Vigilancia de la Salud Ocupacional para Asma

7.3 Vigilancia de la Salud de los Trabajadores

7.3.1 ¿Cuáles Trabajadores Deben ser Incluidos en el Programa de Vigilancia Médica en los Lugares de Trabajo en donde Exista el Riesgo de Desarrollar ASMA OCUPACIONAL y Durante Cuánto tiempo Deben Permanecer en el Programa?

Recomendación

Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3.
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++
Grado de recomendación B y C

Resumen crítico de la evidencia

Se ha demostrado que los programas de vigilancia médica junto con las actividades de prevención primaria, han sido muy efectivos en reducir los casos de AO a través de la detección de trabajadores sensibilizados y sintomáticos, principalmente en aquellos secundarios a exposición a enzimas de detergentes. Ejemplo de estas experiencias las reportan Sarlo, 2001, Schewigert y cols., 2000 y Tarlo, 2002 y 2007. (Lea también: Tratamiento de Salud Ocupacional para Asma)

Para el caso de los isocianatos, algunos estudios canadienses han demostrado que la severidad de los desenlaces de aquellos trabajadores que se les diagnostica AO dentro de un sistema de vigilancia es menor que la de aquellos que no estaban incluidos en dichos programas.

Lo que no se tiene claro, según los autores, es que ese impacto sea en realidad debido a la vigilancia médica o la combinación de ésta con las medidas de higiene industrial que se han tomado en las industrias (Tarlo,2002, Gautrin D y cols., 2001).

Adicionalmente, aunque se ha recomendado la vigilancia médica al interior de los sitios de trabajo para detectar precozmente el asma ocupacional, no se ha revisado la efectividad y el costo real de ésta acción.

Es claro que los sistemas de vigilancia médica no ayudan a prevenir la ocurrencia de AO sino que permiten detectar tempranamente los casos y retirarlos precozmente de la exposición, por lo tanto, se asocian con menor discapacidad (Gautrin D y cols., 2001, Mapp CE, 2005, Comisión de Salud Pública España, 2000).

Es posible establecer la contribución que hace la vigilancia médica en la detección tanto de los susceptibles, como de los casos de AO en estadios tempranos de la enfermedad, así como en el mejoramiento del pronóstico de aquellos trabajadores a los que se les diagnostica el AO (Nicholson PJ y cols., 2005), disminuyendo por lo tanto la carga de invalidez y discapacidad debido a asma ocupacional (Balmes J.R, 2007).

Los trabajadores que son incluidos en sistemas de vigilancia para AO, más frecuentemente, son aquellos que aplican pinturas en aerosol (spray), los panaderos, los que hacen pastas, enfermeras, trabajadores de industrias químicas, manipuladores de animales, soldadores y procesadores de alimentos, trabajadores expuestos a látex, isocianatos y anhídridos ácidos (Nicholson PJ y cols., 2005).

La evidencia demuestra que la vigilancia de la salud es más efectiva si los casos de AO se detectan en estadios tempranos, por lo cual esta guía recomienda utilizar herramientas con alta sensibilidad; esto último también soportado en la evidencia de un mejor pronóstico para aquellos los casos detectados en las empresas en donde se implementa un programa de vigilancia médica (Nicholson PJ, et al, 2005).

7.3.2 ¿Cómo Debería ser la Vigilancia de Salud en los Trabajadores a Riesgo de Desarrollar ASMA OCUPACIONAL? ¿Cuál Debería ser su Periodicidad?

Recomendación

Nivel de evidencia
Para los exámenes médicos y la espirometría 3
Para los cuestionarios 2.
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+
Grado de recomendación B y C

Resumen crítico de la evidencia

Las evaluaciones preempleo deben usarse para establecer la línea base para las evaluaciones periódicas de la salud más que para detectar o excluir individuos susceptibles del lugar de trabajo, dado que en términos generales los valores predictivos positivos de los criterios de tamizaje son muy pobres para detectar trabajadores susceptibles (Nicholson PJ, et al, 2005).

