Marco conceptual para cáncer de pulmón relacionado con el trabajo

6. Marco conceptual

6.1 Definiciones y características de los agentes carcinógenos

El concepto de factor condicionante de la exposición se refiere a todo factor que ejerce alguna influencia sobre la exposición.

Los factores condicionantes pueden clasificarse en relación con el agente (p. ej., características fisicoquímicas, persistencia en el organismo, bioacumulación y toxicidad, entre otras); con las condiciones ambientales (p. ej., temperatura y ventilación); con el lugar de trabajo (tipo de proceso de producción y de tecnología, entre otros); con la organización del trabajo (frecuencia y duración de la estancia en cada puesto de trabajo), y con las características del trabajador (p. ej., obesidad, consumo de alcohol y de tabaco, estado de salud, edad, sexo y raza, entre otros).

Los datos correspondientes a los factores condicionantes de la exposición son parámetros importantes de los que pueden derivarse los indicadores de exposición, sobre todo cuando no existen datos directos de exposición (Espinosa, 2005). (Lea también: Estrategia para el control de la exposición ocupacional a riesgos químicos)

Es difícil saber el papel que los diferentes carcinógenos presentes en el medio laboral juegan en el desarrollo del carcinoma bronquial debido a la interacción de los mismos, la existencia simultánea de otros factores de riesgo conocidos como el tabaco, el periodo transcurrido entre la exposición y el desarrollo de la enfermedad y la falta de información sobre las sustancias a las que los trabajadores están expuestos.

Doll y Peto estimaron a comienzos de los años 80 que el 15% de los casos de cáncer pulmonar en varones y el 5% en mujeres tenían relación con factores ocupacionales, cifras refrendadas posteriormente por otros autores.

La clave para el reconocimiento de un caso de cáncer de pulmón de origen laboral es un alto grado de sospecha clínica. (Pérez de las casas, 2005).

Vineis y Simonato (1991) estimaron el número de casos de cáncer de pulmón y de vejiga de origen profesional, obtenidos de una revisión detallada de estudios de casos-controles, que demuestran que, en poblaciones específicas situadas en zonas industriales, la proporción de cáncer de pulmón o de vejiga debida a exposiciones profesionales puede elevarse hasta el 40 % (dependiendo no sólo de las exposiciones predominantes a nivel local, sino también en cierto grado del método utilizado para definir y valorar la exposición).(OIT, 1998) i

En España, según la base de datos CAREX (CARcinogen EXposure), se estima que entre 1990 y 1993 había 3,1 millones de trabajadores (25% de los empleados) expuestos a sustancias reconocidas como carcinógenos.

El mayor número correspondía a la sílice cristalina (400.000), humos de motor diesel (275.000), radón (280.000) y benceno (90.000). Según García y Kogevinas en 1991 un total de 3.011 muertes por cáncer en varones y 272 en mujeres fueron atribuibles a factores laborales, correspondiendo el 65% de las ocurridas en varones a cáncer de pulmón. El porcentaje total de muertes por cáncer atribuidas a exposición laboral es del 4%. (OIT, 1998).

La IARC (Internacional Agency for Research on Cancer), dependiente de la Organización Mundial de la Salud, es la encargada de analizar las evidencias epidemiológicas y experimentales que llevan a declarar a una sustancia como carcinógeno, clasificando a éstas dentro de cinco grupos:

• Grupo 1: carcinógeno probado.
• Grupo 2 A: carcinógeno probable.
• Grupo 2 B: carcinógeno posible.
• Grupo 3: no clasificable como carcinógeno en humanos.
• Grupo 4: probablemente no carcinógeno.

La incidencia de cáncer de pulmón por 100.000 habitantes en los años 1992 a 1996, según el registro poblacional de cáncer de Cali es en hombres 10,8 y, en mujeres, 4,6 (Espinosa, INC, 2006).

6.2 Efectos sobre la salud

6.2.1 Definición de los desenlaces (enfermedades o alteraciones) y sus respectivos códigos de CIE 10

Los carcinomas de Pulmón se dividen en dos grandes grupos clínicos que reflejan las diferencias en la biología, evolución, pronóstico y manejo: Cáncer de célula pequeña y de Célula no pequeña; cerca del 80 % son del segundo tipo. Sin embargo, ambos tipos pueden coexistir, lo que sugiere una célula madre común para todos los tipos de cáncer pulmonar. A continuación se presenta la clasificación histológica de la Organización Mundial de la salud (OMS) 1999 (revisada 10 Octubre de 1998).

Neoplasias Epiteliales Malignas

1. Carcinomas broncogénicos de células no pequeñas.

• Adenocarcinoma.

Variantes:

• Carcinoma bronquioloalveolar.
• Sólido con formación de mucina.
• Carcinoma papilar.
• Acinar.
• Adenocarcinoma con subtipos mixtos.

