Metodología para trabajadores expuestos a benceno y sus derivados

1. Objetivo

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación) de la neurotoxicidad central o periférica asociada con la exposición ocupacional a benceno, tolueno, xileno y etilbenceno (BTX-EB).

2. Metodología

2.1 Descripción del proceso

Se partió de la selección del equipo técnico para la construcción de la guía. Una vez integrado este equipo se procedió a su estandarización en la metodología de medicina basada en la evidencia por parte de los asesores metodológicos de la Unidad de Epidemiología Clínica de la Universidad Javeriana, con quienes posteriormente se inició la formulación de las preguntas y el abordaje de la guía. (Lea también: Conflicto de interés para trabajadores expuestos a benceno y sus derivados)

Al concluir la construcción de las preguntas, se procedió a la búsqueda de la evidencia científica de manera simultánea con la construcción del marco conceptual. Cada uno de los autores temáticos se encargó de calificar la evidencia con base en la metodología proporcionada por el grupo de asesores metodológicos.

Posteriormente, en reuniones de trabajo se discutieron los criterios de calificación de la evidencia y se realizó la evaluación. Para los casos en los que la evidencia no fue suficiente, se estableció consenso entre el grupo de trabajo, basado en la experiencia de cada uno de sus miembros.

2.2 Descripción de la estrategia empleada para formular las preguntas de la guía

Se elaboró un documento técnico-metodológico de estandarización, donde se definió el abordaje de la Guía como una guía de atención integral.

Con base en esto y con el acompañamiento de los asesores metodológicos se procedió a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con el agente, el hospedero o anfitrión y el ambiente, con base en el modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark y teniendo en cuenta el quehacer de los usuarios de la Guía. Una vez definidas las preguntas, se procedió a buscar la evidencia disponible para cada una de ellas.

2.3 Descripción de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Para la identificación de los estudios relevantes para esta guía de atención integral, fueron consultados MEDLINE a través de PUBMED y las siguientes bases de datos de la biblioteca Cochrane: CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews), CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), HTA (Health Technology Assessment Database), NHS EED (National Health Service Economic Evaluation Database) a través de The Cochrane Library Número cuatro, 2006, y la base de datos Tripdatabase (www.tripdatabase.com) (este motor de búsqueda muy eficiente en la ubicación de guías de práctica clínica y diferentes tipos de publicaciones en unos 45 sitios de alta calidad que recopilan información sobre medicina basada en evidencia).

Particularmente se establecieron búsquedas avanzadas que combinaron términos MESH y palabras de texto para identificar la bibliografía relevante. El Apéndice 1 detalla las estrategias de búsqueda avanzadas para PUBMED, las cuales fueron adaptadas para las otras bases de datos.

Todas las búsquedas fueron procesadas a través del manejador de referencias Reference Manager versión 11.0, que permitió eliminar los duplicados.

La búsqueda de guías de práctica clínica en este tema en particular no fue exitosa. La restricción específica por ensayos clínicos (usando el filtro sensible) y revisiones sistemáticas tampoco permitió identificar información relevante para el tema.

Las búsquedas se adelantaron de manera general en la siguiente forma para cada una de las bases de datos mencionadas.

• Benceno, tolueno, xileno y etilbenceno y neurotoxicidad, manifestaciones clínicas, diagnóstico.
• Benceno, tolueno, xileno y etilbenceno y factores de riesgo y pronóstico
• Benceno, tolueno, xileno y etilbenceno y monitoreo ambiental y biológico
• Benceno, tolueno, xileno y etilbenceno y protección, medidas de seguridad, intervenciones de control.

Adicionalmente, los autores incluyeron referencias secundarias identificadas en los estudios encontrados por las búsquedas electrónicas y referencias identificadas a partir de otras fuentes especializadas. La estrategia de búsqueda fue diseñada por expertos en búsqueda de literatura e información biomédica, así como revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.