Los métodos usados más comúnmente en la vigilancia de la salud para identificar casos de AO son los cuestionarios de síntomas respiratorios, la espirometría (con mediciones de VEF1 y CVF) y, cuando sea apropiado, la identificación de IgE específica a través de Prick test o serología.

Sin embargo, son pocas las publicaciones que han evaluado los componentes para la vigilancia médica del asma (BOHRF occupational asthma guidelines).

Nicholson PJ y cols., (2005) afirman que la inclusión de cuestionarios respiratorios y la valoración de la hiperreactividad bronquial (HRB) en los programas de vigilancia médica, a pesar de su bajo valor predictivo positivo, permite detectar procesos en estadios iníciales.

La utilidad de los cuestionarios de tamizaje es controvertida, algunos estudios (Gordon, 1997) afirman que estos son demasiado sensibles, sobrestimando los casos, y otros (Mapp y cols., 2002, Nicholson PJ y cols., 2005) mencionan que si se utilizan instrumentos no estandarizados aplicados con técnicas inadecuadas, como la autoadministración, se puede subestimar la prevalencia de síntomas asmáticos.

El estudio realizado por Gordon (1997), utilizó cuestionarios de síntomas y mediciones de la función pulmonar, y encontró que los cuestionarios tienen una sensibilidad para detectar posibles casos de AO del 28% y una especificidad de 73%.

Adicionalmente, menciona que las pruebas funcionales presentaron una sensibilidad del 21% y una especificidad del 92%. Cuando fue considerado de manera el VEF1 de manera independiente, con un resultado menor al 80% del porcentaje predicho, la sensibilidad fue del 11% y la sensibilidad del 98%.

Por el contrario estudios como el efectuado por Stenton (1993) en trabajadores de una gran panadería, concluye que la aplicación de los cuestionarios para identificar casos de AO puede llevar a sobreestimar la prevalencia de síntomas asmáticos y no debería usarse como screening en el lugar de trabajo.

Wang y Petson (2002), por su parte, concluyen luego de aplicar tres cuestionarios cortos a un grupo de 132 trabajadores expuestos a polvo de madera, metileno difenil disocianato (MDI), que la aplicación de cuestionarios cortos es viable para detectar tempranamente los síntomas asociados con el AO.

De tal forma que el uso de cuestionarios altamente específicos y sensibles mejora la posibilidad para detectar tempranamente trabajadores sintomáticos (Mapp y cols., 2002, Nicholson PJ y cols., 2005). En este sentido, un ejemplo de cuestionarios para identificar casos de AO validado para sectores específicos, es el ilustrado en el estudio de Delclos y cols (2006), en trabajadores de la salud.

Como en toda enfermedad respiratoria, la espirometría es una herramienta muy valiosa para el diagnóstico, establecimiento de severidad y seguimiento de la condición. Los parámetros espirométricos pueden ser tomados para ser evaluados en relación con sus valores predictivos y también se pueden evaluar longitudinalmente para determinar sí los cambios en el tiempo son excesivos.

Se ha observado que la espirometría es una técnica poco sensible para detectar AO, incluso realizando mediciones pre y pos jornada (Orduz, 1999). También, Nicholson y cols (2005) y Kraw (1999), mencionan que la espirometría produce muchos falsos positivos debido al pobre esfuerzo inspiratorio, sin embargo, puede detectar casos de AO que no se habían detectado a través de cuestionarios respiratorios (Bernstein 1993, BOHRF, 2004).

Estos resultados indican que es importante tener precaución en la interpretación de los resultados de los cuestionarios y de los test de función pulmonar en el diagnóstico de AO en la población trabajadora. Sin embargo, dado la importancia de detectar tempranamente los casos de AO, por lo argumentado a lo largo de esta guía, se decide recomendar el uso de los cuestionarios de síntomas respiratorios y de la espirometría como pruebas tamiz.

Una vez se detecten posibles casos estos deben continuar con la siguiente escala de la evaluación que corresponde a los estudios de flujo pico-PEF (BOHRF, 2004).

