Entidades Clínicas Recomendadas para el diagnóstico diferencial de Asma Ocupacional

7.4.5 ¿Cuáles Entidades Clínicas se Recomienda Considerar para Realizar el Diagnóstico Diferencial de AO y como se Efectúa?

Recomendación

Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación:

C Resumen crítico de la evidencia

Asma agravada por el trabajo

El término asma agravada por el trabajo hace referencia a la situación en que se evidencia un empeoramiento de un asma preexistente como consecuencia de una exposición ambiental en el lugar del trabajo. (Lea también: Resultados de los Test Funcionales para el diagnóstico del Asma Ocupacional)

Si bien se manifiesta como un aumento de la frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma y/o un aumento de la medicación necesaria para controlar la enfermedad durante los días de trabajo, el diagnóstico debería realizarse constatando cambios en el diámetro bronquial, en el grado de hiperrespuesta bronquial o en el grado de inflamación de la vía aérea en relación con la exposición laboral (Chan’ Yeung M., 1995).

Sin embargo, demostrar estos cambios en un paciente con asma previa a la exposición laboral no siempre es fácil. Por este motivo algunos autores han propuesto diferenciar entre asma agravada por el trabajo y síntomas de asma agravados por el trabajo. Esta segunda entidad parece mucho más frecuente que la primera, aunque apenas existan publicaciones sobre su patogenia, tratamiento y evolución (Tarlo SM y cols., 2000).

Bronquitis eosinofílica

La bronquitis eosinofílica es una causa de tos crónica, expectoración, disnea y raramente de sibilancias, cuya principal característica es la presencia de un alto número de eosinófilos en el esputo y la ausencia de obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperrespuesta bronquial (Gibson y cols., 2002, Quirce S, 2004).

Es importante conocer que se han descrito casos de bronquitis eosinofílica relacionados con la exposición a determinados agentes laborales (Quierce, et al 2001). En estos casos, y en ausencia de una hiperrespuesta bronquial valorable, el diagnóstico se realiza cuando se evidencian cambios significativos y reproducibles en el número de eosinófilos en el esputo con relación a la exposición laboral.

Algunos autores (Mapp. et al 2005, Vandenplas y Malo, 2003) clasifican la bronquitis eosinofílica como una variante de AO; sin embargo, está claro que esta entidad no cumple los criterios de la definición de asma bronquial.

Bronquiolitis

El término bronquiolitis se aplica a diversas enfermedades que cursan con inflamación bronquiolar. La clínica dependerá de la enfermedad de base, aunque en la mayoría de los casos suele haber tos, disnea, tirantez torácica y, en ocasiones, expectoración y/o sibilancias (Ryu y cols., 2003, Orriol y Bravo 1995).

En cuanto a patología ocupacional se refiere, es importante conocer que la bronquilolitis constrictiva se ha asociado a la inhalación de diferentes agentes del medio laboral como, por ejemplo, el dióxido de nitrógeno, dióxido de sulfuro, amoníaco o ácido clorhídrico, y más recientemente se ha descrito en trabajadores de una planta de producción de palomitas de maíz, probablemente debido a la exposición al diacetilo, un componente orgánico usado en su elaboración (Kreiss y cols., 2002).

Por otro lado, la inhalación de asbesto, óxido de hierro, óxido de aluminio, talco, mica, sílice, silicatos y carbón puede ser causa de bronquiolitis secundaria a inhalación de polvo mineral.

Esta entidad se caracteriza por una inflamación de los bronquiolos respiratorios, y ocasionalmente de los conductos y sacos alveolares, que condiciona una obstrucción a flujo aéreo. Es importante conocer que estas alteraciones pueden ocurrir sin que exista un proceso neumoconiótico concomitante (Orriols y cols., 1990)

Por último, recientemente se ha descrito una bronquiolitis linfocítica en trabajadores de la industria del nailon (Boag y cols., 1999).

Neumonitis por hipersensibilidad.

La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar que se produce como resultado de la inhalación de antígenos a los que previamente se ha sensibilizado un paciente. Muchos de estos antígenos pueden estar presentes en el medio laboral y ser causa de enfermedad ocupacional (Orriols y cols., 1999, Patel y cols., 2001).

