Vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a benceno

7.3 Vigilancia de la salud

7.3.1 ¿Cuales trabajadores de los expuestos a los agentes benceno, tolueno, xileno y etilbenceno (BTX-EB), o de los trabajadores en riesgo de desarrollar neurotoxicidad, deben ser incluidos en el programa de vigilancia médica y durante cuánto tiempo deben permanecer en el programa?

Recomendación

Nivel de evidencia: 4 y 2+ exposición ambiental.
Grado de recomendación: B y C

Resumen crítico de la evidencia.

Se considera buena práctica de salud ocupacional y un requisito legal en Colombia (Código Sustantivo del Trabajo, Ley 9 de 1979, Decreto 614 de 1984, Resoluciones 1016 de 1989 y 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social) la realización de la vigilancia médica de los trabajadores. (Lea también: Prevención de neurotoxicidad para trabajadores expuestos a benceno, tolueno, xileno, y etilbenceno)

Dada la necesidad de identificar de manera temprana los efectos asociados con la exposición a BTX EB, se propone incluir a todos los trabajadores que entren en contacto directo con ellos. Estos hallazgos son corroborados en los estudios realizados por Chiara, (2001) en donde se menciona una gran variedad de ocupaciones con riesgo. Adicionalmente, esta guía propone incluir a los trabajadores expuestos de manera indirecta, basados en la evidencia obtenida de estudios realizados en población general (Panida, et al 2005, Alexopolus 2006).

Con estos resultados se puede establecer la presencia de estos disolventes en diversidad de escenarios, desde su origen en las plantas de refinerías, transporte, uso industrial, uso doméstico, aplicaciones y desechos.

El estudio elaborado por Panida, et al (2005) en población general, utilizando el t,t, Acido mucónico como indicador de exposición, corrobora que las personas que trabajan al lado de carreteras se encuentran en contacto indirecto con benceno. En el estudio llevado a cabo en Atenas (Grecia) por Alexopolus (2006), en que la población general evaluada en calles o dentro de sus hogares, también presentó marcadores biológicos positivos para disolventes.

Los criterios anteriores y de ubiquidad de los disolventes, induce a pensar que todos los trabajadores con exposición directa e indirecta, deben ser evaluados y tenidos en cuenta para los programas de vigilancia médica

Referencias bibliográficas

• 1. Alexopoulos ec, Chatzis C, Linos A. An analysis of factors that influence personal exposure to toluene and xylene in residents of Athens, Greece. BMC public health 2006;6:50
• 2. Panida M, Sirirat Ch, Pompat I, Nanaswee A, Narumon L, Varaporn P. Environmental and occupational exposure to benzene in Thailand. Chemico-biological interactions. 2005; 153: 75–83
• 3. Chiara S, Silvano F, Bruno P. Environmental and biological monitoring of occupational exposure to organic micropollutans in gasoline. Chemosfere 2001; 44: 67-82
• 4. ATSDR. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile for Benzene U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. USA 1999
• 5. ATSDR. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile for Xilene U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. USA 1995.
• 6. ATSDR. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile for Toluene U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. USA 2000
• 7. ATSDR. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile for Ethylbenzene U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. USA 1999
• 8. rganización internacional del trabajo, enciclopedia de la salud y seguridad social en el trabajo, 2004. Cap. 7-30-33-104

7.3.2 ¿Cómo debería ser la vigilancia de salud  para los trabajadores a riesgo de desarrollar neurotoxicidad central o periférica y expuestos a los agentes benceno, tolueno, xileno y etilbenceno? ¿Cuál debería ser su periodicidad?

Recomendación

Nivel de evidencia: 3 y 4 para los cuestionarios. 2++ para la exploración de la integridad de la piel.
Grado de recomendación: B y C

Resumen crítico de la evidencia

Mayor J., describe un método para realizar las evaluaciones en trabajadores expuestos con potenciales efectos neurotóxicos subclínicos. Se ha expresado que la evaluación médica general y neurológica es una herramienta básica para el diagnóstico de alteración neurotóxica.