Carcinoma de Células Escamosas Variantes

• Célula Clara.
• Basaloide.
• Papilar.
• Célula pequeña.

2. Carcinomas de célula grande.

Variantes

• Carcinoma neuroendocrino de célula grande
• Carcinoma neuroendocrino mixto de célula grande
• Carcinoma similar al Linfoepitelioma.
• Carcinoma de célula clara.
• Carcinoma de célula grande con fenotipo rabdoide.

3. Carcinoma Adenoescamoso

4. Carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides ó sarcomatosos.

• Carcinomas con células gigantes.
• Carcinoma pleomórfico.
• Carcinoma con célula spindle.
• Carcinoma con célula gigante.
• Carcinosarcoma.
• Balstoma pulmonar.

5. Tumores carcinoides.

• Carcinoide típico.
• Carcinoide atípico.

6. Tumores de tipo salival.

• Carcinoma mucoepidermoide.
• Carcinoma adenoide quístico.
• Otros.

7. No Clasificados.

El carcinoma de células no pequeñas es el más frecuente de los cánceres de pulmón y de éstos, el escamocelular es de localización central y es el más relacionado con el tabaquismo. Se ha observado un aumento del tipo adenocarcinoma, y se considera que es por el cambio en el tabaquismo siendo la inhalación más profunda ya que ésta variedad es más periférica en su presentación.

El carcinoma de células pequeñas es un tipo de neoplasia neuroendocrina, pueden expresar algunas hormonas que pueden actuar local ó en forma sistémica con manifestaciones para neoplásicas, ésta variedad histológica es mucho más agresiva, corresponden al 20 % de los cánceres de pulmón al momento del diagnóstico se encuentran en estados avanzados, usualmente son centrales y por definición no son de tratamiento quirúrgico.

* C341 Tumor maligno del lóbulo superior, bronquio o pulmón
* C342 Tumor maligno del lóbulo medio, bronquio o pulmón
* C343 Tumor maligno del lóbulo inferior, bronquio o pulmón
* C349 Tumor maligno de los bronquios o del pulmón, parte no especificada

6.2.2 Manifestaciones clínicas

La presencia de los síntomas en el momento del diagnóstico varía entre un 40 al 90%, éstos pueden ser causados por extensión local ó regional, así como la localización, tamaño, número y localización de las metástasis a distancia ó manifestaciones paraneoplásicas. Algunos pacientes asintomáticos son diagnosticados incidentalmente en una radiografía de tórax.

Los tumores que crecen en las vías aéreas principales pueden causar principalmente tos, sibilancias ó hemoptisis. Típicamente, ésta última se presenta como esputo hemoptoico, y rara vez como hemoptisis masiva.

El crecimiento continuo de los tumores endobronquiales resulta en atelectasia con ó sin neumonia ó absceso. Si la pleura está comprometida, se presenta dolor pleurítico con ó sin derrame pleural. La pérdida de la función pulmonar se asocia con disnea; la severidad de ésta dependerá de la cantidad de pulmón comprometido y de la capacidad funcional de base del paciente.

Dependiendo de su localización, el tumor primario puede invadir la pared torácica, produciendo dolor radicular y derrame pleural. El compromiso del surco superior denominado Tumor de Pancoast, se caracteriza por: plexopatía braquial, síndrome de Hormer y dolor en el hombro.

El compromiso mediastinal progresivo puede causar síndrome de vena cava superior por compresión extrínseca, obstrucción intrínseca tumoral, trombosis vascular; parálisis frénica, disfagia ó derrame pleural.

El dolor generalmente es de origen visceral y no parece relacionado con la invasión directa de las estructuras locales. La astenia y adinamia están reportadas en el 80% de los casos. Los síntomas de la enfermedad metastásica dependen del sitio específico comprometido.

Una variedad de síndromes paraneoplásicos pueden estar relacionados con el cáncer de pulmón, muchas de estas condiciones no son específicas del cáncer de pulmón pero se han documentado con relativa frecuencia en individuos con ésta enfermedad. A continuación se mencionan los más frecuentes:

Endocrinas:

– Hipercalcemia.
– Sindrome de Cushing.
– Sindrome Carcinoide.
– Hipoglicemia.
– Hipertiroidismo.

Neurológicas:

– Encefalopatía.
– Degeneración cerebelar subaguda.
– Neuropatía periférica.
– Sindrome de Eaton Lambert.
– Polimiositis.

Esqueléticas:

– Hipocratismo digital.
– Osteoertropatía pulmonar hipertrófica.

Hematológicas:

– Anemia.
– Reacción leucemoide.
– Trombocitosis y Trombocitopenia.
– Eosinofilia.

Cutáneas:

– Hipercutáneas.
– Dermatomiositis.
– Hiperpigmentación.

Otros:

– Sindrome nefrótico.
– Anorexia ó caquexia.
– Hiperamilasemia.