Resultados de los Test Funcionales para el diagnóstico del Asma Ocupacional

7.4.3 ¿Cómo se Interpretan los Resultados de los Test o Pruebas Funcionales Recomendadas para el Diagnóstico del AO?

Recomendación

Nivel de evidencia: 2
Grado de recomendación B

Resumen crítico de la evidencia

Esta medición relaciona trabajo con enfermedad, pero no dice qué sustancia o agente específico está implicado (Burge S. y cols., 1993).

Si se conoce, no obstante, que en aquella ocupación se utiliza un producto habitualmente relacionado con el AO, o si se puede poner en evidencia mediante pruebas inmunológicas la sensibilización del paciente a un determinado agente, entonces el diagnóstico de AO por aquella causa es muy probable.

La prueba debe efectuarse durante o después de un período de tiempo con actividad laboral y durante o después de otro sin exposición a dicha actividad. (Lea también: Diagnóstico de Salud Ocupacional para Asma)

Estos períodos deben ser en general de 2 semanas como mínimo, procurando evitar interferencias durante la prueba, como medicación broncodilatadora, exacerbaciones u otros motivos (Mapp CE. y cols., 2005). En algunos casos como, por ejemplo, cuando se sospeche que en el lugar de trabajo se alcanzan concentraciones irritantes, puede resultar imprescindible medir las concentraciones del agente sospechoso.

La medición de los cambios entre los 2 períodos puede hacerse de diversas maneras. El método más utilizado y probablemente el que posee mayor eficiencia diagnóstica es la monitorización seriada del flujo pico espiratorio (PEF) durante los períodos de exposición y no exposición, aunque la monitorización seriada del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) durante ambos períodos o la medición puntual del VEF1 o de la hiperreactividad bronquial inespecífica al final de ambos períodos puede también ser útil (Leroyer C y cols., 1998).

En todo caso, no son incompatibles entre sí, y algunas veces un método, por ejemplo, la prueba de hiperreactividad bronquial inespecífica, puede reforzar el diagnóstico realizado por otro, como la monitorización seriada del PEF (Burge S., et al,1993).

Aunque existen algunas divergencias en cuanto a qué supone un cambio significativo, una diferencia superior al 20% en el PEF o en el VEF1, o bien un descenso igual o superior a 3 concentraciones en la PC20 (concentración de agente que en la prueba de provocación produce una caída del VEF1 del 20% o superior) entre los 2 períodos supone una prueba definitivamente positiva (Mapp CE y cols., 2005, Burge S. y cols. 1993, Perrin B y cols., 1993).

Es notable el hecho que el análisis cualitativo visual del registro seriado del PEF por parte de un experto posee una sensibilidad (75%) y especificidad (94%) muy altas, las mejores entre los distintos sistemas mencionados (Leroyer C y cols., 1998).

El registro seriado del PEF debe, sin embargo, realizarse siguiendo un método (Perrin B y cols., 1993). La medición de 4 veces al día suele ser aceptable para la mayoría de los pacientes (Anees W, 2004). Con este método se han verificado 4 tipos de respuestas:

a) Deterioro durante la jornada de trabajo, de modo que al volver al día siguiente el paciente está totalmente recuperado.

b) Deterioro progresivo a lo largo de la semana con recuperación el fin de semana.

c) Deterioro semana tras semana, con recuperación sólo tras 3 días como mínimo de no exponerse al trabajo.

d) Máximo deterioro el lunes, con recuperación a lo largo de la semana. En ocasiones es también posible observar un patrón distinto, como el de caídas puntuales al exponerse el trabajador a una sustancia específica sólo durante instantes a lo largo de la jornada laboral o únicamente en determinados días.

Sin embargo, al igual que con otras pruebas de función respiratoria, la experiencia y la correcta interpretación de los gráficos permiten identificar manipulaciones o simulaciones de individuos en busca de ventajas laborales o económicas.

Hoy día, sin embargo, se han diseñado aparatos provistos de un programa informático que permite almacenar la información e impide su manipulación (Gannon PFG, 1996).

La utilización de instrumentos electrónicos de almacenamiento de las medidas de flujo pico disminuyen la probabilidad de falsificaciones y la interpretación con programas de computador como el OASYS 2 (Gannon PFG, 1996), disminuyen la variabilidad del interpretador.

La inducción del esputo es una técnica segura que puede aplicarse sin complicaciones en la práctica diaria.

Mediante esta técnica se obtienen muestras de esputo que están compuestas por células y productos celulares y extracelulares. El método para la inducción del esputo más ampliamente utilizado es el propuesto por Pizzichini y cols. (1996).

Consiste en pretratar a los pacientes con salbutamol inhalado 10 min antes de la nebulización de concentraciones crecientes de solución salina hipertónica (al 3, el 4 y el 5%) durante un tiempo que oscila generalmente entre 5 y 7 min.