Los estudios de flujo pico durante varias semanas han resultado más sensibles y específicos en AO (sensibilidad 75%, especificidad 94%). Aunque se trata de una prueba fácil de realizar y cuya interpretación es reproducible no ha sido aceptada como prueba tamiz de primera línea (Orduz, 1999); por esta razón se reserva para los casos positivos ante el primer tamizaje y se incluye en el proceso diagnóstico. La evidencia de su utilidad y la forma de aplicación se presenta en las recomendaciones 7.4.1 y 7.4.2.

Los Prick tests y los test serológico son útiles para detectar IgE específica en trabajadores quienes se han sensibilizado por alergenos de HWM y con algunos pocos de LWM (sales de platino, anhídridos ácidos y algunas tintas reactivas) Los test de IgE específicos para isocianatos son poco sensibles pero son específicos (BOHRF, 2004). Sarlo, (2002) menciona la utilidad del SPT, Prick test en la detección de susceptibles en la industria de detergentes.

De tal forma que la vigilancia prospectiva del desarrollo de anticuerpos específicos de IgE puede ser usada como parte de amplio programa de manejo del riesgo para reducir la incidencia de AO (Nicholson PJ y cols., 2005, BOHRF, 2004).

Se recomiendan como un indicador de seguimiento y de control para las condiciones ambientales, dado que la sensibilización, IgE específica, está relacionada con la exposición.

Así, la medición de las tasas de sensibilización en población trabajadora puede ser usada para evaluar la efectividad de los programas de control de la exposición; considerando que altas tasas de sensibilización en la fuerza de trabajo, reflejan un pobre control y un incremento en el riesgo para los trabajadores de desarrollar rinitis o asma ocupacional (BOHRF, 2004). A pesar de lo mencionado anteriormente y aunque se recomienda como práctica rutinaria, no se encontró evidencia suficiente de su utilidad en los programas preventivos.

Para el caso de los marcadores de susceptibilidad, Maap y cols (2005) afirman que aunque las moléculas clase II de los antígenos de histocompatibilidad (HLA) han sido involucradas en el reconocimiento inmunológico de los agentes causantes de AO, esta asociación no es lo suficientemente fuerte como para usarlas en la prevención.

La justificación de la periodicidad de los exámenes ocupacionales de seguimiento se basa en que la evidencia demuestra que durante el primer año de exposición se desarrolla, tanto la sensibilización por IgE como el AO en los trabajadores expuestos a azodicarbonamida, enzimas, sales complejas de platino, isocianatos y alergenos de animales de laboratorios (Nicholson PJ y cols., 2005). Además, se apoya en la recomendación dada por las guías, basada en la evidencia de AO (BOHRF, 2004, Nicholson PJ y cols., 2005)

La evidencia ha demostrado que es más probable que la rinoconjuntivitis aparezca antes del inicio del AO asociada con IgE (Nicholson y cols., 2005). Y es considerada un factor pronóstico para las exposiciones a agentes de HWM (Mapp. CE, 2005)

El riesgo de desarrollar AO es mayor en el primer año después del comienzo de la rinitis ocupacional, por lo cual se recomienda utilizar este diagnóstico como un factor predictor (Nicholson y cols. 2005). Se ha reportado una comorbilidad de rinitis y rinoconjuntivitis en el 45-90% de los sujetos que padecen AO asociada con IgE atribuida a anhídridos ácidos, animales de laboratorio, proteínas de cangrejo y harina de trigo.

La rinitis ocupacional y el AO ocurren con frecuencia como condiciones de comorbilidad en AO asociada con IgE (Nicholson y cols. 2005).

Nicholson y cols (2005) afirman que una historia de asma previa no se ha asociado significativamente con AO. Sin embargo, los autores recomiendan como una buena práctica, realizar una vigilancia más estrecha a los trabajadores con asma previa con el fin de detectar precozmente cualquier deterioro.

El soporte sobre la recomendación de los programas antitabaco se presenta en el resumen crítico de la siguiente recomendación.

Referencias Bibliográficas

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