal mostraron un desempeño más deficiente en las pruebas de evaluación neonatal, menor puntaje de orientación (F(1,62) = 24,31; p < 0,001), mas reflejos anormales (F(1,62) = 11,66; p < 0,001) y menor excitabilidad (F(1,62) = 7,00; p < 0,01) (110). ²⁺⁺

En un estudio de corte transversal basado en una encuesta a 407 mujeres, se encontró que la escala de depresión postparto de Edimburgo (EPDS) identifico al 24% de las mujeres que tenían depresión clínicamente evidente. Se reporto una asociación de la depresión con condiciones socio-demográficas como ser analfabeta, soltera y desempleada (111). ³

En un estudio de cohorte con 14.541 mujeres que evaluó la relación entre el estado de ánimo durante el embarazo y el parto con la depresión postparto mediante la escala de depresión postparto de Edimburgo (EPDS), se encontró que la EPDS a las 32 semanas identifico 13,5% de mujeres que desarrollaron depresión postparto, mientras que a la semana 8 solo se identifico 9,1% de estas mujeres (112). ³

Una revisión sistemática de 16 estudios poblacionales evaluó la efectividad del uso de herramientas de tamizaje antenatal para predecir la depresión posparto. En dos de los más grandes estudios poblacionales incluidos en la revisión, la proporción de mujeres identificadas como en riesgo de depresión fue 16% y 52%. Sin embargo, solo 35% y 8% de estas mujeres desarrollaron depresión posparto (113). ¹⁺

Un ECC que incluyo 296 pacientes evaluó el impacto de un programa de educación prenatal en la reducción de la depresión posparto. Mediante un puntaje derivado de una escala de depresión se midió el grado de depresión antenatal y postnatal.

El estudio no encontró diferencias en la reducción de la depresión postparto cuando se usaron programas educativos comparado con el grupo control (media a 12-28 semanas de gestación= 17 vs. 27; a las 8–12 semanas postparto= 12 vs. 14 y a las 16-24 semanas postparto= 9 vs. 11) (114). ¹⁺

Un ECC con 209 mujeres en riesgo de desarrollar depresión posparto comparo un curso denominado “Curso de preparación a la paternidad” vs. control prenatal de rutina. No se encontró diferencias para la prevención de la depresión posparto (OR= 1,22; IC 95%=0,63 – 2,39) (115). ¹⁺

Una revisión sistemática incluyo 29 estudios de cohorte relacionados con la depresión prenatal y al menos un resultado adverso de nacimiento, como parto pretermino (gestación <37 semana), bajo peso al nacer (<2.500 g), o restricción de crecimiento intrauterino (menor a percentil 10 para la edad gestacional).

En los estudios que utilizaron una medida categórica de la depresión se encontró un mayor riesgo de parto pretermino, bajo peso al nacer y restricción de crecimiento (RR=1,39; IC 95%=1,19-1,61. RR=1,49; IC 95%=1,25-1,77 y RR=1,45; IC 95%=1,05-2,02, respectivamente) en comparación con los que usaron una medida continua de depresión (RR=1,03; IC 95%=1,00-1,06. RR=1,04; IC 95%=0,99-1,09 y RR=1,02; IC 95%=1,00-1,04, respectivamente)(61). ²⁺

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

La evidencia muestra que la depresión prenatal tiende a estar asociada con un mayor riesgo de parto pretermino y depresión posparto. No se encontró evidencia referente a la efectividad superior de una escala de tamización sobre otra.

Las escalas psiquiátricas semiestructuradas de 30 – 60 min tienen óptimos resultados para esta detección. El GDG junto con el grupo de expertos consultados para este tema considero que la depresión debe ser identificada en diferentes momentos del control prenatal para ofrecer una atención especializada y prevenir las complicaciones asociadas.

Recomendaciones Clínicas

B. Se recomienda registrar el Índice de Masa Corporal (IMC) de la gestante en la cita de inscripción al control prenatal (alrededor de la semana 10) y con base en este establecer las metas de ganancia de peso durante la gestación de acuerdo a los siguientes parámetros:

• IMC < 20 kg/m2 = ganancia entre 12 a 18 Kg
• IMC entre 20 y 24,9 kg/m2 = ganancia entre 10 a 13 Kg
• IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 = ganancia entre 7 a 10 Kg
• IMC > 30 kg/m2 = ganancia entre 6 a 7 Kg

B. Se recomienda debido a su alto riesgo de parto pretermino, remitir a la gestante con IMC <20 kg/m2 a un plan de manejo nutricional especifico.

B. Si la inscripción al control prenatal es tardía (después de la semana 16 – 18) se recomienda registrar el IMC pregestacional y con base en este establecer las metas de ganancia de peso durante la gestación.

B. Se recomienda realizar seguimiento de la ganancia de peso en cada uno de los controles prenatales; la gestante con inadecuada ganancia a las 28 semanas debe continuar su control a cargo de un equipo multidisciplinario especializado.

√. No se recomiendan orientaciones nutricionales encaminadas a bajar de peso durante la gestación.

B. Se recomienda la medición y registro de la Presión Arterial Media (PAM) en todos los controles prenatales por su capacidad para predecir la preeclampsia.

