Capítulo VIII: Eticidad de la Proconcepción; La Maternidad subrogada o substituta

La maternidad subrogada o substituta

FERNANDO SANCHEZ TORRES

El término “maternidad subrogada”, fue acuñado en 1981 por Noel Keane, un abogado de Dearbom, Michigan, que fue el primero en reclutar “mujeres criadoras” para atender la solicitud de parejas infertiles. Es esta una modalidad más de reproducción asistida que permite un comentario ético particular. Subrogar es “sustituir o poner una persona o cosa en lugar de otra”. Quiere entonces decir que “maternidad subrogada” es la substitución del estado o la calidad de madre, dándosela aquí a madre la connotación de mujer gestante. En mi concepto, madre significa mucho más que matriz y que parto. El estado de madre es un proceso que se inicia desde antes de la fecundación del óvulo por el espermatozoide (etapa de querer ser madre) y se prolonga por mucho tiempo después del advenimiento del hijo (etapa de tener que ser madre). Por eso sería mejor hablar de “gravidez subrogada” que de “maternidad subrogada”, pues de lo que se trata es de prestar el útero, sustituir la matriz, para tar el embrión genético de otro, lo cual puede hacerse por altruismo o por comercio, y mediante súplica o por contrato. Se trata de una modalidad sui géneris de gestación que, como van las cosas, no será necesaria cuando los científicos se decidan a hacer realidad la ectogénesis integral.

La gravidez subrogada, no hay duda, es un proceso atípico, no sólo por llevarse a cabo en un recinto ajeno, sino también por estar alimentado el nuevo ser con sangre distinta a la de su genitora. El examen genético del hijo gestado subrogadamente muestra, de manera incontrovertible, que sus padres biológicos fueron los que aportaron los gametos. Pero, ¿no será posible que esa sangre de la madre de útero llegue a “marcar” en alguna forma a ese hijo adoptado durante nueve meses? Me asiste esta duda al examinar la interpretación revisionista de la ontogénesis, esbozada por A. Bedate y expuesta por el bioeticista y sacerdote jesuita Francese Abel al desarrollar la tesis del componente feto materno y su importancia en el status moral y biológico que pueda asignársele al ser humano en sus etapas más tempranas. “La dotación genética del blastocisto -dice- y la del medio materno, son factores, ambos igualmente necesarios y cada uno de ellos por separado, insuficientes para la existencia del ser humano. Si bien es cierto que jamás llegará a ser humano si no lo ha sido desde el momento en que el óvulo es fecundado, también es cierto que jamás lo será si no se desarrolla precisamente en el útero y gracias a una estructura feto materno que es la placenta. Sin ella la palabra encarnación tiene muy poco sentido para el obstetra como tampoco tiene sentido que pueda hablarse de persona humana referido al cigoto como totalidad unificada. «Este ser en el útero» es condición

Luego de esta obligada digresión retomo el tema. La gravidez subrogada puede también incluir el aporte, venta o cesión del óvulo, lo cual compromete genéticamente a la mujer substituta, dándole mayor complejidad social, ética y legal al asunto. En efecto, cuando no hay lazo genético es apenas un préstamo del medio ambiente y el hijo así nacido pertenece a los que aportan los genes, es decir, a los padres naturales. En cambio, cuando al alquiler del útero se añade la cesión del óvulo, el lazo genético queda establecido entre la gestante substituta, o madre natural, y el que aportó el semen, o padre natural, pasando entonces a ser la esposa una madre de adopción, y la familia, si nos atenemos al concepto que páginas atrás cité, estaría compuesta no por tres sino por cuatro personas. Es lo que Robert Snowden llama “parentes co múltiple”59.