Se revisaron el titulo y los resúmenes/abstracts de cada uno de los documentos que se encontraron, de acuerdo con las preguntas identificadas por los autores, y se seleccionaron aquellos que mejor respondiesen a dichas preguntas. Se tuvo en cuenta el tipo de diseño y criterios usuales de calidad de la evidencia.

Se obtuvieron en total 300 publicaciones, que fueron revisadas para la selección de los artículos y estudios considerados pertinentes. Se revisaron los resúmenes de estos estudios y se obtuvo el artículo original de los artículos de interés. Para emitir las recomendaciones se utilizaron 146 publicaciones.

2.4 Descripción de proceso para seleccionar, revisar y la resumir la evidencia

Para llevar a cabo este proceso se siguió la estrategia presentada en el diagrama 1.

Diagrama 1. Análisis de artículos

Fuente: Grupo de Investigación del Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales de la Pontificia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboración y Validación de Cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia,2007.

2.5 Calificación de la evidencia. Descripción del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones

• Apreciación crítica:

i. Se utilizó el instrumento estandarizado de evaluación de calidad metodológica desarrollado por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIG, disponible en https://www.sign.ac.uk/methodology/checklistsl), adaptado por el grupo de trabajo (véase Apéndice 2).

1. Evaluación de validez interna.
2. Evaluación de calidad del diseño y de la conducción del estudio.
3. Determinación de consistencia de resultados, relevancia clínica y posibilidad de generalización.

ii. Se elaboraron las tablas de evidencia: resumen de toda la evidencia validada, relacionada con cada pregunta clave.

iii. Se asignaron niveles de evidencia a la síntesis de evidencia relacionada con cada pregunta clave: calidad y adecuación del diseño y evaluación de calidad. Se utilizó la propuesta de gradación de evidencia (Tablas 1 y 2)

El nivel de la evidencia es una calificación de la calidad del conjunto de la evidencia con base en el cual se emite una recomendación. Es necesario hacer hincapié en que lo que se pretende es calificar el conjunto de la evidencia que se logró reunir para emitir una recomendación más que cada uno de los estudios individuales que forman parte de dicha evidencia.

Se han sugerido y utilizado múltiples criterios y escalas para establecer el nivel de la evidencia y el grado de las recomendaciones. Si bien hay marcadas diferencias entre estos sistemas todos ellos tienen el mismo propósito. A continuación se presenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de las recomendaciones modificado de lo disponible en las siguientes fuentes:

Tabla 1. Niveles de la evidencia para estudios que evalúan intervenciones

* Los estudios con un nivel de evidencia 1- y 2- no deberían usarse como base para emitir recomendaciones.

Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

https://www.sign.ac.uk/methodology/checklistsl adaptado por el Grupo de Epidemiología Clínica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboración y Validación de Cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.

Tabla 2. Niveles de la evidencia para estudios que evalúan pruebas diagnósticas

1 Homogeneidad significa que no hay variaciones en la dirección ni en el grado de los resultados entre los estudios individuales incluidos en la revisión, o que estas variaciones son menores. 2 Son estudios de nivel 1:

o Los que usaron una comparación ciega de la prueba con un estándar de referencia (patrón de oro),
o En una muestra de pacientes que refleja la población en la que se aplicaría la prueba.

3 Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:

o Usaron un estándar de referencia pobre (la prueba en evaluación formó parte del estándar de referencia o los resultados de la prueba en evaluación influyeron en la decisión usar el estándar de referencia).
o La comparación entre la prueba y el estándar de referencia no fue ciega.
o Estudios de casos y controles.

4 Son estudios de nivel 3 los que tienen más de uno de los defectos mencionados en 3.

Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

https://www.sign.ac.uk/methodology/checklistsl adaptado por el Grupo de Epidemiología Clínica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboración y Validación de Cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. https://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual (fecha de consulta: febrero 24 de 2006).
New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinical practice guidelines. www.nzgg.org.nz (fecha de consulta: febrero 24 de 2006).

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developer’s handbook.https://www.sign.ac.uk/ (Fecha de consulta: febrero 24 de 2006).