En ellos se incluyen síntomas principales, enfermedad actual, examen de los sistemas e historia médica, los antecedentes de exposición profesional y comunitaria y los antecedentes familiares, así como un examen físico exhaustivo del trabajador.

Dentro de las evaluaciones médicas se ha de verificar las posibles vías de ingreso del agente benceno, tolueno, xileno y etilbenceno (BTX-EB). Es reconocido en el ámbito laboral, además de la vía inhalatoria, la capacidad de absorción por vía dérmica de estos solventes.

La integridad de la piel es una barrera para el ingreso de los solventes BTX-EB La presencia de pérdidas de continuidad de la misma: fisuras, agrietamientos heridas, permiten el ingreso fácil al organismo.

El uso de elementos de protección personal juega un papel importante en la protección para evitar el contacto con disolventes, dado el carácter de estos elementos (BTX-EB), que disuelven las grasas, pueden pasar con mayor facilidad a la vía sanguínea.

Entre otros estudios, pero el más reciente de Fu-Kuei Chang, demuestra que la exposición por vía dérmica es representativa, teniendo en cuenta trabajadores que manipulan productos tipo neblinas o rocios (pintores) y que no utilizan la protección adecuada en sus manos, donde se ve incrementado los niveles de ácido metilhipúrico, secundario a exposición de xilenos.

Los indicadores biológicos de exposición:

Presentan características que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar la vigilancia en salud. En general un metabolito en orina suele aparecer bastante rápido y durante un corto y determinado período de tiempo después de la exposición. Debido a esta característica se debe acatar la disposición de tomar durante la jornada o al final de la misma.

Asimismo se ha de tener en cuenta la especificad del biomarcador. La vida media de los elementos benceno, tolueno, xileno y etilbenceno (BTX-EB), es corta, razón por lo que se dificulta la toma de muestras directas y que a su vez, no se puede evidenciar como un elemento acumulativo. (Véase recomendación 7.1.5)

Las pruebas específicas utilizadas en las baterías diagnósticas deben incluir una amplia muestra de pruebas de función cognitiva que proporcionarán predicciones sobre la funcionalidad y la vida diaria del paciente, así como pruebas que previamente hayan demostrado sensibilidad a los efectos de neurotoxinas conocidas.

Estas baterías normalizadas deben incluir pruebas que hayan sido validadas en pacientes con tipos concretos de lesión cerebral y déficit estructurales, para separar claramente estos procesos de los efectos neurotóxicos.

Además, las pruebas deben incluir medidas de control interno para detectar la influencia de la motivación, la hipocondría, la depresión y las dificultades del aprendizaje, y deben utilizar un lenguaje que tenga en cuenta los efectos culturales y los antecedentes educativos.

El cuestionario de síntomas neurotóxicos Q16, originalmente sueco, se recomienda para ser usado en el monitoreo de grupos expuestos por largo tiempo a agentes neurotóxicos entre los que se encuentran los disolventes BTX-EB.

Dicho cuestionario fue traducido y validado por Amador R y otros:

En población latina, dando como resultado 16 preguntas para ser respondidas afirmativa o negativamente. LaDou (2006) referencia este cuestionario en su versión de libro en ingles la cual en su traducción literal al español presenta algunas diferencias con respecto a la validada por Amador.

A continuación se transcribe el cuestionario validado para población hispana, de donde la respuesta afirmativa de 6 o más preguntas estarán indicando la necesidad de estudios de evaluación más profundos.