La gestación substituta con aporte de gametos isoconyugales puede estar motivada por razones médicas y sociales. Entre las primeras se cuentan la ausencia de matriz de la mujer interesada o el padecimiento de una enfermedad que no haga recomendable su asociación con el embarazo (por ejemplo, una cardiopatía o una nefropatía); entre las segundas se han mencionado causales invocadas por atletas, bailarinas de ballet, modelos, ejecutivas, es decir, profesionales no estériles físicamente pero para quienes un embarazo significaría el fin de su carrera o, por lo menos, un contratiempo impertinente60. Se trata, seguramente, de mujeres a quienes sus esposos, fértiles también, demandan un hijo y ellas están dispuestas a complacerlos pero sin someterse a la incapacitación del embarazo. En esta circunstancia, pienso que de ocurrencia poco frecuente, se intuye que el hijo que dé a luz la mujer substituta no irá a tener el afecto ni los cuidados necesarios por parte de su madre genética, pues su papel profesional es lo que de verdad le importa, lo que impedirá que pueda cumplir a cabalidad el papel de perfecta casada. Ya lo decía Fray Luis de León en el siglo XVI: “Es trabajo el parir y criar, pero entiendan (las mujeres casadas) que es un trabajo hermanado y que no tienen licencia para dividirlo. Si les duele el criar, no paran61. En efecto, la llegada de un hijo apareja una inmensa responsabilidad. “Lo que sigue después del parto -añade el catedrático de Salamanca- es el puro oficio a la madre, y lo que puede hacer bueno al hijo y lo que de veras le obliga. Por lo cual téngase por dicho que esta perfecta casada que no lo será si no cría sus hijos, y que la obligación que tiene por oficio a hacerlos buenos, esa misma le pone necesidad a que los críe a sus pechos”62.

El alquiler o préstamo del útero ha dado lugar también a rechazo por parte de los movimientos feministas, pues se considera que las mujeres son manipuladas como si fueran ganado. Gena Corea, por ejemplo, dice en su fascinante libro The mother machine que la madre subrogada ha sido tenida simplemente como un recipiente del semen del hombre, como una incubadora, es decir, como un objeto. Se les paga por desempeñar una función biológica, la de gestar, olvidándose que ésta apareja sentimientos y afectos que dejan huella en la mujer. Para compensar el riesgo físico y afectivo propio del estado gestacional se ofrece dinero, lo cual ha venido configurando ‘a maternidad subrogada” como un oficio y hasta una profesión. En los Estados Unidos de Norteamérica se han creado agencias que contratan mujeres para esos menesteres, llegándose al colmo de pensar en importar jóvenes de Oriente (Korea, Thailandia y Malasia), lo que significa internacionalizar el negocio64. Las mujeres que se prestan para esa actividad suelen ser de clase media o baja, que se encuentran en dificultades económicas. Hace diez años se les remuneraba con honorarios que llegaban fácilmente a los diez mil dólares, suma no despreciable, sin duda65. Como vemos, este componente de comercialización o mercantilismo le añade un ingrediente negativo más, desfavorable moralmente, a la gestación substituta. Razón asiste a Serra, no y Linares, de la Organización Panamericana de la Salud, cuando afirman que “la mujer que actúa como madre subrogada apremiada por la dificultad de su situación económica y la de su familia, no establece una relación contractual entre iguales. Por el contrario, forma parte de una relación donde su participación es virtualmente eliminada, su consentirnjento libre e informado, obviado, y su único atributo valorado es su capacidad de servir de máquina para procrear, gestar y dar a luz. Así, este tipo de situaciones contiene todos los elementos que configuran una clara explotación de la mujer, como ser humano y como madre66.

Puede darse también la circunstancia de que la subrogación carezca del componente lucrativo y sólo se haga por altruismo. Además de la donación de óvulos entre humanos, la prensa ha registrado el caso de una mujer de 48 años que gestaba tres embriones producto del óvulo de una hija suya y el esperma del esposo de ésta, es decir, que iba a ser madre de útero y a la vez abuela de los neonatos67. En circunstancia tal, y descontando el riesgo a que se expone a la gestante y los conflictos familiares y legales que eventualmente pueda suscitar tan insólito hecho, el análisis ético no es tan desfavorable por la ausencia de comercialización; el afecto familiar es el único incentivo.

Reducción del número de embriones

Algunas técnicas empleadas para el tratamiento de la infertilidad, no sólo cumplen su objetivo sino que lo desbordan. Demostración de ello es el uso de drogas para inducir la ovulación68 o la transferencia simultánea de varios embriones, previa fertilización ji’ vitro, o la transferencia de gametos y cigotos a las trompas de Falopio, que pueden conducir a embarazos múltiples69. Es bien sabido que mientras mayor sea el número de fetos que se hallen en proceso de gestación, menor será la posibilidad de su supervivencia y más frecuentes las complicaciones maternas. Se trata, sin duda, de embarazos de altísimo riesgo70.