Es importante diferenciar esta entidad del AO teniendo en cuenta que tanto los agentes causales como los síntomas clínicos pueden, en ocasiones, ser los mismos. Así, es conocido que un porcentaje apreciable de casos con neumonitis por hipersensibilidad presentan: sibilancias, hiperreactividad bronquial y radiografía de tórax normal (Orriols y cols., 1997, Lacasse y cols., 2003).

No obstante, el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, a diferencia del asma, se sospechará y/o confirmará cuando existan síntomas sistémicos, descenso de la capacidad de difusión con o sin restricción funcional, alteración radiológica difusa, linfocitosis en el lavado broncoalveolar, reacciones patológicas granulomatosas y/o una prueba de provocación específica con una respuesta de tipo alveolar positiva (Patel y cols., 2001).

Síndrome de disfunción de cuerdas vocales.

El síndrome de disfunción de cuerdas vocales se caracteriza por la aducción paradójica de las cuerdas vocales durante la inspiración. Esta aducción anómala produce una obstrucción al flujo aéreo que puede manifestarse como estridor, sibilancias, tirantez torácica, disnea y/o tos (Newman y cols., 1995).

El diagnóstico diferencial con el asma es difícil y posiblemente muchos pacientes con disfunción de cuerdas vocales son mal diagnosticados y tratados como si fueran pacientes asmáticos. La enfermedad puede sospecharse si al realizar una espirometría forzada se observa una amputación de los flujos inspiratorios.

El diagnóstico se confirma mediante técnicas fibroscópicas, en donde se observa dicha aducción anómala de las cuerdas vocales durante la inspiración.

Si bien esta entidad se ha asociado a diferentes trastornos psiquiátricos, recientemente se ha postulado la posibilidad de que determinadas exposiciones laborales, especialmente a agentes irritantes, puedan ser causa de disfunción de cuerdas vocales (Parkner y cols., 1998).

Diferenciar este trastorno es importante, ya que el tratamiento es radicalmente diferente del prescrito en el asma. Los pacientes con disfunción de cuerdas vocales pueden beneficiarse del tratamiento logopédico con el fin de adiestrar los músculos que condicionan la disfunción laríngea. Los corticoides inhalados o sistémicos y los broncodilatadores no han demostrado utilidad.

Síndrome de sensibilización química múltiple.

El síndrome de sensibilización química múltiple es una alteración adquirida tras una exposición tóxica documentada, y habitualmente se caracteriza por síntomas recurrentes que afectan a múltiples sistemas orgánicos (Cullern 1987).

Estos síntomas aparecen en respuesta a exposiciones a compuestos químicos no relacionados entre sí a dosis inferiores a las conocidas como tóxicas en la población general. Los criterios para establecer su diagnóstico son:

a) Los síntomas se reproducen con la exposición química repetida.
b) La enfermedad es crónica.
c) Un grado bajo de exposición produce el síndrome.
d) Los síntomas mejoran o desaparecen cuando los desencadenantes se eliminan;
e) los síntomas ocurren en respuesta a múltiples sustancias no relacionadas químicamente.
f) Los síntomas afectan a múltiples sistemas orgánicos.
g) No son explicables todos los síntomas por una enfermedad multiorgánica.

Los síntomas que refieren los pacientes son muy variables, si bien los más frecuentes son los neurológicos, digestivos y respiratorios. Por lo que se refiere al aparato respiratorio, los pacientes suelen relatar tos, disnea, opresión torácica y dolor preesternal durante la inspiración.

La exploración clínica habitualmente es normal, así como las distintas pruebas complementarias, incluidos los estudios de función pulmonar y de hiperrespuesta bronquial. Los agentes más implicados en este síndrome son productos químicos derivados del petróleo, pesticidas, fragancias sintéticas, productos de limpieza, pinturas y detergentes.

Es importante señalar que los síntomas pueden producirse ante una gran variedad de agentes, lo que conduce en muchas ocasiones a un importante deterioro en la calidad de vida del paciente.

Al no existir un tratamiento específico para este síndrome, muchos autores abogan por mentalizar al paciente para que lleve una vida lo más normal posible, incluyendo la propia actividad laboral que ha podido causar la enfermedad, y que aprenda a convivir con los síntomas, ya que hasta el momento no se ha demostrado que esto conduzca al deterioro de algún órgano específico.

Referencias Bibliográficas

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