Antes de la primera nebulización y después de cada nebulización, se pide al paciente que se suene y se enjuague con agua, para minimizar la contaminación por secreciones nasales posteriores o saliva.

Entonces se le pide que tosa (tos efectiva) y obtenga esputo de las vías respiratorias inferiores en un contenedor estéril. La prueba se da por finalizada tras las 3 nebulizaciones. Si en algún momento al realizar la espirometría forzada el VEF1 presenta un descenso del 20% o mayor, se interrumpe el procedimiento.

Posteriormente, el esputo se procesa en el laboratorio para separar el sedimento celular del líquido sobrenadante. En el sedimento pueden determinarse el recuento total de células y el recuento diferencial (eosinófilos, neutrófilos, linfocitos y macrófagos). En el líquido sobrenadante pueden determinarse distintos mediadores inflamatorios producidos por estas células.

Varios autores han descrito la utilidad de este tipo de muestras como ayuda en el diagnóstico y en la monitorización del AO. Algunos estudios han demostrado que un incremento de eosinófilos en el esputo cuando el paciente está trabajando, con respecto a los días festivos, puede ser de ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad (Lemière C y cols., 1999).

Además, un estudio reciente ha evidenciado que la combinación de los estudios celulares en esputo inducido y la monitorización del PEF incrementan la especificidad de este último (Girard F. y cols., 2004).

Finalmente, también ha demostrado ser útil durante las pruebas de provocación específicas. En este sentido, Lemière y cols., 2001, encontraron un aumento significativo del número de eosinófilos y neutrófilos tras la prueba de provocación bronquial específica en pacientes con AO ocasionada por agentes tanto de HMW como de LMW.

Referencias Bibliográficas

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7.4.4 ¿Cuáles Test o Pruebas Funcionales Complementarias se Recomienda Utilizar para Confirmar el Diagnóstico del AO y cuando están Indicadas?

Recomendación

Nivel de evidencia: 2
Grado de recomendación:B

Resumen crítico de la evidencia

Los test de reto con metacolina o histamina para medir la hiperreactividad no específica de la vía aérea, han sido propuestos para evaluar de AO.

Debido a su alta sensibilidad (100%) y especificidad (80%) estos exámenes identifican sujetos con asma, un test negativo puede ayudar a excluir asma y AO en estos trabajadores quienes permanecen expuestos al lugar de trabajo y quienes tienen síntomas activos (Hunter CJ y cols., 2002 y Cockcroft DW y cols., 1992).

Sin embargo, este método puede ofrecer falsos negativos, de hecho han sido reportados casos raros con individuos recientemente expuestos con AO que tienen test de metacolina negativos.

De tal forma que ha sido ampliamente aceptado que un test de metacolina o histamina negativos no excluye un AO en los remotamente expuestos o trabajadores asintomáticos. La única opción es retornar al lugar de trabajo o evaluarlo con un test de bronco provocación específico.

Los test cutáneos de alergia y la valoración de los anticuerpos específicos IgE en AO son útiles para detectar respuesta específica a los alergenos de alto peso molecular (Grammer LC y cols., 1999).

Además, la realización del test cutáneo de alergia o la demostración de IgE específica confirma o excluye el estado atópico del paciente, es rápido, no es costoso y es simple y seguro de realizar (Moscato G y cols., 1997); además se puede hacer en pacientes con impedimento de la función pulmonar.

Sin embargo, su uso es limitado por la falta de extractos comercialmente disponibles con alergenos conocidos como causantes de asma ocupacional (Malo JL y cols., 2001).

La sensibilidad (80%) y la especificidad (59%) del test cutáneo de alergia varían considerablemente dependiendo del estándar de oro. La calidad de los extractos es crítica. Debe hacerse énfasis que los extractos pueden ser irritantes y el nivel no irritante debe determinarse en voluntarios no alérgicos.

En el caso de alergia al látex, Hamilton y Adkinson (1998) encontraron que la preparación comercial SPT no amoniacada de látex caucho natural (NRL) en dos diluciones diferentes tiene una sensibilidad y especificidad entre el 95-100% en relación a los síntomas de látex (Hamilton RG, 1998).

Lo más importante, el valor predictivo negativo del 96%, sugiriendo que el AO puede ser excluido usando este NRL. Figuras similares fueron encontradas por Turjanmaa y cols. (1997), con un nuevo extracto NRL en relación con los síntomas de látex.

Por el contrario, usando el extracto no amoniacal NRL, Vandenplas y cols. (2001) encontraron que el SPT tuvo una alta sensibilidad (100%), pero una baja especificidad (21%) para identificar trabajadores con AO confirmada por el test de inhalación especifica (SIC), así hay una correlación satisfactoria entre los test inmunológicos y el SIC o flujo espiratorio pico (PEF) en estudios epidemiológicos con sustancias de alto peso molecular (HMW por sus siglas en inglés) (Malo JL, 2001).

