Chagas Transfusional en Guía de Atención Enfermedad de Chagas

9.4 Chagas Transfusional

Las transfusiones sanguineas son la segunda fuente mas importante para infecciones por t. cruzi en Latinoamerica (94) tomado cada vez mas relevancia debido a los movimientos migratorios de infectados con T. cruzi hacia zonas urbanas (95).

En 1994, se realizo un estudio nacional que permitió estimar una prevalencia en donantes de sangre de 2% que variaba entre 1% para zonas consideradas no endemicas para el vector y 3% en zonas endémicas (96). (Lea también: Fase Crónica de Atención para Enfermedad de Chagas)

Con base en el estudio y apoyado en la reglamentacion para bancos de sangre existente a esa fecha, el Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Proteccion Social de Colombia, emitio la resolucion 001738 de 1995 en la que “se ordena la practica de la prueba de serologia para tripanosoma cruzi en todas y cada una de las unidades de sangre recolectadas por parte de los bancos de sangre” (97).

Se han reportado seroprevalencias de anticuerpos anti T. cruzi de 1%, siendo los departamentos tradicionalmente endemicos los que presentan las mayores prevalecias: Casanare 9,58%, Guaviare 3,3%, Cesar 1,8% y Santander 1,7% (96, 98, 99).

Un caso de enfermedad de chagas transfusional, no diagnosticado en la fase aguda, puede aparecer varios anos despues de haber recibido una o varias transfusiones de sangre y sin antecedentes epidemiologicos de haber vivido o visitado ocasionalmente zona endemica (100) (C, 4).

Como estrategias de control de la transmision en Latinoamerica, incluida Colombia, se tienen: la educacion a los donantes, identificacion por medio de cuestiona- rios de sujetos infectados, pruebas de tamizaje a las unidades de sangre (101) (C, 4).

Un estudio realizado en 10.890 donantes de sangre de Rio de Janeiro, durante 1990-2000, encontro una prevalencia de anormalidades clínicas de 70,8% lo que permitio el diagnostico de cardiopatias y esofagopatias entre los donantes; revelando la importancia del tamizaje en bancos de sangre como fuente de deteccion de infectados en todas las fases de la enfermedad (102) (C, 4).

Asimismo, se han encontrado diferencias significativas en la proporcion de sintomas generales entre donantes seropositivos y seronegativos en la poblacion colombiana (103).

Cuadro clínico: el periodo de incubacion varia entre 28 y 116 dias (104). Luego, aparece la fiebre moderada y persistente que oscila entre 37.5°C y 38.5°C, acompanada de adenomegalia generalizada, ganglios palpables en cuello, ingles y axilas, de caracteristicas indoloras, blandos y desplazables. Tambien hay una esplenomegalia moderada. El cuadro con sus características clinicas es muy similar a uno de fase aguda (C, 4) (104).

Diagnóstico: se realiza mediante la deteccion del parasito en sangre del enfermo con metodos directos como hemocultivos y xenodiagnostico, dado que otros metodos como la serologia y la inmunofluorescencia se hacen positivos aproximadamente despues de 30 dias (C, 4) (105).

Tratamiento: se utilizan las drogas tripanocidas clasicas como son el nifurtimox y el benzonidazol (47, 48, 106). Estas drogas han demostrado eliminar la parasitemia; Se debe hacer seguimiento serologico a largo plazo para verificar una tendencia en la disminucion hasta la negativizacion de los títulos de anticuerpos IgG utilizando tecnica de inmunofluorescencia indirecta – IFI, considerando como positivo titulos mayores e iguales a 1:16 (C, 4) (48, 105, 106).

9.5 Chagas Congénito

La transmision transplacentaria al feto en formacion se puede producir en cualquier etapa de la infeccion materna, en embarazos sucesivos, gemelares y, generalmente, se producen fetopatias pero no abortos y el nino al nacer puede presentar una amplia gama de manifestaciones que van desde RN aparentemente sanos y de peso adecuado a la edad gestacional (90% de los casos) hasta cuadros graves que pueden llegar a ser mortales con recién nacidos de bajo peso, prematuros con hepatoesplenomegalia y otros sintomas caracteristicos del sindrome de TORCH (10% de los casos) (97, 98).

9.5.1 Manifestaciones Clínicas

Salud materna: la gran mayoria de ellas cursa la etapa indeterminada o cronica de la enfermedad, aunque se han descrito pacientes en fase aguda.

En un estudio en 1.000 mujeres seropositivas embarazadas seguidas hasta el momento del parto se observo que 76,5% permanecieron asintomáticas mientras 23,5% presentaron eventos cardiovasculares como ICC (12,3%), arritmias (6%), tromboembolismo (1,9%), angina (1,4%), hipoxemia (0,7%), endocarditis (0,5%).