En general la exposición a agentes químicos neurotóxicos entre ellos benceno, tolueno, xileno y etilbenceno (BTX-EB), produce una respuesta estereotipada del sistema nervioso, y se pueden encontrar diferentes niveles de acción representados en:

– Efectos generales:
– Pérdida de apetito, cefalea, somnolencia, sed.
– Efectos sensitivos:
– Deterioro de la visión de colores, elevación del umbral auditivo – olfativo, tinnitus, alteraciones del equilibrio, vértigo, trastornos del dolor y tacto, disestesias, aumento de sensibilidad al frio.
– Efectos Motores:
– Debilidad, paresias, temblores, falta de coordinación, alteración en reflejos, convulsiones.
– Efectos cognitivos:
– Dificultad para concentración, fatiga, alteraciones en la memoria, confusión, lentitud mental, trastornos del aprendizaje y del lenguaje, delirio, alucionaciones.
– Efectos del estado de ánimo y la personalidad:

Irritabilidad, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, pérdida de la actividad sexual.

Para la evaluación con baterías neurocomportamentales, o evaluaciones de dominio funcional, han sido aplicadas varias de ellas entre las que se mencionan la batería nuclear de pruebas neurológicas del comportamiento (Neurobehavioral Core Test Battery, NCTB), así como las propuestas por la ATSDR y los cuestionarios del EUROQUEST, en las que se tienen en cuenta la combinación de varios niveles de acción mencionados para el sistema neurológico, dando como resultado la posible alteración neurotóxica.

Así se pueden establecer:

– La NCTB explora continuidad motora, atención y velocidad de respuesta, velocidad motora, destreza manual, percepción visual/memoria, afectividad.
– Las pruebas del EUROQUEST están basadas en explorar síntomas neurológicos, síntomas agudos, estado de ánimo, trastornos del sueño, concentración, fatiga, ansiedad, percepción del estado de salud y de vida.
– Pruebas de la ATSDR evalúan visión, aspectos somatosensoriales, fuerza, coordinación motora, funciones intelectuales superiores, aprendizaje, estado de ánimo y atención mantenida.

Las pruebas que se presentan deben ser validadas en idioma español y aplicadas por personal entrenado y capacitado para su desarrollo e interpretación.

La prueba de audiometría tonal se utiliza para evaluar la función auditiva. Varios estudios entre los que se cuentan los realizados por Schäper M, Shu-Ju Chang, Sliwinska Mariola son congruentes en afirmar que todos los expuestos a ruido y solventes, incrementan significativamente la pérdida auditiva.

Así ante exposiciones crónicas a solventes orgánicos, especialmente tolueno y benceno (en menor proporción xilenos o mezclas de solventes), se encuentra pérdida auditiva especialmente en frecuencias bajas de 2.000 o 4.000 Hertz.

Las alteraciones de la visión cromática pueden ser hereditarias (es decir, consecuencia de un desarrollo incompleto del sentido de la visión) o adquiridas (consecuencia de la exposición a ciertas sustancias químicas, secundarias a enfermedades oculares o sistémicas o resultado de un traumatismo craneal).

Los tests más apropiados para el estudio de las discromatopsias adquiridas son los basados en el sistema desarrollado por A.H. Munsell: “Farnsworth-Munsell 100 Hue” y el “Panel D-15” en sus versiones saturada y desaturada.

Para detectar de forma precoz los efectos producidos por sustancias neurotóxicas o controlar poblaciones expuestas a las mismas, los tests D-15, dadas su simplicidad y rapidez, tanto de realización como de interpretación, son los más adecuados.

En la esfera de las discromatopsias adquiridas:

El Lanthony D-15 en su versión desaturada es el más recomendable, ya que ha demostrado tener una mayor sensibilidad que la versión saturada (Farnsworth D-15) en la detección de las alteraciones no hereditarias.

El test Lanthony D-15 desaturado deriva del saturado (Farnsworth D-15). Están compuestos por 16 pastillas de colores escogidas en el atlas de Munsell de forma que los intervalos entre tonos sean aproximadamente iguales, así como la luminosidad y la saturación.

Se ha encontrado que los estudios relacionados con el hallazgo de las alteraciones en la discriminación del color han sido consistentes con la presencia de solventes orgánicos, y se han relacionado con la presencia de mezclas (Lomax RB y Cols, 2004; Gobba F, y cols 2000) o con estudios donde se relacionan exposiciones preferentes o únicas por Benceno (Lee EH, y cols 2007), o por tolueno.