La variabilidad de la combinación de SPT con otras herramientas para el diagnóstico de AO debidas a HMW ha sido evaluada ampliamente Vandenplas y cols. (2001), encontraron que la combinación de SPT e hiperreactividad bronquial fue más sensible que los cuestionarios solos para trabajadores de látex aunque igualmente no específicas.

La demostración de anticuerpos radioalergoabsorbentes (RAST) o (ELISA) en AO debida a alergenos de HMW es también limitada por la escasa disponibilidad comercial de extractos alergénicos estandarizados. En general, las pruebas en vitro de IgE específicas son menos sensibles pero más específicas que SPT en identificar los casos de AO confirmados por provocación específica (Hamilton RG y cols., 1998 y Blanco C, 1998).

El papel de los test inmunológicos en la evaluación de la respuesta a la IgE en el diagnóstico de AO debida a moléculas de bajo peso molecular (LMW) es más limitado. Primero, por que la mayoría de los mecanismos patogénicos de AO no son claros y no ha sido posible comprometer a un mecanismo de IgE.

Segundo, los componentes de LMW son haptenos y pueden actuar como alergenos solamente al unirse a una o más proteínas séricas: en muchos casos, son detectables los conjugados de hapteno-proteína sérica específica IgE, pero su significado es frecuentemente cuestionable, reflejando exposición o sensibilización específica.

Generalmente, hay una falta de antígenos estandarizados para realizar los test inmunológicos para agentes químicos de LMW (Malo JL, et al 2001), como también una variabilidad significativa interlaboratorios en los protocolos de inmunoensayo.

Hay pocas excepciones en las cuales la presencia de IgE específica y/o un test positivo SPT son considerados una herramienta sensible, por ejemplo, un complejo (no conjugado) sales de platino, trimelítico y ácido anhídrido (Cromwell O y cols., 1979, Howe W, 1983).

En el caso de compuestos de LMW, particularmente con algunas de las más causas comunes de AO, como los isocianatos, la sensibilidad y la especificidad de test de IgE son variables, siendo buena en algunos (Tee RD y cols., 1998) y menos satisfactoria en otros (Cartier A y cols., 1989, Bernstein DI y cols., 2002). Es importante tener en cuenta la exposición para interpretar los resultados (Grammer LC y cols., 1999).

En caso de AO debida a agentes de HMW o LMW, la evidencia de una sensibilización específica por test cutáneo o IgE específica con una historia sugestiva no es suficiente para hacer el diagnóstico de AO debida a este agente.

El diagnóstico requiere de una confirmación objetiva de asma y cambios funcionales relacionados con el trabajo, junto con una historia sugestiva a un agente conocido como causante de asma ocupacional.

La forma más convincente de diagnosticar asma ocupacional es monitoreando el estado clínico y funcional durante y después de la exposición al agente ofensor ya sea en el trabajo, esto debe hacerse en condiciones usuales de trabajo. La idea de reproducir el ambiente laboral en el laboratorio del hospital fue planteada por Pepys, 1975.

Originalmente, este examen (SIC) fue hecho de una manera realística diciéndole al paciente que hiciera su trabajo. Después, se monitorizó el ambiente, específicamente con isocianatos, porque estos químicos pueden causar reacción de irritación si el nivel de exposición es muy alto.

Más recientemente, a través de monitoreo en línea de las condiciones de exposición usando equipo de circuito cerrado (Cloutier Y. y cols., 1989, Vandenplas y cols., 1992). Es necesario que el trabajador se exponga a concentraciones bajas pero constantes del agente relevante, así si el test es positivo, resultará en un cambio no tan pronunciado de su estado funcional.

Es también importante exponer a los sujetos a periodos suficientemente largos. En algunos laboratorios de autores (JL Malo) está estandarizado que las exposiciones deben ser de 2 horas y en algunos casos de 4 horas para descartar el diagnóstico; 30 minutos es claramente no suficiente.

El monitoreo no solamente incluye el calibre de la vía aérea (VEF1 es lo estandarizado para esto), sino también posibles cambios en la reactividad de la vía aérea a la metacolina, como fue revisado (Vandenplas, Malo, 1992), y cambios en el esputo inducido (Lemière C, 2001). Está aún por determinarse si la inhalación específica descarta el diagnóstico.

La prevalencia de falsos negativos no ha sido evaluada prospectivamente retornando al trabajador al sitio de trabajo y examinando los cambios en el estado funcional. Es posible que el laboratorio no haya usado el agente correcto.

La metodología ha sido mejorada, especialmente con agentes de LMW, con el fin de extender la exposición a todos los agentes químicos y asegurarse que la exposición sea la más baja concentración posible. Lo ideal es remitir al sitio de cada país que tenga más experiencia. Aun no se ha validado el costo-efectividad de esta aproximación diagnóstica.

Referencias Bibliográficas

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