Teniendo en cuenta tal Circunstancia, y aprovechando la visualización que brinda la ecografía, se ha venido practicando la llamada “embrio-reducción”, que por practicarse a ver después de la novena semana de la gestación también puede denominarse “reducción fetal”. Consiste en la introducción de una aguja dentro del saco amniótico, a través del cuello uterino o de la pared abdominal materna; escogido el embrión o el feto que va a ser sacrificado, se inyecta en el tórax cloruro de potasio para suprimir la actividad cardiaca71. Lo usual es que el procedimiento se practique cuando hay más de tres embriones.

Como es natural, esa técnica reduccionista ha sido cuestionada moralmente. Por eso la Asociación Médica Mundial elaboró en septiembre de 1993 un “Proyecto de Declaración” para ser sometido a consideración de una futura Asamblea General. Dice así:

La aplicación de técnicas de reproducción asistida tiene como resultado un gran aumento de los embarazos múltiples, a veces con muchos embriones.

Está comprobado que en los embarazos de más de tres fetos, los problemas de mortalidad fetal y retardo en el desarrollo, relacionados con enfermedad cerebral, se presentan en más del 50% de los casos. Debemos también reconocer los efectos altamente dañinos para la salud física de la madre, como también las repercusiones económicas y en especial sicólogas para los padres.

En lo que respecta a las técnicas de fecundación in vitro, se recomienda reimplantar no más de tres embriones a la vez. En caso de estimulación médica de la ovulación, sin recurrir a la fecundación in vitro, a veces existe el riesgo de un embarazo múltiple con muchos embriones y no siempre se puede evitar.

En algunos casos, se puede realizar la reducción del número de ovocitos y se debe recomendar por supuesto cuando es médica y técnicamente posible.

Cuando este procedimiento no es aconsejable y cuando existe un embarazo múltiple con más de tres embriones, el pronóstico para los fetos es tan desfavorable, que para permitir o mejorar la sobrevivencia de los embriones restantes, se deben hacer abortos selectivos de embriones.

Sin embargo, debido al riesgo de complicaciones y a que en realidad se trata de la eliminación de un ser humano potencial, se debe tratar de evitar este tipo de procedimiento simplemente por complacer las exigencias personales de los futuros padres, que prefieren por ejemplo tener un solo niño en dicho embarazo, en lugar de dos.

Recomendaciones

La Asociación Médica recomienda:

  1. Que los médicos tomen todas las medidas para evitar los embarazos múltiples con muchos embriones, regulando cuidadosamente la ovulación estimulada médicamente, haciendo una reducción del número de ovocitos cuando sea posible y evitando la reimplantación de un número excesivo de embriones.
  2. Que el procedimiento de reducción del número de embriones sea aplicado sólo con el acuerdo de los padres, claramente informados de las razones y riesgos que implica.
  3. Que el procedimiento de reducción del número de embriones normales sea aceptado solamente en los casos de embarazos que tengan más de tres embriones

Epílogo

Como resumen de este capítulo, queda al descubierto que la proconcepción o reproducción asistida es, en esencia, una actividad encaminada a un fin bueno como es satisfacer el deseo de la pareja de tener un hijo. Sin embargo, no todas las posibiliidades utilizadas por el médico para ello ni todas las solicitudes de la mujer pueden recibir aceptación moral. Es que · como afirma Julián Marías- son los haceres y no las actividades los que incluyen como ingrediente la moralidad73. El médico puede no ser responsable del curso de su actividad; en cambio lo es de lo que hace, por cuanto ese hacer debe estar precedido de la reflexión ética que dará respuesta a la pregunta “¿por qué y para qué lo hago?“. No puede quedar duda alguna, entonces de que esta revolución biológica hace indispensable la existencia~ de leyes o normas que regulen su empleo, pues ellas orientarán el actuar y el hacer del médico.