√. Se recomienda medir la presión arterial tal como se indica a continuación:

• Quite la ropa apretada, asegúrese que el brazo esta relajado y con apoyo a nivel del corazón.
• Use un manguito de tamaño apropiado.
• Infle el brazalete hasta 20-30 mmHg por encima de la presión arterial sistólica palpada.
• La columna debe bajar lentamente a razón de 2 mmHg por segundo por latido.
• Mida la presión arterial diastólica hasta la desaparición de los sonidos (fase V).

A. No se recomienda el examen prenatal rutinario de las mamas porque no hay evidencia que sea efectivo en la promoción de la lactancia materna, la detección de cáncer de mama o en la satisfacción materna con la atención en el control prenatal.

A. En ausencia de indicación clínica, no se recomienda la evaluación cervical digital repetida (tacto vaginal) porque no ha mostrado ser efectiva en determinar la edad gestacional, predecir el parto pretermino o detectar la desproporción cefalopelvica.

D. Se recomienda que los profesionales de la salud permanezcan alertas a los síntomas o signos de violencia intrafamiliar. Las gestantes deberán tener la oportunidad de discutir la violencia intrafamiliar en un ambiente en el cual se sientan seguras.

B. Se recomienda, como parte del tamizaje de violencia domestica, que a la mujer embarazada se le pregunte:

• ¿DURANTE EL ULTIMO ANO, fue golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada físicamente de otra manera?
• ¿DESDE QUE ESTA EMBARAZADA, ha sido golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada físicamente de alguna manera?
• ¿DURANTE EL ULTIMO ANO, fue forzada a tener relaciones sexuales?

Si la respuesta es positiva a una de las anteriores, se debe reportar el caso y orientar a la gestante a recibir apoyo de un equipo multidisciplinario.

C. Se recomienda que al inicio del control prenatal, los profesionales de la salud indaguen por antecedentes relevantes de trastornos mentales. Si la mujer tiene o se sospecha que tiene una enfermedad mental grave se debe garantizar su atención en un servicio especializado de salud mental.

C Se recomienda que en el primer control prenatal, en la semana 28 de gestación y en la consulta de puerperio se identifique el riesgo de depresión postparto mediante dos preguntas:

• Durante el mes pasado, .se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza con frecuencia?
• Durante el mes pasado, .ha permanecido preocupada por tener poco interés o placer para hacer las cosas cotidianas?
• Una tercera pregunta se debe considerar si la mujer responde “si” a cualquiera de las preguntas iniciales: .Siente que necesita ayuda?

A. En las pacientes en que se detecte alto riesgo de depresión postparto se recomienda garantizar una intervención en el postparto inmediato.

¿Cuáles son las Intervenciones Recomendadas para el Tratamiento de la Nausea y el Vomito en la Primera Mitad del Embarazo?

La nausea y el vomito son los síntomas gastrointestinales que con más frecuencia se presentan durante el embarazo, presentándose en cerca del 80% de las embarazadas durante el primer trimestre.

Resumen y Descripción de la Evidencia

Un ECC que incluyo 70 pacientes evaluó el tratamiento de la nausea y el vomito con base en jengibre (250 mg cuatro veces al dia) vs. placebo.

El puntaje en una escala visual análoga de la intensidad del vomito después del tratamiento disminuyo significativamente en el grupo de jengibre comparado con el grupo placebo (2,1 ± 1,9 vs. 0,9 ± 2,2; p =0,014) y una reducción en el numero de episodios de vómitos (1,4 ± 1,3 vs. 0,3 ± 1,1; p =0,021). No encontraron diferencias en las tasas de aborto espontaneo, cesárea o anomalías congénitas (116). ¹⁺

Dos revisiones sistemáticas evaluaron el manejo de la nausea y el vomito con jengibre vs. placebo, incluyendo un estudio de corte transversal y un ensayo clínico.

El estudio transversal intrahospitalario por hiperémesis manejado con jengibre (250 mg cuatro veces al dia) encontró que tanto el grado de nausea y el número de ataques de vómitos se redujeron con el tratamiento con jengibre (P = 0,035). Por su parte el ECC encontró que el vomito se resolvió en el 67% al sexto dia de seguimiento, en comparación con solo 20% en el grupo control al mismo dia (117, 118). ¹⁺

Tres revisiones sistemáticas con 23, 10 y seis ECC, respectivamente, evaluaron la efectividad de la acupuntura en el punto P6 para el alivio de las nauseas y vómitos en la gestación. Los resultados mostraron beneficios de la acupuntura en relación con la disminución de la nausea (OR= 0,35; IC 95%= 0,23-0,54) (117, 119, 120).

Cuatro ECC que incluyeron 805 mujeres encontraron una reducción de los síntomas de nauseas y vómitos entre las mujeres con muñequeras de acupresion en comparación con las mujeres con bandas o ningún tratamiento (71% vs. 63%). No se reportaron eventos adversos asociados a la intervención (121-124).  1+

Una revisión sistemática que incluyo 12 ECC y 1.505 pacientes, evaluó la efectividad de los antieméticos (antihistaminicos tipo piridoxina) vs. placebo o ningún tratamiento en el manejo de las nauseas y el vomito en la gestante.