Las exposiciones han sido crónicas, donde se han establecido periodos superiores a los 5 años, con niveles que han sido superiores o inferiores a los permitidos por la ACGIH. Los solventes xileno y etilbenceno, también se encuentran incluidos dentro de aquellos estudios en donde se ha encontrado mezclas. El licor en consumo de 200 gr/semana se ha encontrado que es un factor asociado para la pérdida de visión de color.

Otros métodos que se han empleado en la valoración diagnóstica de los trabajadores expuestos a disolventes orgánicos, se mencionan a continuación pero no se revisan debido a que son parte de la batería diagnóstica:

Métodos de electrofisiología:

– EEG convencional y cuantitativo,
– Potenciales evocados multimodales y endógenos,
– Estudios de conducción nerviosa
– EMG.

Métodos imagenológicos: (TAC, RMN

Referencias bibliográficas

• 1. Mayor Rios, J. Efectos de los solventes orgánicos sobre el sistema nervioso. Los métodos neurológicos. Salud de los trabajadores. 1995; 3(2) 107-115
• 2. Chang F, Chen M, Cheng S, Shih T, Mao I. Protective suits and gloves evaluated by biomonitoring. Occup. Environ. Med. 2007;64;759-762
• 3. Organización internacional del trabajo, enciclopedia de la salud y seguridad social en el trabajo, 2004. Cap. 7-30-33-104
• 4. Amador R, Lundberg I, Escalona E. Desarrollo de un cuestionario en castellano sobre síntomas neurotóxicos. Salud de los trabajadores. 1994;volumen 2 nº 2
• 5. Chouaniere D, Wild P, Fontana JM, Hery M, Fournier M, Subra I. Neurobehavioral disturbances arising from occupational toluene exposure. Am j ind med 2002 feb; 41(2):77-88
• 6. Schaper M, Demes P, Zupanic M,Blaszkewicz M,Seeber A. Occupational toluene exposure and auditory function: Results from a follow-up study. Ann occup hyg 2003 aug ;47(6):493-502
• 7. Valic E, Waldhor T, Konnaris C, Michitsch A, Wolf C. Acquired dyschromatopsia in combined exposure to solvents and alcohol. Am j ind med 1998 mar ;33(3):297-304
• 8. Zavalic M, Mandic Z, Turk R, Bogadi-Sare A, Plavec D, Skender LJ. Qualitative color vision impairment in toluene-exposed workers. Int arch occup environ health 1998 may ;71(3):194-200

Fuentes

• 9. Eun-hee L. Acquired dyschromatopsia among petrochemical industry workers exposed to benzene. Neurotoxicology 28 (2007) 356–363
• 10. Sliwinska-Kowalska M, Zamyslowska-Szmytke E, Szymczak W, Kotylo P, Fiszer M, Dudarewicz A, Wesolowski W. Hearing loss among workers exposed to moderate concentrations of solvents. Scand j work environ health 2001 oct ;27(5):335-342
• 11. Fuente A, Mcpherson B. Organic solvents and hearing loss: the challenge for audiology. Int j audiol 2006 jul ;45(7):367-381
• 12. Lomax RB, Ridgway P, Meldrum M. Does occupational exposure to organic solvents affect colour discrimination?. Toxicol rev 2004 ;23(2):91-121
• 13. Gobba F. Color vision: a sensitive indicator of exposure to neurotoxins. Neurotoxicology 2000 oct ;21(5):857-862
• 14. LaDou j. Medicina laboral, edit. Manual moderno, cuarta reimpresión de primera edición, méxico 1998. Edición en ingles 2006
• 15. Mergler D, Blain L, Lagacé JP. Solvent related colour vision loss: an indicator of neural damage? Int arch occup environ health. 1987; 59: 313-321
• 16. Atchinson DA, Boziman KJ, Vingrys A. Quantitative scoring methods for d15 panel tests in the diagnosis of congenital color vision deficiencies. Optometry and vision science. 1991: 68(1): 41-48 Mergler, D, Blain L. Assessing color vision loss among solvent-exposed workers. Am j ind medicine. 1987; 12: 195-203
• 17. Mergler D, Bélanger S, De grosbois S, Vachon N. Chromal focus of acquired chromatic discrimination loss and solvent exposure among printshop workers. Toxicology. 1988; 49: 341-348

