Exámenes para la vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar el cáncer de pulmón

7.3.3 ¿Cuáles exámenes o test complementarios se recomiendan o no se recomiendan para la vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar el cáncer de pulmón?

Recomendación

Nivel de evidencia: 4 para los exámenes de tamizaje de cáncer de pulmón. No hay evidencia para la recomendación de evaluación prospectiva y retrospectiva de la exposición ni para la recomendación de instrucción sobre síntomas y signos de la enfermedad. (Lea también: Vigilancia de la salud de los trabajadores para cáncer de pulmón)

1A para el no uso de radiografías seriadas para tamizaje.

1 A para el no uso único o seriado de citología de esputo.

2++ para el no uso de tac de tórax de bajas dosis como método para detección temprana del cáncer de pulmón

2+ para la no realización de espirometria como tamización para la detección temprana de pacientes a riesgo de cáncer de pulmón.

Grado de recomendación: A para la no utilización de pruebas complementarias como RX seriadas, ni citología de esputo y B para TAC de tórax de bajas dosis y la espirometría.

C para los exámenes de tamizaje y la evaluación prospectiva y retrospectiva de los expuestos a agentes carcinógenos.

Resumen crítico de la evidencia: En las últimas tres décadas del siglo XX se realizaron varios estudios dirigidos a evaluar la efectividad de la combinación de distintas pruebas para la detección del cáncer de pulmón.

En los años 50 y 60, diversos estudios no aleatorizados analizaron la combinación de radiografías simples de tórax y citología de esputo en distintos intervalos de tiempo sin resultados satisfactorios.

Posteriormente, tras la optimización de ambas técnicas diagnósticas, el Instituto Nacional del Cáncer estadounidense subvencionó tres importantes estudios aleatorizados en los que se incluyeron 31.360 individuos.

Las conclusiones de todos los estudios fueron similares; aunque se detectaron tumores en estadios tempranos y se llegó a observar mayor supervivencia en los individuos sujetos a tamización que en los del grupo control, la detección del cáncer de pulmón mediante radiografía simple de tórax y citología de esputo no demostró un descenso significativo de la mortalidad relacionada con esta enfermedad, ni la progresión de la enfermedad.

Desde entonces, la Sociedad Americana del Cáncer, el Colegio Americano de Radiología y el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos no recomiendan la detección del cáncer de pulmón en la población general.

La sensibilidad del esputo para la detección de cáncer en estado temprano es del 20-30% en estudios de tamización pero decrece sustancialmente por motivos técnicos en la recolección, procesamiento e interpretación.

De tal forma que ningún grupo, incluyendo las personas de alto riesgo como los fumadores, se ha beneficiado de programas de tamizaje para cáncer de pulmón. El balance costo-beneficio es más desfavorable para las personas de bajo riesgo debido a que se incrementan los procedimientos diagnósticos invasivos, los cuales tienen una elevada morbimortalidad (USPSTF, 2007).

La aparición de la tomografía computarizada helicoidal (TAC) obliga a replantear la realidad actual de la detección temprana del cáncer de pulmón. La TAC de baja dosis de radiación puede detectar carcinomas de pulmón de menor tamaño, potencialmente más curables, que la radiografía simple del tórax. Son varios los programas y estudios de detección temprana del cáncer de pulmón por TAC de baja dosis que se llevaron a cabo a lo largo de la última década.

Estos programas se basan en la detección y seguimiento de nódulos pulmonares no calcificados, considerando como potencialmente malignos los nódulos no calcificados de al menos 10mm de diámetro ó los nódulos que han sufrido crecimiento en controles sucesivos.

Según la experiencia y disponibilidad de los recursos de cada centro los nódulos se caracterizan por diferentes técnicas no invasivas ó invasivas. Los resultados de prevalencia de estos programas indican que:

a. El número de tumores detectados por TAC es mayor que el número detectado por radiografía simple de tórax.
b. En poblaciones con riesgo de cáncer de pulmón la prevalencia de ésta enfermedad es alta (0,43-2,7%).
c. La proporción de tumores en estadio I es variable (63-93%).
d. El seguimiento del algoritmo de manejo permite mantener en un mínimo el número de procedimientos invasivos realizados sobre lesiones histológicamente benignas (4-21%).

Las campañas de detección temprana del cáncer de pulmón ofrecen dudosos beneficios ya que hay varios estudios con resultados contradictorios, la historia natural de los carcinomas broncogénicos pequeños es desconocida.