Dado que el médico en Colombia, por ausencia de normas nacionales, debe guiarse por las que apruebe la Asociación Médica Mundial, transcribo a continuación la propuesta dada a conocer en agosto de 1994 y que irá a ser presentada en la 46ª Asamblea General:

La fecundación in vitro y el trasplante de embriones constituyen una técnica médica que se utiliza en muchas partes del mundo para tratar la esterilidad. Puede beneficiar a los pacientes individuales y a la sociedad en general, no sólo porque trata la esterilidad, sino porque también ofrece la posibilidad de evitar los defectos genéticos y mejorar la investigación básica sobre la reproducción y la anticoncepción humanas.

La AMM insta a los médicos a actuar conforme a la ética y con el debido respeto por la salud de la futura madre y del embrión desde el comienzo de la vida. La AMM promulga esta declaración con el fin de ayudar a los médicos a reconocer y cumplir sus obligaciones éticas.

Desde un punto de vista ético y científico, la asistencia médica en la reproducción humana se justifica en todos los casos de esterilidad que no ofrecen probabilidades suficientes de éxito frente al tratamiento farmacológico o quirúrgico, especialmente en los casos de: a) incompatibilidad inmunológica, b) esterilidad por obstáculos irreversibles al contacto entre gametos masculinos y femeninos, c) esterilidad por alteraciones en los espermatozoides que modifican sus capacidades de fecundación, d) esterilidad por causas desconocidas.

En todos estos casos, el médico sólo puede actuar con el pleno consentimiento informado de los donantes y los receptores. El médico siempre debe actuar en el mejor interés de la criatura que va a nacer por este procedimiento.

El médico tiene la responsabilidad de suministrar a sus pacientes, de manera comprensible para ellos, suficiente información sobre el propósito, métodos, riesgos, inconvenientes y desilusiones inherentes al procedimiento, y debe obtener de ellos su consentimiento informado para dicho procedimiento. Tal como sucede en cualquier tipo de procedimiento electivo, el médico debe poseer la formación especializada adecuada antes de asumir la responsabilidad de aplicar el procedimiento. El médico siempre debe cumplir con las leyes y reglamentos en vigor, al igual que con las normas éticas y profesionales establecidas por la Asociación Médica Nacional y otras organizaciones médicas competentes de la comunidad. Los pacientes tienen derecho al mismo respeto del secreto profesional y de la vida privada que se requiere para cualquier otro tratamiento médico.

Cuando es probable que las técnicas Fiv produzcan un exceso de óvulos que no serán utilizados para el tratamiento inmediato de la esterilidad, su uso debe determinarse con anticipación y de acuerdo con los donantes. Los óvulos en exceso pueden ser: a)destruidos, b) crioconservados, c) fecundados y crioconservados.

El conocimiento científico de los procesos de maduración, fecundación, así como las primeras etapas del desarrollo pluricelular, está todavía en sus comienzos. Por ello, conviene continuar el estudio y la experimentación de los fenómenos físicos y químicos en este campo, respetando estrictamente los principios de la Declaración de Helsinki, y con el acuerdo escrito de los donantes.

Investigación

La técnica de la fecundación in vitro y el trasplante de embriones pueden también ser de utilidad en el campo de la investigación, cuyo fin es tener una mejor comprensión de cómo se originan y se transmiten los defectos genéticos y cómo se puede prevenir o tratar. Tanto para el médico como para el paciente pueden surgir profundas implicaciones morales y éticas. El médico no debe violar sus propios principios morales y debe ser sensible a los principios éticos y morales de sus pacientes y respetarlos. El médico tiene el gran deber de hablar con entera franqueza con los pacientes que van a participar en la investigación y el consentimiento informado de dichos pacientes no sólo debe ceñirse a lo que exige la ley, sino también debe estar a la altura del nivel especial de responsabilidad profesional establecido por las normas éticas. Los principios de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial se aplicarán a toda investigación clínica en materia de fecundación in vitro y de trasplante de embriones, así como también a todos los problemas que puedan surgir de dicha investigación clínica.

La Asociación Médica Mundial recomienda a los médicos abstenerse de intervenir en los procesos de reproducción que permitan elegir el sexo del feto, a menos que sea para evitar la transmisión de enfermedades graves relacionadas con el sexo.

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