7.3.3 ¿Cuáles factores de riesgo relacionados con el trabajador expuesto a los agentes benceno, tolueno, xileno y etilbenceno podrían favorecer el desarrollo de neurotoxicidad central o periférica?

Recomendación

Nivel de evidencia: 2+ para el consumo de alcohol, cigarrillo y benceno. 3 para los otros factores
Grado de recomendación: B y C

Resumen crítico de la evidencia

El consumo de licor ha sido un factor asociado para el incremento del riesgo en trabajadores con exposición a disolventes orgánicos, dado que comparte propiedades fisicoquímicas que hacen un efecto aditivo, o interfiriendo con órganos blanco comunes.

De la misma manera el metabolismo del alcohol tiene pasos compartidos con algunos de los disolventes orgánicos. Javelaud B, encuentra que el consumo de alcohol, incrementa la excreción de t. t. ácido mucónico, en los individuos expuestos a benceno.

Con el consumo de cigarrillo, estudios como los llevados a cabo por Chiara S, Silvano F y Bruno P de una parte y Brugnone F, de otra, determinan que en poblaciones de fumadores expuestos a benceno se encuentra sistemáticamente niveles de benceno en sangre más elevados, asimismo se ha encontrado incremento en el nivel de benceno en orina y de ácido fenilmercapturico de los expuestos. Es conveniente establecer las consecuencias con los disolventes tolueno, xileno y etilbenceno respecto al tabaco.

Son conocidos los efectos que tienen el consumo de drogas de abuso o sustancias psicoactivas sobre el sistema nervioso central o periférico.

Así los opiáceos pueden presentar un cuadro encefalopático posterior a la sobredosis, apareciendo alteraciones de la agudeza visual y de la sensibilidad, pérdida de fuerza, y lentificación en el trazado encefalográfico. Las convulsiones pueden aparecer en usuarios habituales de heroína. Se puede dar también un cuadro de mielitis transversa, y afección del sistema nervioso periférico como poli neuropatías.

La cocaína por su mecanismo de acción bloqueador a nivel de nervio periférico, razón por la que ha sido usado como anestésico, induce alteraciones sobre el SNP; con frecuencia una de sus complicaciones son las convulsiones.

Los efectos de la abstinencia a cocaína pueden confundir con algunos efectos producidos por los disolventes orgánicos como depresión o ansiedad, anorexia, fatiga.

Efectos similares se presentan con las anfetaminas, tanto en su fase aguda como en los síntomas presentados por abstinencia.

Con respecto al sexo, Brown E y cols., en estudios de modelos farmacocinéticos basados en fisiología, encuentran que existen diferencias de género en los cuales las mujeres tienen un mayor riesgo para presentar alteraciones por exposiciones a solventes orgánicos, en este caso de estudio a Benceno; el resultado se explica teniendo en cuenta la característica de lipoafinidad de este disolvente y el conocimiento que el porcentaje de grasa corporal es mayor en la mujer.

Los solventes como tolueno xileno y etilbenceno (BTX-EB) comparten características fisicoquímicas, entre ellas, de ser lipofílicos, que podrían sugerir un mecanismo similar que para el benceno: En consecuencia el sobrepeso y obesidad compartirían el riesgo, sin indiferencia de sexo.

Conviene tener en cuenta los antecedentes de exposición a disolventes, así el benceno, tolueno, xileno y etilbenceno (BTX-EB), con frecuencia aparecen juntos en los sitios de trabajo o de desechos; de tal forma que se pueden presentar riesgos para la salud tanto de los trabajadores como de la población general (riesgos para la salud pública).