El diagnóstico en exceso ocurre cuando la búsqueda detecta la enfermedad que de otro modo no hubiera sido clínicamente evidente. El detectar estados tempranos puede prolongar la supervivencia pero esto no implica mortalidad reducida, tal como lo demostró el estudio italo estadounidense, el cual halló una supervivencia elevada a 4 años de 94% entre los pacientes operados en estado clínico I, a pesar de lo cual no disminuyó la mortalidad global atribuible a la enfermedad.

En los estudios se ha observado un duplicación de la cirugía que significa una carga psicológica y física importantes, es estados unidos la mortalidad operatoria de éstos procedimientos para el cáncer de pulmón es del 5% y la morbilidad del 20%, frente a éstos riesgos, la eficacia de la búsqueda que potencialmente derivará en ellos debe evaluarse con mucho cuidado. No hay suficiente evidencia que la TAC dentro de la tamización es clínicamente efectiva en reducir la mortalidad por cáncer pulmonar.

En pacientes con alto riesgo para cáncer pulmonar se observa una mayor reducción del Volumen espirado en el primer segundo (VEF1) en la espirometría, se ha propuesto la inflamación que se sucede en la vía aérea en los pacientes con EPOC y en el cáncer, y en especial en los fumadores.

Por tanto, los pacientes con una alteración obstructiva en la espirometría deben vigilarse ya que tienen un mayor riesgo para desarrollar una enfermedad neoplásica, sin embargo no se han realizado estudios aleatorizados evaluando el VEF1 como tamización y por tanto no se recomienda para tal fin.

En conclusión, las pruebas de tamizaje para cáncer de pulmón no han mostrado efectividad, principalmente la radiografía de tórax y la citología de esputo.

La tomografía de baja dosis tiene un futuro promisorio pero aún faltan estudios concluyentes, por lo que la tomografía y la valoración por neumología para una eventual broncoscopia es el paso a seguir ante un paciente de alto riesgo y una radiografía de tórax anormal (Quillen, 2004).

Fritschi y Siemiatycki citados por Gustavson (2002) han demostrado que la evaluación de la exposición a partir del concepto de expertos es más precisa que la obtenida por autoevaluación. La estimación de la exposición a partir del cargo u oficio sin considerar el tipo de industria es muy imprecisa.

Referencias bibliográficas

• USPSTF. Lung Cancer Screening: Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2004;140:738-739.
• Quillen DM. Asbestos Exposure Screening. Medscape Family Medicine/Primary Care. 2004;6(2).
• Bechtel J, Kelley W. Lung Cancer Detection in Patients with Airflow Obstruction Identified in a Primary Care Outpatient Practice. Chest 2005;127;1140-1145.
• Bach P, Jett JR. Computed Tomography Screening and Lung Cancer Outcomes. JAMA 7;2007 Vol. 297, No9;953-961.
• Corner J, Hopkinson J. Is late diagnosis of lung cancer inevitable? Interview study of patients, recollections of symptoms before diagnosis. Thorax 2005;60;314-319.
• Hamilton W, Peters T J. What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made? A population based case-control study. Thorax 2005; 60;1059-1065
• Laurence M, Fabrice C. Detection of Lung Cancer on Radiographs: Receiver Operating Characteristics Analyses of Radiologists, Pulmonologists Performance.
• Black W, Baron J. JAMA 297(9): 995-997, Mar 2007.
• Bache PB, Kelley MJ. Screening for lung cancer: a review of the current literature. Chest 2003;123 (suppl);72S-82S.
• Jett JR, Midthun DE. Screening for lung cancer; current status and future directions; Chest 2994;125 (suppl), 158S-162S.
• Madahenia PJ, Fleisher. Lung cancer screening with helicoidal computed tomography in older adult smokers: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA 2003;289: 313-322.
• Henschke CI, Yankelevitz DF. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. The International Early Lung Cancer Action Program Investigators. NEJM 2006;355:1763-1771.
• Manser RL, Irving LB. Screening for lung cancer: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Thorax 2003; 58:784-789.
• McWilliams A, Mayo J. Lung cancer screening: a different paradigm. Am J Respir Cirt Care Med 2003;168:1167-1173-
• Phillips M, Cataneo RN. Detection of lung cancer with volatile markers in the breath. Chest 2003; 123:2115-2123-
• Carpagnano CE, Foschino Barbaro MP.3p microsatellite alteration in exhaled breath condensate from patients with Non small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:738-744-
• Machado RF, Detection of lung cancer by sensor array analyses of exhaled breath. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1286-1291.
• Jamsheder Rahman SM, Shyr Y. Proteomic patterns of preinvasive bronchial lesions. Am J Respir Crit care Med 2005;172:1556-1562.
• Corri B, Population screening for lung cancer using computed tomography, is there evidence of clinical effectiveness? A systematic review of the literature. Thorax 2007;62;131-138.
• Frumkin, H. Cancer Epidemiology and the Workplace. Salud Pública Mex 1997;39:356-369.