Se encontró una reducción de las nauseas en el grupo con antieméticos (OR=0,17; IC 95%= 0,13-0,21). Una segunda revisión con 7 ECC y 1.190 pacientes encontró una mejoría de las nauseas con antihistaminicos (RR= 034; IC 95%= 0,27–0,43) y un tercer estudio de 24 ECC con más de 200.000 mujeres encontró un aumento de la somnolencia asociada con antihistamínicos (OR=2,19; IC 95%= 1,09-4,37) (125- 127). ¹⁺⁺

Una revisión sistemática que incluyo 24 ECC con más de 200.000 gestantes, evaluó la seguridad de los antihistamínicos para el manejo de la nausea y el vomito en las gestantes. La revisión no encontró aumento de la teratogenicidad en el grupo de gestantes tratadas con antihistaminicos (OR= 0,76; IC 95%= 0,60-0,94).

No se encontró suficientes datos referentes a la seguridad de la metoclopramida para ser recomendada como fármaco de primera línea (127).¹⁺⁺

Una revisión sistemática con 27 ECC que incluyo 4.041 mujeres gestantes, evaluó la efectividad y la seguridad de cuatro intervenciones para nauseas, vómitos y arcadas en mujeres de hasta veinte semanas de gestación.

Referente al uso de la acu presión vs. placebo, no se encontraron diferencias en la reducción de la nausea y vomito tanto en mediciones categóricas como en continuas (RR=0,78; IC 95%=0,44-1,39; DM=1,17; IC 95%=1,52-3,86). El uso del jengibre también se evaluó frente a placebo (RR= 0,29; IC 95%= 0,10-0,82) y a ingesta de vitamina B6 con resultados inconsistentes (RR=0,84; IC 95%= 0,47-1,52). Por otra parte, la ingesta de vitamina B6 vs. placebo no demostró ser efectiva para el control de estos síntomas (RR=0,76; IC 95%= 0,35-1,66).

Finalmente, los estudios centrados en la efectividad de antieméticos han encontrado beneficios con la ingesta de hidroxicina vs. placebo (RR=0,23; IC 95%= 0,15-0,36), así como con el uso de tietilperacina vs. placebo (RR= 0,49; IC 95%= 0,31-0,78). Comparando piridoxinametoclopramida, proclorperacina y prometacina, aproximadamente 65%, 38% y 40% de mujeres gestantes, respectivamente, reportaron mejoría en sus síntomas (128).¹⁺

Una revisión que incluyo 12 revisiones sistemáticas y 21 ensayos clínicos y estudios observacionales con 5.956 pacientes, evaluó los efectos del tratamiento de la nausea y el vomito en la gestación temprana, así como los efectos del tratamiento de la hiperémesis gravídica. Se encontró que los antihistamínicos antagonistas H1 (buclizina, dimenhidrinato, hidroxicina, y meclozina) redujeron significativamentelas nauseas comparados con placebo (OR=0,20; IC 95%= 0,06-0,63).

Asimismo se encontró que el jengibre vs. placebo redujo significativamente el vomito tanto a los cuatro días de ingesta (RR= 0,57; IC 95%= 0,34-0,95) como a los siete días (RR=0,18; IC 95%= 0,07-0,45). Por otra parte, no se encontraron efectos benéficos con el uso de piridoxina (RR=0,76; IC 95%= 0,36-1,66), acupuntura (RR=0,93; IC 95%= 0,88- 0,99) o fenotiazinas (RR=0,28; IC 95%= 0,06-1,29).

Finalmente, se encontró que la digito presión y la acu presión en P6 redujeron el vomito en comparación con placebo (RR=0,41; IC 95%=0,28-0,60 y RR=0,45; IC 95%=0,32-0,63, respectivamente) (129). ¹⁺

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

Se encontró una gran cantidad de estudios de buena calidad que muestran un amplio espectro de intervenciones, las cuales mejoran los síntomas de nauseas y vómitos en el embarazo.

Entre las intervenciones que han mostrado ser eficaces se encuentran intervenciones no farmacológicas basadas en cambios en el hábito alimenticio, uso de jengibre y acupuntura e intervenciones farmacológicas como los antihistamínicos, los cuales han mostrado ser eficaces y seguros.

Dado lo anterior, el GDG concluyo que se pueden tener en cuenta durante el control prenatal intervenciones no farmacológicas como el jengibre y la acupuntura en el punto P6 y farmacológicas basadas principalmente en antihistamínicos

Recomendaciones Clínicas

B. A juicio del médico tratante, las intervenciones recomendadas para la reducción de la nausea y el vomito incluyen el jengibre, los antihistamínicos y la vitamina B6.

√. Se recomienda que las mujeres reciban información acerca de los aspectos relacionados con la nausea y el vomito en la gestación, incluyendo que la mayoría de los casos en el embarazo se resuelven espontáneamente antes de la semana 16 a 20 de gestación, y no suelen estar asociados con un resultado adverso del embarazo.