Estudios en seres humanos y animales indican que estos productos químicos se absorben bien y se distribuyen en tejidos ricos en lípidos y altamente vascularizados tales como el cerebro, la médula ósea, y la grasa corporal debido a su actividad lipofílica.

Los disolventes en mención pueden producir deterioro neurológico. La exposición al benceno además puede causar efectos hematológicos. Este estudio de Hana R (2003), observa que los efectos aditivos entre estos productos se producen por debajo de 20 ppm, siendo posiblemente más neurotóxicos, mientras que niveles por arriba de 200 ppm pueden producir inhibición del metabolismo para los otros compuestos.

En estudio previo (1995) Masayuki Ikeda, había demostrado que la exposición a tolueno y benceno conjunta, disminuía los niveles de ácido hipúrico y fenol; de otra parte la exposición ambiental entre 80 y 100 ppm de tolueno y xileno y analizada por medio de sus metabolitos ácido hipúrico y metil hipúrico respectivamente, fueron indicativos de producir una interacción.

La evidencia no es clara y se debe esperar a observar o realizar más estudios que aclaren el aspecto de exposiciones concomitantes.

Con relación a la raza o procedencia de los trabajadores es conveniente tener en cuenta que en los estudios realizados por Greenberg M, (1997) encuentra que los asiáticos especialmente japoneses presenta una alteración en el metabolismo que hace incrementar los niveles de tolueno en sangre, y por ende incrementa los efectos.

Las enfermedades concomitantes elevan el riesgo de la exposición y están relacionadas con la integridad sistemas orgánicos que intervienen en algún paso de la vía de exposición o de la cinética del disolvente. Se menciona las enfermedades de la piel que faciliten el paso del disolvente, las alteraciones hepáticas que influyan el metabolismo y los órganos de excreción como alteraciones pulmonares o renales

Referencias bibliográficas

• 1. Javelaud B, Vian L, Molle R, Allain P, Allemand B, Andre B, Barbier F. Benzene exposure in car mechanics and road tanker drivers. Int Arch Occup Environ Health. 1998; 71: 277-283
• 2. Chiara S, Silvano F, Bruno P. Environmental and biological monitoring of occupational exposure to organic micropollutans in gasoline. Chemosfere 2001; 44: 67-82
• 3. Brugnone F, Perbellini L, Romeo L, Bianchin M, Tonello A, Pianalto G, Zambon D. Benzene in environmental air and human blood. Int Arch Occup Environ Health.1998; 71: 554-559
• 4. Manini P, Andreoli R, Poli D, Mozzoni P, Folesani G, Mutti A, Apostoli P. Environmental and biological monitoring of benzene exposure in a cohort of Italian taxi drivers. Toxicology Letters. 2006; 167: 142–151
• 5.Brown EA, Shelley ML, Fisher JW. A pharmacokinetic study of occupational and environmental benzene exposure with regard to gender Risk Anal. 1998 Apr ;18(2):205-213
• 6. National institute on drug abuse. Assessing neurotoxicity of drugs of abuse. U.s. department of health and human services. Public health service. Rockville,1993
• 7. Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC. Drogodependencias. Editorial Médica panamericana. Madrid – España 1998
• 8. Hanna R. Six interaction profiles for simple mixtures. Chemosphere. 2003; 53: 183–197
• 9. Masayuki Ikeda. Exposure to complex mixtures: implications for biological monitoring. Toxicology Letters.1995; 77: 85-91
• 10. Mirkova E, Antov G, Zaikov K, Ganchovska V. Evaluation of inhalation toxicity of organic solvent xylene in pregnant rats. Probl Khig. 1982; 7:60-67
• 11. Chang F, Chen M, Sheng S, Shii T, Mao I. Dermal Absorption of Solvents as a Major Source of Exposure Among Shipyard Spray Painters. J Occup Environ Med. 2007;49:430 – 436
• 12. Greenberg M.M. The central nervous system and exposure to toluene: a risk characterization Environ Res 1997 Jan; 72(1):1-7