La mortalidad materna fue de 2,7% y hubo parto prematuro en 13% de las mujeres (107). No existe acuerdo si la enfermedadde chagas durante la gestacion es capaz de producir interrupción de la misma, sobre todo en el primero o segundo trimestre y tampoco sobre la necesidad de recurrir cesarea o maniobras instrumentales (forceps) como indicacion especifica.

La adquisicion de la infeccion por via de la leche materna es controvertida y no existe evidencia concluyente para determinar si existe transmisión por esta via (C, 4) (31, 48, 107).

Recién nacido: las manifestaciones clinicas varian ampliamente, desde ninos prematuros con sintomatologia y elevada mortalidad, hasta ninos a termino asintomaticos (108). Los ninos pueden presentar compromiso inespecifico del estado general, hipotonia muscular, fiebre, y hepatoesplenomegalia.

En casos aislados se encuentra insuficiencia cardiaca y meningoencefalitis con crisis convulsivas y signos de dano intrauterino temprano con microcefalia (109-111). En la mayoria de los ninos con enfermedad dechagas congenita el electrocardiograma y la radiografia de torax no presentan alteraciones (C, 4) (47, 48, 109-111).

9.5.2 Diagnóstico y Seguimiento de la Infección Congénita

Debe confirmarse la infeccion materna siguiendo los parametros de diagnostico previamente establecidos para los casos indeterminados o cronicos.

El diagnostico de la enfermedad de chagas en la madre se basa en la serología convencional, pero en el recien nacido la certificacion de una infección congenita se realiza por examenes directos que demuestren la presencia de Trypanosoma cruzi.

Con tal proposito, puede practicarse a traves de exámenes directos o de concentracion; entre los primeros los mas corrientes, son: el examen directo de sangre fresca entre lamina y laminilla y el frotis sanguineo.

Entre los segundos, la gota gruesa, el microstrout (microhematocrito), el hemocultivo, el xenodiagnostico y la reaccion en cadena de polimerasa (PCR) (47, 48, 111) (C, 4). El diagnostico del recien nacido puede hacerse directamente en el momento del parto buscando el parasito en sangre de cordon.

En caso de que los examenes parasitologicos sean negativos en el RN, se debe hacer seguimiento serologicos para busqueda de anticuerpos IgG entre los seis y doce meses de vida. Si persisten los anticuerpos IgG positivos en ese rango de edad, se confirma el diagnostico de enfermedad de chagas congenita y esta indicado el tratamiento (C, 4).

9.5.3 Pautas de Diagnóstico y Tratamiento

En todos los casos en que se demuestre infeccion congenita existe indicación para administrar tratamiento tripanocida.

El tratamiento medico se practica con el consentimiento de los padres en todos los ninos infectados congenitamente y para ello se emplea nifurtimox o benzonidazol iniciando 5 mg/kg/dia dosis progresivas durante seis dias hasta llegar a la dosis de 10 mg/kg/dia por 60 dias, administrando el medicamento despues de las comidas.

Se deben seguir las mismas consideraciones del paciente cronico en cuanto al seguimiento clinico y de laboratorio durante y despues del tratamiento (C, 4) (47, 48, 52, 111).

La negativizacion parasitologica se observa a las dos o tres semanas de tratamiento. Se aconseja iniciar el control parasitologico hacia el dia 20 y continuar semanalmente hasta obtener control negativo. Su negativización nos indicara una adecuada respuesta a la medicacion. En caso de persistir positiva la parasitemia se tendran en cuenta las siguientes posibilidades (C, 4) (47, 48, 52, 111):

a. Inadecuada administracion de la medicacion (baja dosis, vigilar tolerancia y efectos secundarios).
b. Rechazo de la medicacion (vomitos).
c. Presencia de una cepa resistente al farmaco. Ante esta ultima eventualidad, se sugiere el cambio de medicamento.

Dentro de las reacciones adversas mas frecuentes observadas en niños estan: anorexia, irritabilidad, vomitos, leucopenia y plaquetopenia.

Benzonidazol: se utiliza a una dosis 5 mg/kg/dia por 60 dias (C, 4) (47, 48, 52, 111).Con frecuencia produce leucopenia por lo que debe realizarse control semanal con cuadro hematico mientras dure el tratamiento.

El nifurtimox y el benznidazol tienen efecto blastogenico transitorio, dado que no se han hallado alteraciones citogeneticas luego de la suspensión del tratamiento parasiticida. Existiria un peligro potencial de predisposición al desarrollo de neoplasias como consecuencia de este tipo de alteraciones blastogenicas (112).