7.3.4 ¿Qué medidas preventivas y de promoción de la salud se recomienda implementar en las empresas donde existe exposición ocupacional a carcinógenos pulmonares con el fin de reducir la incidencia de cáncer pulmonar?

Recomendación

Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C

Resumen crítico de la evidencia:

Fiore y cols (2000) citado por Alberg (2007) concluye que en todos los individuos se debe estimular enérgicamente la prevención del consumo de cigarrillo con el fin de prevenir el cáncer de pulmón.

Se deben dar recomendaciones a la comunidad y en las aulas escolares e imponer elevados impuestos al tabaco y restricciones al consumo en los lugares de trabajo con el fin de disminuir la exposición a cigarrillo, alcohol y drogas ilícitas.

Los beneficios de la intervención realizada por parte de los médicos y personal sanitario sobre el consumo de cigarrillo han sido ampliamente demostrados.

Waage HP y cols (citado por Gustavsson y cols -2002) hace énfasis en la necesidad de que las personas expuestas a asbesto suspendan el consumo de tabaco debido al efecto multiplicativo. Los individuos que fuman y quieren dejar el consumo deben tener acceso a programas de apoyo psicosocial y terapias de modificación del comportamiento ya que se ha demostrado que estas actividades ayudan a incrementar las tasas de abstinencia de tabaquismo a largo plazo.

Se debe informar a los fumadores, que al suspender el consumo de tabaco se reduce el riesgo de cáncer de pulmón.

Los fumadores se pueden beneficiar a cualquier edad si dejan el consumo de tabaco; sin embargo, aún 40 años después de cesar el consumo, el riesgo de cáncer de pulmón en los fumadores es más elevado que en los no fumadores (Alberg y cols, 2007).

No hay suficiente información para considerar que el consumo de betacaroteno, retinol, isotretinoína o N-acetil cisteína, solos o combinados, tienen efecto en la prevención primaria, secundaria o terciaria del cáncer de pulmón.

Se han evaluado igualmente efectos de otros elementos relacionados con la dieta, tales como antioxidantes, grupos de frutas y verduras, constituyentes bioquímicos específicos de alimentos, vitamina C, flavonoides e isotiocianatos.

La información relacionada con la dieta está sujeta a muchas fuentes de error que no permiten obtener conclusiones acertadas sobre la relación entre dieta y cáncer de pulmón.

Hay evidencia observacional que sugiere que los fumadores que consumen más vegetales tienen menos riesgo de sufrir cáncer de pulmón que aquellos que no los consumen. La evidencia no es consistente con el consumo de frutas. Los resultados sugieren una participación de micronutrientes más compleja que la planteada con las sustancias enumeradas arriba (Albert y cols, 2007).

Referencias bibliográficas

• Dragnev Kh, Stover D, Dmitrovsky E. Lung Cancer Prevention: The Guidelines. Chest 2003, Jan;123(1 Suppl):60s-71s.
• O’reilly KMA., Mclaughlin AM, Beckett WS, Sime PJ. Asbestos-Related Lung Disease. American Family Physician Volume 75, Number 5 March 1, 2007.
• Alberg AJ, Ford JG, Samet JM. Epidemiology of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest, Chest 2007;132;29-55.
• Wells J. Lung Cancer From Passive Smoking at Work. Am J Public Health. 1998;88:1025- 1029.
• Gustavsson P, Nyberg F, Pershagen G, Scheele P, Jakobsson R, Plato N. Low-Dose Exposure to Asbestos and Lung Cancer: Dose-Response Relations and Interaction with Smoking in a Population-based Case-Referent Study in Stockholm, Sweden. Am J Epidemiol. 2002 Jun 1;155(11):1016-22.