7.5 Tratamiento
¿Qué métodos de tratamiento convencional están indicados en el trabajador con cáncer pulmonar y cuando deben ser utilizados?
Recomendación
Nivel de evidencia: 1+ y 1++ para los tipos de terapéutica.
Grado de recomendación: A
Resumen crítico de la evidencia:
El tratamiento del cáncer pulmonar dependerá del tipo histológico y de la estadificación.
Para una adecuada estadificación del cáncer de pulmón de células pequeñas debe incluirse una historia clínica y examen físico completos, cuadro hemático, química sanguínea, TAC de tórax contrastado con extensión al abdomen superior para visualización del hígado y glándulas suprarenales (sitios de mayor probabilidad de metástasis), TAC de cráneo simple y contrastado ó Resonancia Magnética de cráneo, gammagrafía ósea. El PET no se recomienda de rutina para su estadificación. (Lea también: Rehabilitación para Cáncer de Pulmón Relacionado con el Trabajo)
El cáncer de células pequeñas por definición no es quirúrgico aún en estados iniciales, aunque en los últimos años se han realizado algunos estudios clínicos que sugieren que podría manejarse con cirugía cuando se trata de enfermedad localizada pero faltan estudios bien diseñados para estandarizar el tratamiento.
Los mejores resultados en la enfermedad limitada ocurren con la combinación de quimioterapia y radioterapia torácica, luego de la terapia de inducción la radioterapia profiláctica del cráneo mejora la supervivencia a 5% a 3 años en pacientes que han logrado una remisión completa ó casi completa.
Está indicada debido a que las metástasis al cráneo son comunes y se detectan en aproximadamente el 10% de los pacientes en el momento del diagnóstico y subsecuentemente durante toda la vida en otro 20 a 25% con un incremento en el porcentaje si la supervivencia es mayor.
El tratamiento en la enfermedad extendida es la quimioterapia
El tratamiento para el cáncer de célula no pequeña dependerá de la condición clínica del paciente, sus preferencias y el estado clínico. El tratamiento del cáncer de Pulmón dependerá del tipo histológico, la extensión de la enfermedad, la condición clínica general y funcional pulmonar del paciente
Para pacientes con historia de tabaquismo mayor a 20 paquetes año ó una historia de cáncer; el uso de suplemento que contenga betacarotenos, Vitamina E, retinoides, N-acetilcisteína, budesonida, inhibidores de ciclooxigenasa y lipooxigenasa, selenio, no están recomendadas sólo ó en combinación como quimio-prevención primaria ó secundaria para cáncer de pulmón fuera de un estudio clínico.
El cáncer de Pulmón de células pequeñas por definición NO es quirúrgico, debido a la biología del tumor, en la mayoría de los casos se encuentran en estados avanzados.
El tratamiento de elección es la Quimioterapia, con adecuadas respuestas, pero muy rápidas recaídas y progresión de la enfermedad, con una supervivencia a 5 años del 4%. La radioterapia cerebral profiláctica es recomendada a las 2 semanas de completada la quimioterapia y con buena respuesta parcial a la misma. La cirugía está reservada para pacientes seleccionados.
Para el cáncer de pulmón de células no pequeñas el tratamiento depende del estado funcional del paciente así como de la estadificación y las preferencias del paciente:
• Estados I y II el tratamiento de elección para éstos pacientes es la cirugía, la quimioterapia adyuvante (después de cirugía) está claramente soportada por la literatura para los estados II. La radioterapia juega un importante papel para estos estados tempranos que son inoperables ó reusan la cirugía
• Estado IIIA hay suficientes datos que soportan la quimioterapia adyuvante de rutina después de la resección completa, en pacientes con enfermedad N2 la quiomioradioterapia de inducción seguida de cirugía no está recomendada excepto dentro de estudios clínicos.
• Estado IIIB en general no son quirúrgicos, cuando tiene enfermedad N3 con adecuado estado funcional, mínima pérdida de peso se considera como mejor opción la quimioradioterapia que la radioterapia sola, se ha propuesto la cirugía en estados T4N0-1MO pero faltan estudios para poder asegurarlo, así como para poder asegurar la quimioterapia ideal.
Estado IV: en general no quirúrgico. Desde el 2004 se ha introducido un nuevo agente antoangiogenico (bevacizumab) adicionando a la quimioterapia de dupletas con base en platino que podría mejorar la supervivencia.
Hay casos especiales de oligometástasis en las que pueden operarse el primario y las metástasis. Debido a que el estado IV del cáncer de pulmón es una enfermedad incurable es muy importante la calidad de vida, poder monitorearla y mantenerla.
Existen complicaciones durante el tratamiento con quimioterapia y radioterapia que es importante reconocer y tratar entre las cuales tenemos: infecciones relacionadas con la inmunosupresión, toxicidad pulmonar por ambos tipos de tratamiento que pueden ser tempranas ó tardías y con diferentes grados de severidad. (Ver: Bibliografía para Cáncer de Pulmón Relacionado con el Trabajo)
Recientemente se han desarrollado nuevas técnicas de tratamiento con intención curativa como son los procedimientos endoscópicos intervencionistas que se pueden realizar a través del broncoscopio flexible ó rígido como son la inserción de stents en la vía aérea, la braquiterapia endobronquial (radioterapia endobronquial), terapia fotodinámica, electrocirugía, laser entre otros, en Colombia se cuenta con algunas técnicas que siempre deben realizarse en centros especializados con personal entrenado dado el grado de complejidad y las posibles complicaciones que se pueden presentar.
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